Thai trong ổ bụng: Báo cáo loạt ca

Thai trong ổ bụng là một tình huống lâm sàng hiếm gặp, nằm trong nhóm thai ngoài tử cung, nhóm bệnh lý chiếm đa số trong 3 tháng đầu thai kỳ phải nhập cấp cứu. Chẩn đoán thai trong ổ bụng rất khó khăn, thường trong những tình trạng khẩn cấp, nguy hiểm đến cả sinh mạng của sản phụ và thai nhi. Trong một thống kê 9 trường hợp thai trong ổ bụng thì chỉ có 1 trường hợp là chẩn đoán được trước mổ. Bởi vì hiếm gặp và nguy cơ tử vong cho cả mẹ và bé nên việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là điều tối quan trọng.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 THAI TRONG Ổ BỤNG: BÁO CÁO LOẠT CA ĐINH THẾ HOÀNG* VƯƠNG ĐÌNH BẢO ANH** VÕ MINH TUẤN*** TĨM TẮT Thai ổ bụng tình lâm sàng gặp, nằm nhóm thai ngồi tử cung, nhóm bệnh lý chiếm đa số tháng đầu thai kỳ phải nhập cấp cứu Chẩn đoán thai ổ bụng khó khăn, thường tình trạng khẩn cấp, nguy hiểm đến sinh mạng sản phụ thai nhi Trong thống kê trường hợp thai ổ bụng có trường hợp chẩn đốn trước mổ Bởi gặp nguy tử vong cho mẹ bé nên việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời điều tối quan trọng Chúng xin báo cáo trường hợp thai ổ bụng chẩn đoán siêu âm vào tam cá nguyệt (TCN) thứ thai kỳ Bệnh nhân thứ 39 tuổi, PARA 2002, chẩn đoán thai lưu ổ bụng khoảng 17 tuần, điều trị khơng thích hợp với Misoprostol nong gắp thai sau phẫu thuật mở bụng Bệnh nhân thứ hai, 36 tuổi, PARA 1021, thai khoảng 20 tuần, HIV dương tính, nhập khoa cấp cứu tình trạng đau bụng cấp, chẩn đốn thích hợp điều trị phẫu thuật mở bụng kèm MTX đa liều sau Kết luận: Thai ổ bụng vơ khó khăn chẩn đốn đồng thời tình trạng đe dọa tính mạng, hội cứu sống bệnh nhân cao cảnh giác nghĩ đến chẩn đốn Nhanh chóng thực phẫu thuật, kỹ phẫu thuật viên (PTV) tốt, truyền máu bồi hoàn thể tích theo dõi chăm sóc hậu phẫu tích cực yếu tố sống điều trị Từ khóa: thai ổ bụng, thai ngồi tử cung, Methotrexate ABDOMINAL PREGNANCY: CASES SERIES ABSTRACT Introduction: Abdominal pregnancy (AP), a rare diagnosis, belongs to the ectopic pregnancy group, the leading cause of pregnancy related emergency situation The positive diagnosis is very difficult to establish most often in an acute setting, leading to a staggering percent of feto-maternal morbidity and mortality In one series only one in nine women who arrived alive in hospital had the correct preoperative diagnosis, because of the rarity and associated mortalityof abdominal pregnancies, earlydiagnosis and early recourse to intervention is paramount * BS Nội trú, Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM ** BS CKII, Khoa sản A, Bệnh viện Từ Dũ *** PGS TS., Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD Tp HCM DĐ: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn 34 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Case report: We present two cases of abdominal pregnancy The first case was a patient who was 39 years-old, PARA 2002, 17th week of gestation, stillbirth but inappropriate diagnosis This case was prescribed Misoprostol before Dilatation and curettage (D and C) then we performed laparotomy The second, 36 years-old, PARA 1021, 20th week of gestation, HIV positive, administrated to emergency department with acute abdominal pain, satisfied laparotomy and followed-up methotrexate (MTX) multi-doses Conclusion: Abdominal pregnancy can be regarded as a difficult to establish diagnosis, with a greater chance in case of increased awareness and this is a life threatening situation Quick intra-operative recognition, surgical skill, immediate availability of blood products, intensive post-operative care and monitoring are vital for saving such type of patients Key words: Abdominal pregnancy, ectopic pregnancy, methotrexate GIỚI THIỆU Thai ổ bụng hình thái thai nằm khoang ổ bụng ngồi tử cung tai vịi Thai ổ bụng chia thành nhóm: nguyên phát, tức phôi thai thụ tinh sau xâm lấn trực tiếp vào cấu trúc ổ bụng gan, lách, mạc nối lớn, ruột, bàng quang…; thứ phát q trình phơi thai thụ tinh hình thành thai tử cung hay vòi trứng bị sẩy qua loa vòi rơi vào ổ bụng gặp điều kiện thuận lợi sau tiếp tục phát triển hình thành thai ổ bụng Trong chế nêu trên, nhóm thứ phát chiếm đa số hình thái thai ổ bụng Tỷ lệ thai tử cung ổ bụng khoảng 10,9/10.000 trẻ sinh sống có xu hướng giảm dần nhờ vào cơng cụ chẩn đốn sớm Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong mẹ thai ổ bụng lại cao nhiều lần so với thai vòi trứng gấp 90 lần so với thai tử cung Mặc dù vậy, số trường hợp bệnh báo cáo cịn Hầu hết tài liệu tình trạng dựa báo cáo case đơn lẻ toàn giới Thai ổ bụng đưa đến tình trạng tiên lượng xấu cho mẹ bé, vậy, việc chẩn đốn sớm đưa phương án điều trị tối ưu vấn đề nhà lâm sàng học cần phải quan tâm BỆNH ÁN Trường hợp 1: Bệnh nhân 39 tuổi, PARA 2002 (2 lần sanh thường năm 1999, 2000) nhập viện chẩn đốn ngoại viện thai vơ ối Bệnh nhân vô kinh khoảng 4, tháng, không khám thai, thấy bụng to dần kèm cảm giác căng tức vùng ngực, nơn ói, mệt mỏi, đau trằn bụng siêu âm phòng khám tư phát thai sống khoảng 17 tuần, vô ối chuyển đến bệnh viện Tiền căn: Ung thư buồng trứng điều trị cách 13 năm, di phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng trái Hen điều trị cắt Ventolin, ổn Sau nhập viện, bệnh nhân khơng có triệu chứng đặc biệt, siêu âm nhiều lần với kết thai khoảng 17 tuần lưu, vô ối, tư vấn tiền sản bệnh nhân đồng ý chấm dứt thai kỳ đặt Misoprostol 200 mcg × 14 viên để chuẩn bị CTC cho nong gắp thai, sau nong gắp không phát 35 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 Khối thai nằm hồn tồn ổ bụng Bóc tách lấy khối thai khỏi ổ bụng 36 thấy thai đề nghị hội chẩn bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Chẩn đoán: Thai lưu 17 tuần ổ bụng/ VMC K buồng trứng Mổ mở thấy khối thai ổ bụng nằm hông trái, thai dây rốn bám vào phần phụ phải, tử cung kích thước bình thường phần phụ trái khơng quan sát thấy dính, tiến hành cắt phần phụ phải, lấy khối thai bé trai 300 gram, cầm máu kĩ, dẫn lưu ổ bụng, truyền đơn vị hồng cầu lắng 350 ml Hậu phẫu ngày bệnh nhân ổn xuất viện tái khám theo lịch hẹn không ghi nhận bất thường Bệnh án 2: Bệnh nhân 36 tuổi, PARA 1021 (1 lần sanh thường, lần thai ngồi tử cung, lần thai lưu) nhập viện đau bụng cấp, bệnh nhân vơ kinh tháng hồn tồn khơng khám thai bị HIV 10 năm khơng điều trị, nhập viện tình trạng sinh hiệu ổn, đau bụng mức độ nặng ngày, không huyết âm đạo, sờ thấy rõ khối thai thành bụng, ngồi khơng ghi nhận triệu chứng khác, siêu âm ghi nhận thai sống #20 tuần, không thấy lớp tử cung bao quanh khối thai, thấy chi đầu thai phía thành bụng, dịch ổ bụng Hội chẩn mổ cấp cứu với chẩn đoán: Vỡ tử cung/thai 20 tuần, chẩn đoán phân biệt thai ổ bụng Mổ mở đường dọc rốn thấy thai ổ bụng, nguyên bọc ối, thai bám vào mặt sau tử cung mặt trước đại tràng xuống trực tràng, đồ sau Chúng tiến hành lấy khối thai bé gái, 350 gram, APGAR 0/0 cắt lọc mô bám vào mặt sau tử cung, mặt trước đại trực tràng Tuy nhiên nguy chảy máu tổn thương đại trực tràng, định chừa phần mô dính chặt vào cấu trúc này, cầm máu, dẫn lưu ổ bụng tiêm MTX sau Bệnh nhân tiêm NGHIÊN CỨU KHOA HỌC BÀN LUẬN Khối thai sau bóc tách Cắt lọc mô cầm máu liều MTX, xuất viện ngày sau theo dõi β-hCG âm tính, tái khám theo lịch khơng ghi nhận bất thường Thai ổ bụng định nghĩa thai nằm khoang ổ bụng tử cung tai vòi [1-4] Trong y văn ngày nay, chia thai ổ bụng nhóm: nguyên phát thứ phát Nguyên phát tức phôi thai thụ tinh sau xâm lấn trực tiếp vào cấu trúc ổ bụng gan, lách, mạc nối lớn, ruột, bàng quang… Cá biệt có trường hợp thai tĩnh mạch chậu hay cạnh động mạch thận Thứ phát q trình phơi thai thụ tinh hình thành thai tử cung hay vòi trứng bị sẩy qua loa vòi rơi vào ổ bụng gặp điều kiện thuận lợi ổ bụng viêm dính nhiều, sau tiếp tục phát triển hình thành thai ổ bụng thứ phát Nhóm thứ phát chiếm đa số hình thái thai ổ bụng [1, 4, 5] Thai ổ bụng nguyên phát: Do nguyên bào nuôi bám ổ bụng từ đầu, trường hợp gặp thai ổ bụng Tiêu chuẩn chẩn đoán thai ổ bụng nguyên phát Studdiford đưa lần vào năm 1942 gồm: (1) Cả hai buồng trứng vịi trứng bình thường, khơng có chứng tổn thương gần trước đó; (2) Chẩn đốn cần xác định tình trạng vịi trứng buồng trứng bình thường, khơng có đường dị tử cung từ tử cung bị vỡ; (3) Vị trí bám túi thai bề mặt phúc mạc mà Thai ổ bụng nguyên phát thường sẩy sớm trước 12 tuần Thai ổ bụng thứ phát: Xảy túi thai bám vòi trứng, thai tử cung khỏi vị trí bám ban đầu dính vào nội tạng khác Bánh cịn sống phần máu ni cịn trì Tiến trình cho sẩy thai vòi trứng, với phát triển bánh 37 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 ngồi vịi trứng Thai ổ bụng thứ phát thường diễn tiến sau 12 tuần thai [1, 3, 6] Cả hai trường hợp báo cáo phân biệt sinh lý bệnh nguyên phát hay thứ phát bệnh nhân khơng khám thai đầy đủ, không đủ chứng để khẳng định, trường hợp thai bám vào mặt sau tử cung đại tràng hướng phía ngun phát cấu trúc tử cung vòi trứng nguyên vẹn, trường hợp lại dây rốn bám vào phần phụ phải hướng phía thứ phát thai ngồi vịi trứng vỡ dẫn đến thai rơi vào ổ bụng và dây rốn bám vào cấu trúc vòi trứng vỡ để tiếp tục phát triển Tỉ lệ tử vong mẹ thai ổ bụng 0,5-20%, cao gấp 7,7 lần so với thai vòi trứng gấp 90 lần so với thai tử cung Hoa Kỳ [3, 7, 8] Thai ổ bụng có 10-25% hội sống sót Tuy nhiên, 20-40% trẻ sinh sống bị dị dạng có 50% sống sót sau tuần Hơn nữa, dị dạng thai vẹo cổ, bất cân xứng khuôn mặt, biến dạng chi, đầu dẹt, dị dạng lồng ngực xảy trường hợp thiểu ối nặng môi trường tử cung [2, 3, 9] Ngoài ra, ngày người ta chọn điểm cắt 20 tuần tuổi thai để chia ra: thai ổ bụng sớm (Early abdominal pregnancy, EAP) thai bụng trễ (Advanced abdominal pregnancy, AAP) Với thai kỳ 20 tuần tiên lượng cho mẹ trầm trọng thai lớn, chiếm thể tích ổ bụng thai xâm lấn nhiều vào cấu trúc ổ bụng, đặc biệt quan quan trọng gan, lách hay mạch máu lớn, nguy chảy máu ạt, DIC hay tổn thương 38 quan dẫn đến tử vong đến 20% [1, 8, 10-13] Trong báo cáo có trường hợp, trường hợp EAP thai 17 tuần trường hợp AAP thai 20 tuần, việc điều trị bệnh nhân vô khó khăn, thách thức, địi hỏi ekip gồm nhiều nhân viên y tế có kinh nghiệm, PTV xuất sắc, đội ngũ hồi sức chăm sóc hậu phẫu tích cực May mắn thay, trường hợp diễn tiến tốt, không ghi nhận biến chứng điều trị Tỷ lệ thai tử cung ổ bụng khoảng 10,9/10.000 trẻ sinh sống [3, 7, 8], số lượng ngày giảm xu hướng thai tử cung ngày tăng dần, tiến y học, chẩn đoán điều trị trường hợp thai ngồi tử cung đoạn bóng vỡ kịp thời Mặt khác, khái niệm “ngưỡng phân định” β-hCG siêu âm ngã âm đạo hay ngã bụng chẩn đốn thai ngồi cho phép điều trị trường hợp thai tử cung sớm (bao gồm thai ổ bụng nguyên phát) MTX [3, 7] Chẩn đoán thai ổ bụng thách thức, thống kê 10 trường hợp thai ổ bụng có tới trường hợp chẩn đốn sau phẫu thuật mà trước khơng nghĩ tới [2, 4] Yếu tố nguy cơ: IVF, ứ dịch vòi trứng, endometriosis, lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu, dính ổ bụng [1-4, 8,13] Triệu chứng mơ hồ vô rầm rộ, nguy kịch Trong y văn, triệu chứng thường gặp đau bụng trằn đau xương vệ (100%), buồn nôn, nôn (70%), bất thường (70%), sờ thấy khối thai hay phần thai thành bụng, đau bụng nhiều sau cử động thai (40%) [1-3, 8, 10] Khơng có xét nghiệm đặc hiệu cho thai NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ổ bụng, thấy AFP có tăng, siêu âm công cụ giá trị chẩn đoán: buồng tử cung rỗng, thấy phần thai nằm sát thành bụng, khơng có tử cung nằm bàng quang thai, bất thường, vô ối, dịch ổ bụng, bất thường Doppler động mạch rốn MRI định siêu âm cho hình ảnh khơng rõ ràng, chẩn đoán xác định nội soi ổ bụng mở bụng chẩn đoán điều trị [1-3, 8] Trong trường hợp trên, không nghĩ đến thai ổ bụng đầu tiên, ca thứ thật khó khăn thai lưu ổ bụng, triệu chứng mơ hồ giống thai kỳ bình thường, hình ảnh siêu âm cho thấy thai tử cung khiến can thiệp thủ thuật nong gắp thai, sau diễn tiến lâm sàng dẫn đến chẩn đoán thai ổ bụng chẩn đốn xác lập thơng qua phẫu thuật Có lẽ tình trạng viêm dính vết mổ cũ thai lưu sớm ổ bụng gây khó khăn cho khảo sát hình ảnh học kèm lâm sàng mơ hồ, không rầm rộ khiến bác sĩ bỏ lỡ chẩn đoán Trường hợp thứ 2, lâm sàng đau bụng rầm rộ, nhập viện cấp cứu với hình ảnh siêu âm phần thai ổ bụng khiến chúng tơi nghĩ đến vỡ tử cung (1 tình thường gặp hơn) nhiên với số yếu tố gợi ý sinh hiệu ổn, không tiền vết mổ tử Hình ảnh siêu âm thai ổ bụng (Nguồn: Thefetus.net) cung, dịch ổ bụng lượng khiến bác sĩ chưa loại trừ trường hợp thai ổ bụng, chẩn đoán xác lập sau phẫu thuật Tóm lại, bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm, chẩn đốn thai ổ bụng vơ khó khăn nghĩ đến bệnh lý đưa chẩn đốn xác Có nhiều cách tiếp cận điều trị thai ổ bụng, phụ thuộc vào tuổi thai tình trạng lâm sàng mẹ Giống hình thái thai ngồi tử cung khác, điều trị nội khoa MTX toàn thân, chỗ kèm theo hủy thai KCL, Glucose ưu trương ưu tiên thai ổ bụng giai đoạn sớm hay thai bám vào quan gây chảy máu đe dọa tính mạng phẫu thuật gan, lách, mạch máu lớn… [1, 3, 4] Thật không may, thai giai đoạn trễ vai trị MTX khơng thật lớn lúc thai lớn, bánh hồn thiện tình trạng sinh hiệu người mẹ không ổn định Phẫu thuật lúc lựa chọn hàng đầu, vừa để chẩn đoán điều trị Thai < 24 tuần, điều trị phẫu thuật cần thiết Nếu tuổi thai > 24 tuần thai nhi cịn sống theo dõi thai kỳ đến 34 tuần bệnh nhân tha thiết mong Tuy nhiên, trường hợp thai phụ phải nhập viện, có ekip bác sĩ chăm sóc trước sinh, hồi sức ln sẵn sàng Nếu thai 24 tuần, chết cần trì hỗn phẫu thuật 3-4 tuần máu nuôi bánh suy giảm cần kiểm tra chức đông máu để loại trừ DIC [1, 6,8] Hiện tại, chưa có thống cách xử trí bánh mổ thai ổ bụng, “cân lợi ích nguy cơ” quan điểm nhắc đến Nếu chừa lại bánh giảm chảy máu, tổn thương quan nội tạng lại đối diện nguy tắc 39 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 ruột, nhiễm trùng, áp xe, viêm phúc mạc, chảy máu thứ phát, bệnh lý nguyên bào nuôi tồn [1, 2, 8] Nếu lấy hết bánh giảm nguy kể lại gây chảy máu ạt (đặc biệt bám vào gan, lách, mạch máu lớn tăng sinh mạch máu nhiều), tổn thương tạng ruột, bàng quang, niệu quản, dày, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Điều trị thai ổ bụng nghệ thuật, trường hợp chúng tôi, việc phẫu thuật đặt vơ hợp lý, vừa chẩn đốn đưa phương pháp điều trị phù hợp, an toàn mang lại tiên lượng tốt cho sản phụ Trong trường hợp 1, phẫu thuật triệt để, lấy tồn khối thai khối thai bám vào phần phụ phải, vị trí khơng có nguy gây tổn thương quan quan trọng ổ bụng Trường hợp 2, lấy triệt để tồn bánh bánh bám chặt vào trực tràng đồ sau, lấy triệt để nguy tổn thương đại trực tràng, chảy máu khó cầm chúng tơi tiến hành cắt lọc khối nhau, cầm máu sau thời gian hậu phẫu điều trị hỗ trợ MTX làm tiêu khối bám thành công KẾT LUẬN Thai ổ bụng tình trạng thai ngồi tử cung gặp gây nhiều khó khăn chẩn đoán, điều trị Điều tiên quản lý chẩn đốn sớm, xác đem lại tiên lượng tốt cho sản phụ thai nhi Nguy cho mẹ bé lớn cần đội ngũ nhân viên y tế xuất sắc chuyên môn, dày dạn kinh nghiệm để giải “bài tốn” hóc búa TÀI LIỆU THAM KHẢO Agarwal, Nilesh, Odejinmi, Funlayo,, Early Abdominal Ectopic Pregnancy: Challenges, Update and Review of Current Management The Obstetrician & Gynaecologist, 2014 16(3): p 193-198 Bohiltea R, Radoi V, Tufan C, Horhoianu IA, Bohiltea C,, Abdominal Pregnancy - Case Presentation Journal of Medicine and Life, December 17th, 2014 8(1): p 49-54 F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, Brian M Casey, Jeanne S Sheffield,, Ectopic Pregnancy, in Williams Obstetrics 24th 2014 p 377-395 Yildizhan, R., A Kolusari, F Adali, E Adali, M Kurdoglu, C Ozgokce, and N Cim, Primary Abdominal Ectopic Pregnancy: A Case Report Cases J, 2009 2: p 8485 Hsieh, C H., T Y Hsu and C C Changchien, Abdominal Pregnancy Report of Two Cases and Review of Literature Changgeng Yi Xue Za Zhi, 1994 17(3): p 268-75 Mengistu, Z., A Getachew and M Adefris, Term Abdominal Pregnancy: A Case Report J Med Case Rep, 2015 9: p 168 Bùi Chí Thương, Nguyễn Chí Quang, Âu Nhựt Ln,, Thai Ngồi Tử Cung, in Team Base Learning 2014: Bộ Môn Sản Đại Học Y Dược TP HCM Sharma, Reena, Amit Gupta, Neelam Mahajan, Anju Vij, Ankit Shukla and Versha Verma, Advanced Abdominal Ectopic Pregnancy with Alive Fetus: A Rare Case Report Vol SEAJCRR 2016 2016 2226-2231 40 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Matovelo, D and N Ng’walida, Hemoperitoneum in Advanced Abdominal Pregnancy with a Live Baby: A Case Report BMC Res Notes, 2014 7: p 106 10 Brewster, E M., Sr Braithwaite, E A., Brewster, E M., Jr.,, Advanced Abdominal Pregnancy: A Case Report of Good Maternal and Perinatal Outcome West Indian Med J, 2011 60(5): p 587-9 11 Gidiri, M F and M Kanyenze, Advanced Abdominal Ectopic Pregnancy: Lessons from Three Cases from Zimbabwe and a Literature Appraisal of Diagnostic and Management Challenges Womens Health (Lond), 2015 11(3): p 275-9 12 Huang, K., L Song, L Wang, Z Gao, Y Meng and Y Lu, Advanced Abdominal Pregnancy: An Increasingly Challenging Clinical Concern for Obstetricians Int J Clin Exp Pathol, 2014 7(9): p 5461-72 13 Nkusu Nunyalulendho D, Einterz EM, Advanced Abdominal Pregnancy: Case Report and Review of 163 Cases Reported since 1946 Rural Remote Health, 2008 8(4): p 1087 41 ... thai nằm hoàn toàn ổ bụng Bóc tách lấy khối thai khỏi ổ bụng 36 thấy thai đề nghị hội chẩn bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn: Thai lưu 17 tuần ổ bụng/ VMC K buồng trứng Mổ mở thấy khối thai ổ. .. với thai vòi trứng gấp 90 lần so với thai tử cung Mặc dù vậy, số trường hợp bệnh báo cáo cịn Hầu hết tài liệu tình trạng dựa báo cáo case đơn lẻ toàn giới Thai ổ bụng đưa đến tình trạng tiên lượng... ghi nhận bất thường Thai ổ bụng định nghĩa thai nằm khoang ổ bụng tử cung tai vòi [1-4] Trong y văn ngày nay, chia thai ổ bụng nhóm: nguyên phát thứ phát Nguyên phát tức phôi thai thụ tinh sau