Bướu sợi vỏ bào thuộc nhóm bướu mô đệm-dây giới bào của buồng trứng, một dạng bướu đặc nhưng lành tính. Bướu chiếm tỷ lệ thấp và trong thai kỳ chỉ có tỉ lệ dưới 5%. Cho tới nay, chưa có những phác đồ thống nhất trong chẩn đoán và xử trí bướu sợi vỏ bào trong thai kỳ. Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng và phương cách xử trí bướu sợi vỏ bào trong thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH HIẾM GẶP: BƯỚU SỢI VỎ BÀO BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KÌ Nguyễn Hồng Hoa1, Nguyễn Huỳnh Ngọc Tân1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bướu sợi vỏ bào thuộc nhóm bướu mơ đệm-dây giới bào buồng trứng, dạng bướu đặc lành tính Bướu chiếm tỷ lệ thấp thai kỳ có tỉ lệ 5% Cho tới nay, chưa có phác đồ thống chẩn đốn xử trí bướu sợi vỏ bào thai kỳ Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng phương cách xử trí bướu sợi vỏ bào thai kỳ bệnh viện Từ Dũ Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca hồi cứu trường hợp mổ u buồng trứng thai kỳ có kết giải phẫu bệnh lý bướu sợi vỏ bào khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019 Kết quả: Có trường hợp phát u sợi vỏ bào thai kỳ Hai trường hợp phát tình cờ lúc mổ lấy thai, khơng chẩn đốn trước thai kỳ Một trường hợp khối u chẩn đoán u xơ tử cung mổ lấy thai khối u tiền đạo Và chất có trường hợp phát u lúc thai 20 tuần có định mổ nghi khối u ác tính Cả trường hợp khơng có triệu chứng năng, có trường hợp chẩn đốn thai kỳ với u xơ tử cung u ác tính Khảo sát khối bướu lúc mổ lấy thai ghi nhận kích thước bướu từ đên 18 cm, 50% dính vào tạng xung quanh 50% có tăng sinh mạch máu Xử trí khối bướu bóc khối bướu (3/4 trường hợp) có trường hợp nghi ác tính tiến hành cắt phần phụ Khối bướu chẩn đoán u xơ tử cung tiến hành bóc khó khăn dính chảy máu nhiều với máu 5000 mL Kết luận: Bướu sợi vỏ bào thai kì khó có chẩn đốn xác trước mổ Hình ảnh đại thể bướu điểm quan trọng để dự đoán độ lành ác cách phẫu thuật Cách xử trí ban đầu thường chọn lựa bóc bướu cắt phần phụ sau khơng điều trị tiếp tục với kết bướu cỏ sợi bào lành tính Siêu âm thai kỳ bỏ sót khối bướu chẩn đốn khơng xác chất bướu Từ khóa: bướu vỏ sợi bào ABSTRACT A RARE PRESENTATION OF OVARIAN FIBRO THECOMA IN PREGNANCY: CASE SERIES Nguyen Hong Hoa, Nguyen Huynh Ngoc Tan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 27 - 32 Background: Ovarian fibro thecomas, classified as sex cord-stromal tumors, are solid tumors of the ovary but benign Ovarian fibrothecomas in pregnancies are very rare, accounting for less than 5% There has not been a consensus in its diagnosis and management Objectives: to describe the clinical characteristics of women were diagnosed ovarian fibro thecomas after removing ovarian tumor during pregnancy to more understanding symptoms and management Methods: A retrospective review of the medical records of four patients with a diagnosis of ovarian fibro thecomas in pregnancy Diagnosed were based on the pathology of ovary tumor after laparotomy removing ovarian tumor in pregnancy or during cesarean section time from January 2015 to June 2019 at Tu Du Hospital Clinical symptoms, sonographic characteristics and surgical method were collected and analyzed Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hồng Hoa ĐT: 0908285186 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Email: drhonghoa@ump.edu.vn 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Results: A total cases of fibro thecomas in pregnancy with no symptoms at all Among them, cases were incidentally diagnosed during cesarean delivery, other cases were diagnosed because of supposing previa myoma in prenatal examination and malignant ovarian tumor at 20 weeks gestational age The case supposed malignant ovarian tumor underwent unilateral salpingo-oophorectomy and remaining cases were carried out ovarian cystecomy during cesarean section The size of tumor ranged from to 18 cm, adhension with adjacent organs and increased blood flow were present in 50% of cases The case supposed myoma, which got stuck inside the surrounding structures, had 5000 mL blood losing during operation Conclusion: Fibro thecomas in pregnancy could be found at the time of cesarean section and gross characteristics evaluated to decide the most appropriate treatment option however ovarian cystectomy was first choice Ultrasound is not available for finding and identifying fibro thecomas in pregnancy Keywords: fibro thecoma ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu sợi vỏ bào (BSVB) buồng trứng thuộc nhóm bướu dây sinh dục buồng trứng (BT), hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1-4,7%(1,2,3,4) bướu tân sinh buồng trứng Là bướu lành tính lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ khó phân định với bướu ác tính buồng trứng Trên lâm sàng BSVB buồng trứng kèm với tình trạng báng bụng, tràn dịch màng phổi hội chứng Meig Bướu buồng trứng phát thai kì với tỷ lệ từ 1-4%(3,4) Như vậy, tỷ lệ BSVB thai kì vơ Tuy nhiên, BSVB lại khó phân định với ung thư buồng trứng Hơn nữa, hướng dẫn lâm sàng dựa chứng cách xử trí ung thư buồng trứng tốt phụ nữ mang thai chưa thống thiếu thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu đồn hệ Vì vậy, khó để định điều trị cho bệnh nhân ung thư buồng trứng mang thai Ngoài ra, BSVB thường khơng có triệu chứng chí siêu âm khơng phát dẫn tới bướu phát tình cờ vào thời điểm mổ lấy thai can thiệp điều trị bướu buồng trứng tối ưu Như vậy, BSVB thai kỳ bệnh chúng tơi báo cáo loạt trường hợp BSVB đến khám điều trị bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019 để có thêm liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn xử trí nhóm bệnh Mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học 28 qua siêu âm, hình ảnh đại thể lúc phẫu thuật phương pháp phẫu thuật BSVB thai kỳ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện, phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh BSVB BT bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2020 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh bệnh viện Từ Dũ cho lần mổ lấy khối bướu BSVB BT Tiêu chí loại trừ Mắc bướu BT khác kèm theo, lạc nội mạc tử cung Mổ lần bệnh viện khác Hồ sơ không đầy đủ thiếu thông tin Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca hồi cứu Cách tiến hành nghiên cứu Bước Lấy danh sách toàn bệnh nhân mổ với chẩn đoán GPB BSVB có thai khoảng thời gian từ 1/2015 đến 6/2019 từ phần mềm quản lý bệnh viện Từ Dũ, dựa vào mã ICD BSVB D27.212 Sau có số nhập viện bệnh nhân, thu thập hồ sơ để thu thập số liệu theo bảng kiểm Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Bước Thu thập số liệu với bảng thu thập số liệu gồm thông tin sau: đặc điểm dịch tễ, triệu chứng thực thể, hình ảnh học khối u trước phẫu thuật, đặc điểm đại thể khối u lúc phẫu thuật phương phách phẫu thuật điều trị Bước Nhập số liệu phân tích số liệu Bước Viết báo cáo Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 524/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 17/10/2019 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, thu thập ca BSVB thai kỳ sau: Ca thứ MSNV: 037559, nhập viện 13.5.2015, Bệnh nhân 33 tuổi, Para 0020 với lần sảy thai, Bệnh nhân không khám thai đầy đủ không phát có khối u buồng trứng Nhập viện với chẩn đốn thai 39 tuần Nonstrestest khơng đáp ứng Siêu âm thời điểm nhập viện ghi nhận tình trạng thai, ối nên không phát khối u buồng trứng Bệnh nhân mổ lấy thai với chẩn đốn trước mổ nonstrestest khơng đáp ứng Mổ lấy thai bé trai, Apgar 7.8, cân nặng 2900 Trong lúc mổ lấy thai phát khối u buồng trứng (T) kích thước cm đường kính, vỏ dày bề mặt trơn láng, dạng đặc di đông, không dịch ổ bụng, buồng trứng (P) quan khác ổ bụng không ghi nhận bất thường Xử trí điều trị bóc gửi GPB có kết BSVB, máu mổ 200 mL Hậu phẫu bệnh nhân ổn Ca thứ MSNV 1669, nhập viện 6.3.2015 Bệnh nhân 25 tuổi, Para 0000.Bệnh nhân nhập viện lúc 20 tuần với chẩn đoán ban đầu u buồng trứng trái Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 to thai 20 tuần Khảo sát hình ảnh chụp MRI trước phẫu thuật có: buồng trứng phải bình thường kích thước 22x17 mm, vùng hơng trái có khối bất thường 74x88x50 mm (trước sau x cao x ngang), u dạng đặc đơn thùy, có vỏ bao rõ, tín hiệu trung gian t2w thấp t1w, có hình mạch máu bên Chu cung trống Khơng có hạch phì đại Cùng đồ có dịch Khảo sát tầng bụng với chuỗi xung Coronal, axial T2W haste: Gan, mật, tụy, lách, thận (T) hai tuyến thượng thận không thấy tổn thương khư trú Thận (P) ứ nước độ II dãn niệu quản d# 8mm Một thai tử cung Kết luận: U dạng mơ đặc vùng hơng (T) có gợi ý k buồng trứng (Dysgerminoma?) - Thai tử cung - Thận (P) ứ nước độ II dãn niệu quản + CA 125: 20,32 U/ml, HE4: 45,33 pmol/L AFP: 6,1ng/ml + Can thiệp phẫu thuật vào lúc thai 20 tuần: mổ thám sát đường dọc rốn, quan sát có khối u buồng trứng kích thước 10 cm đường kính, dạng đặc, có dính vào quan lân cận có mạch máu tăng sinh, tiến hành cắt phần phụ bên có u gửi sinh thiết lạnh Khi kết sinh thiết lạnh có kết “BSVB lành tính” tiến hành đóng bụng dưỡng thai tiếp tục Kết cục hậu phẫu bệnh nhân ổn sinh ngã âm đạo lúc thai 38 tuần Ca thứ Bệnh nhân 38 tuổi, nhập viện 10/11/2016, MSNV: 093890, Para 0000, Không phát khối u trình khám thai Nhập viện thai 39 tuân, ối vỡ non Bệnh nhân mổ lấy thai bóc u phát khối u buồng trứng (T) kích thước 5x4x3 cm, vỏ dày, bề mặt trơn láng, dạng đặc di đông, không dịch ổ bụng, buồng trứng (P) quan khác ổ bụng không ghi nhận bất thường Hậu phẫu bệnh nhân ổn Ca thứ Bệnh nhân 24 tuổi, nhận viện 6/10/2016 MSNV: 082497 Para 0010 với lần thai lưu Khám thai ghi nhận khối u xơ tử cung lớn 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 dần theo thời gian từ tuần 13 thai kỳ Vào thời điểm nhập viện siêu âm ghi nhận: thai 39 tuần với đồ sau lệch T dính vào thành tử cung khối echo dạng đặc, bờ đều, giới hạn tương đối rõ, kích thước 190x91x85 mm, buồng trứng không quan sát Lúc này, kết luận siêu âm không nghĩ nhiều khối u xơ tử cung rõ chất khối u Mổ lấy thai tiến hành với chẩn đoán U xơ tử cung gây u tiền đạo Quan sát lúc phẫu thuật có BT (P) bình thường, BT (T) có khối u 100x80 x180 mm dạng đặc, dính vào hốc chậu đồ sau- mặt trước trực tràng, Tiến hành gỡ dính, cắt u có tình trạng chảy máu nhiều từ mạc treo sigma, trực tràng trên, phúc mạc thành bụng chậu nhánh mạch máu ni u phải thắt động mạch hạ vị, máu tổng cộng 5000 ml Kết giải phẫu bệnh u sợi vỏ bào lành xuất huyết Nghiên cứu Y học mổ chương trình thực cắt phần phụ gửi sinh thiết lạnh ghi ngờ ác tính BÀN LUẬN Chỉ có trường hợp có khảo sát đầy đủ hình ảnh học dựa MRI dấu sinh học khối u lúc thai 20 tuần Hình ảnh MRI thiên khả ác tính nhiều chất dấu sinh học (CA125, AFP hCG) thấp Tuổi bệnh nhân có BSVB thai kì trẻ so với BSVB nói chung, tuổi trung vị ca nghiên cứu 29 so với 42,2 ± 15,7, mức tuổi thường có BSVB(5,6) Đặc biệt, ca ghi nhận bướu buồng trứng lớn dần thai kì Như có mối liên quan BSVB buồng trứng với nội tiết sinh dục hay không? Về mô học, BSVB bao gồm ngun bào sợi hình thoi có tế bào chất phong phú sản xuất collagen để xác định khác biệt BSVB lành tính Sarcoma tế bào sợi dựa tiêu chí Prat J(7) Đối với bướu sợi BT, có tăng sinh nguyên bào sợi với khơng điển hình hạt nhân từ nhẹ đến trung bình, số lượng phân bào ≤3 quang trường 10 ác tính thấp Ngược lại, tiêu chí Sarcom tế bào sợi nhân khơng điển hình từ trung bình đến nặng, số lượng phân bào ≥4 quang trường 10 Tuy nhiên, theo Irving cộng số lượng phân bào ≥4 quang trường 10 với độ mơ học thấp gặp bướu sợi BT họ cho bướu bướu sợi gia tăng phân bào(3,8) Bướu tế bào sợi nhuộm lan tỏa với vimentin cho thấy dương tính với kháng nguyên WT-1, CD56, SMA, desmin, CD34 Ngoài ra, chúng nhuộm phần yếu với inhibin calretinin, âm tính với CD10, CD 99 Bướu tế bào sợi liên quan đến đột biến gen 9q22.3 (gen PTCH), 19p13.3 (gen STK11) Đột biến gen PTCH liên quan đến hội chứng Gorlin có số ca bướu sợi buồng trứng (BT) kèm hội chứng Gorlin, hai đường bệnh sinh(4,9) Tóm lại, chưa có chứng cho thấy có mối liên quan nội tiết BSVB Ba trường hợp chưa có chẩn đốn trước mổ u buồng trứng xử trí bóc u dựa hình ảnh đại thể khối u đặc, vỏ dày trơn láng Riêng có khối bướu sợi bào lớn kèm theo chảy máu từ mạch máu nuôi u diện bám dính vào quan lân cận mổ máu nhiều Một trường hợp lại Với việc sử dụng ngày nhiều siêu âm tam cá nguyệt đầu tiên, nhiều khối u phần phụ tình cờ phát Theo Goh W, cho thấy 1% thai kì chẩn đốn có khối u phần phụ(7,10) tỉ lệ tăng 5% theo nghiên cứu gần(11,12) Các khối u dạng nang đơn giản chức phổ biến chúng thường tự hết sau Nhận xét Tuổi ca nghiên cứu 40 tuổi lần đầu sinh thai đủ trưởng thành, hai trường hợp có thai lần đầu trường hợp có thai bị sảy thai Trong thai kỳ, bệnh nân khơng có triệu chứng thực thể hay chức đặc biệt Hình ảnh chẩn đốn thai kỳ khơng phát khối u dù vào thời điểm mổ lấy thai khối u có chất u đặc có kích thước 3-5 cm Một ca có chẩn đốn hình ảnh học thai kỳ u xơ tử cung vào thời điểm trước mổ ghi nhận khối u đặc không rõ chất 30 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học tháng đầu thai kỳ(8,13) Bướu quái trưởng thành loại u tồn tại, phổ biến loại khối u phần phụ tìm thấy thai kỳ(14,15) Tuy nhiên, có đến 5% khối u buồng trứng thai kỳ ác tính(16,17) Dù suốt thai kỳ có nhiều lần siêu âm lặp lại nhiều lần, phần lớn khối u phần phụ không ghi nhận mổ lấy thai có biến chứng xoắn hay vỡ khối u Trong nghiên cứu chúng tơi, BSVB khơng có triệu chứng với chất mô đặc phát qua lần siêu âm suốt thai kỳ chí siêu âm chưa đánh giá xác chất khối u Để giải thích cho điều này, có lẽ u nhỏ, bác sĩ siêu âm ý đến thai mà không khảo sát hết hai phần phụ, sau thai to khó khảo sát phần phụ hai bên Riêng việc xác định sai chất khối u 2/4 ca nghiên cứu, có lẽ hình ảnh siêu âm BSVB có nhiều điểm gợi ý ác tính bướu đặc, dịch ổ bụng, hồn tồn lành tính hình ảnh giống u xơ tử cung với cấu trúc dạng mô sợi chiếm ưu bướu Theo nghiên cứu (NC) Paladini D(4), hình ảnh siêu âm BSVB buồng trứng 74% bướu đặc, 19% đa thùy, kích thước phần rắn lớn trung bình 70 mm, 90% khơng có chồi nhú, 32% có bóng lưng, 51% dịch túi cùng, 19% dịch màng bụng Trên siêu âm màu Doppler tác giả ghi nhận 79% sang thương có phân bố mạch máu trung bình (điểm số màu 3) Như vậy, dựa vào siêu âm, 60% trường hợp chẩn đoán trước mổ tiên đốn khả lành tính và, 47% chẩn đốn BSVB Từ đó, nhà khảo sát siêu âm hay nhà lâm sàng phải địi hỏi khảo sát hình ảnh phần phụ bên, đặc biệt buồng trứng tháng đầu thai kỳ Trong ca nghiên cứu, có ca thứ có xét nghiệm chất đánh dấu bướu kết mức thấp dù chẩn đoán nghĩ tới khả ác tính qua hình ảnh MRI Trị số chất khó khó để giải thích thai kỳ Như CA125: CA125 tăng tam cá nguyệt Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thứ nhất, bình thường tam cá nguyệt thứ hai thứ ba, tăng thời điểm sanh 48 sau đó(1,8) Ngồi ra, BSVB có gia tăng CA125 có kèm theo dấu hiệu báng bụng hay kích thước bướu 10 cm(11,15) Chúng ta dự đốn bướu có khả lành tính có vài đặc điểm ác tính theo tiêu chuẩn siêu âm hay MRI chất đánh dấu bướu thấp Phẫu thuật lựa chọn điều trị cho u đặc buồng trứng Các phương pháp khác tùy theo kích thước tính chất khối u, tuổi bệnh nhân chẩn đoán trước phẫu thuật Nếu chẩn đoán trước phẫu thuật xác lập, bác sĩ phẫu thuật nên nỗ lực để bảo tồn khả sinh sản cách sử dụng phẫu thuật xâm lấn Cắt phần phụ xem xét cho phụ nữ quanh mãn kinh sau mãn kinh, phẫu thuật cắt bỏ khối u (bóc u) thực phụ nữ trẻ Ngồi ra, phẫu thuật nội soi mổ hở Theo NC Cho YS, 48 số 97 bệnh nhân (49,5%)