Bài viết Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang xuất hiện đồng thời: Báo cáo ca bệnh hiếm gặp và hồi cứu y văn báo cáo một trường hợp vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang xuất hiện đồng thời trên cùng một thùy ở bệnh nhân nữ giới, 39 tuổi.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ VÀ THỂ NANG XUẤT HIỆN ĐỒNG THỜI: BÁO CÁO CA BỆNH HIẾM GẶP VÀ HỒI CỨU Y VĂN Đỗ Thị Yến1, Đào Thị Luận2,3, Nguyễn Văn Hưng4, Nguyễn Thị Quỳnh2, La Thị Loan1, Trần Thị Hoa2 TÓM TẮT 54 Các u xuất đồng thời (Collision tumors) chiếm khoảng 1% tổng số khối u tuyến giáp ác tính, đa phần ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú xuất đồng thời với ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy Các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thể nang xuất đồng thời gặp Chúng báo cáo trường hợp vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang xuất đồng thời thùy bệnh nhân nữ giới, 39 tuổi Nghiên cứu sinh bệnh học u xuất đồng thời tuyến giáp hạn chế tính chất gặp Tiên lượng điều trị theo trường hợp, thường dựa theo loại mô học tiến triển Từ khóa: u xuất đồng thời, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Khoa Huyết học Chẩn đoán tế bào - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội Khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trường Đại học Phenikaa Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Yến Email: doyen.gpb@gmail.com Ngày nhận bài: 29.09.2022 Ngày phản biện: 10.11.2022 Ngày duyệt bài: 11.12.2022 SUMMARY SIMULTANEOUS PAPILLARY THYROID CARCINOMA AND FOLLICULAR THYROID CARCINOMA: A RARE CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Collision tumors account for only about 1% of all thyroid malignancies and most of which are papillary thyroid carcinomas co-occurring with medullary thyroid carcinomas Cases of cooccurrence of papillary and follicular thyroid carcinomas are very rare We report a case of the simultaneous occurrence of follicular thyroid carcinoma and papillary thyroid carcinoma occurring in a 39-year-old female Pathophysiological studies of thyroid collision tumors are restrictive due to their rarity Prognosis and treatment are case-by-case, often based on the more aggressive histological type Keywords: Collision tumors, follicular thyroid carcinoma, papillary thyroid carcinoma I ĐẶT VẤN ĐỀ Các u xuất đồng thời (Collision tumors) thuật ngữ khối u khác biệt mặt mô học xảy vị trí giải phẫu Ở tuyến giáp, u xuất đồng thời hiếm, chiếm khoảng 1% tổng số khối u tuyến giáp ác tính, đa phần trường hợp báo cáo ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) kết hợp đồng thời với ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy (MTC).1 Các trường hợp PTC FTC 379 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 xuất đồng thời thùy tuyến giáp (simultaneous) hai thùy khác (synchronous) báo cáo đơn lẻ theo chùm ca bệnh.1-5 Chẩn đoán u xuất đồng thời dựa chứng mô bệnh học Đối với loại ung thư tuyến giáp, số gen liên quan đến sinh bệnh học xác định, nhiên chưa có đột biến gen xác định cho u xuất đồng thời Điều trị u xuất đồng thời thường phức tạp chưa có hướng dẫn chuẩn hóa Trong báo này, chúng tơi báo cáo trường hợp phát đồng thời PTC FTC nhằm mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh học khối u hồi cứu y văn II BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân nữ 39 tuổi, phát nhân tuyến giáp năm, vào viện nuốt vướng Khám lâm sàng thấy thùy phải có khối chắc, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt Kết siêu âm: thùy phải có nhân hỗn hợp âm giới hạn rõ, kích thước lớn 17mm Thùy trái có nhân giảm âm, bờ khơng đều, kích thước ~3x4mm 4x5mm Xét nghiệm sinh hóa (trong giới hạn bình thường): T3 1,75 (1,3-3,1) nmol/L, FT4 12,28 (12-22) pmol/L, TSH 0,48 (0,27-4,2) µIU/mL, Thyroglobulin 72,200 (1,4-78) ng/mL Bệnh nhân chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm thùy trái tuyến giáp thấy tế bào biểu mơ tuyến giáp nhân lớn, 380 số có khía giả thể vùi, xếp thành đám nhỏ Kết luận chẩn đốn hình ảnh nghi ngờ ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú (nhóm V theo Bethesda) Bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp vét hạch cổ khoang trung tâm Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: - Thùy phải có nhân đường kính 1,5cm, xám hồng, đặc, vi thể thấy tế bào u hình khối vng, nhân trịn, chất nhiễm sắc mịn, mô u xâm nhập mạch máu (>4 mạch) Và nhân kích thước 0,1cm, trắng chắc, tế bào u có nhân lớn, có khía, kính mờ, xếp tạo cấu trúc vi nang nhú - Thùy trái có nhân đường kính 0,3 0,5cm, trắng, chắc, vi thể thấy tế bào u nhân lớn, chất nhiễm sắc sáng, có khía giả thể vùi, xếp tạo cấu trúc nhú nang Phần mô tuyến giáp không u hai thùy cho thấy ngấm viêm mạn tính Hạch cổ trung tâm viêm mạn tính Kết luận chẩn đốn: - Thùy phải: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nang típ xâm nhập mạch (>4 mạch)/ Viêm tuyến giáp mạn tính - Thùy trái: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (02 ổ)/ Viêm tuyến giáp mạn tính Bệnh nhân chưa làm xét nghiệm BRAF V600E hóa mơ miễn dịch sinh học phân tử Hiện chưa phát di hạch di xa bệnh nhân Khi vết mổ ổn định bệnh nhân điều trị iod phóng xạ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 B A Hình 2.1 PTC thùy trái (mã số giải phẫu bệnh 1337-22) A Ổ nhỏ PTC thùy trái với cấu trúc nhú vi nang (HE, x40); B Tế bào u nhân lớn, chất nhiễm sắc nhạt màu, có khía giả thể vùi (mũi tên) (HE, x400) A B C D Hình 2.2 Thùy phải (trường hợp số 3, mã số giải phẫu bệnh 1338-22) A-B Ổ nhỏ PTC thùy phải với cấu trúc viêm mạn tính (C; HE, x40), tế bào u có vi nang số cấu trúc nhú (A; HE, x40), nhân trịn, chất nhiễm sắc mịn (khơng có đặc tế bào u nhân lớn, màng nhân không điểm nhân PTC), xếp tạo cấu trúc vi có khía, số có dạng kính mờ (B; HE, nang Ổ mô u xâm nhập mạch vỏ u x400) C-D Tế bào u xâm nhập mạch máu (dính với thành mạch máu có tế bào nội (mũi tên xanh), mô tuyến giáp lành ngấm mô bao phủ) (D; HE, x400) 381 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 III BÀN LUẬN Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) khối u phổ biến tuyến giáp, chiếm khoảng 70-90% trường hợp ung thư tuyến giáp, chẩn đoán dựa đặc điểm nhân FTC loại ung thư phổ biến thứ hai tuyến giáp, chiếm 5%, có xu hướng di theo đường máu, khác với PTC thường theo đường bạch huyết Sự diện đồng thời hai khối u tuyến giáp, chiếm khoảng 1% tổng số khối u tuyến giáp ác tính, đa phần trường hợp báo cáo PTC kết hợp MTC.1 Hiện trường hợp PTC FTC xuất đồng thời báo cáo ca bệnh đơn lẻ chùm ca bệnh cho thấy đặc điểm lâm sàng tương đồng với PTC FTC đơn thuần, với độ tuổi phổ biến từ 40 ưu giới nữ.1-5 Trường hợp trẻ trẻ gái 12 tuổi Joke Van Vlaenderen (2020) báo cáo Như biết, FTC chẩn đốn dựa kết mơ bệnh học, mà khơng thể phân biệt với u tuyến thể nang tế bào học Trường hợp báo cáo siêu âm đánh giá nhân thùy phải hỗn hợp âm, ranh giới rõ (Tirads3) không chọc tế bào kiểm tra nhân Giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy ổ xâm nhập mạch máu vỏ u, đặc điểm nhận thấy siêu âm tế bào học Các ổ PTC kích thước nhỏ thường khó xác định siêu âm đánh giá tế bào học Trường hợp báo cáo bệnh nhân nữ 39 tuổi, siêu âm cho thấy thùy trái có nhân 0,4 0,5 (Tirad 5), thùy phải có nhân kích thước lớn 17mm (Tirad 3) Kết chọc hút kim nhỏ tế bào thùy trái tuyến giáp thấy có tế bào có đặc điểm nhân ung thư thể nhú xếp thành đám nhỏ,khơng loại trừ u nang khơng xâm lấn có đặc điểm nhân thể nhú nên chẩn đốn nhóm V Trong ca mổ, phẫu thuật viên đánh giá đại thể nhân thùy trái cho thấy nhân trắng định mổ cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch khoang trung tâm Bệnh nhân khẳng định chẩn đốn mơ bệnh học bệnh phẩm sau phẫu thuật Nhân ung thư biểu mô thể nhú thùy phải có kích thước nhỏ (0,1cm) khơng đánh giá siêu âm Do mơ bệnh học quan trọng chẩn đoán xác định trường hợp Bảng Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân xuất đồng thời PTC FTC số nghiên cứu1-5 Tác giả Năm Giới Tuổi Tác giả Năm Giới Tuổi Chúng 2022 Nữ 39 Virginia Plauche 2013 Nữ 62 Reza Pishdad 2020 Nam 79 Nữ 31 Joke Van 2020 Nữ 12 Nam 61 Vlaenderen Jia-Wei Feng 2020 Nữ 40 Nam 59 Abdelrahman 2020 Vijy Paul 2018 Nam 33 Nữ 56 Thomas Nữ 35 Vincent 2017 Nữ 63 Cracolici Nữ 52 Một số giả thuyết đưa để giải u khác tuyến giáp, bao gồm: lý thuyết thích cho xuất đồng thời khối tế bào gốc chung, tế bào tiền thân đơn lẻ, 382 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 đồng thời ngẫu nhiên.1 Đa phần nhà bệnh học ủng hộ giả thuyết trình sinh ung thư trải qua nhiều bước thơng qua tích luỹ tổn thương, tế bào ung thư có nguồn gốc từ tế bào tuyến giáp Các đột biến thường gặp PTC bao gồm đột biến gen BRAF gặp 30-90%, xếp lại RET/PTC, đột biến gen RAS gặp 035% hầu hết PTC biến thể nang FTC có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể cao PTC đột biến phổ biến FTC đột biến gen RAS hợp gen PPARG Chế độ ăn không đủ i-ốt coi yếu tố nguy quan trọng FTC Do đó, số tác giả cho xuất đồng thời ung thư khác tuyến giáp nên cho ngẫu nhiên Một giả thuyết khác Takeno đề xuất mơ hình “tế bào bào thai sinh ung thư”, cho tế bào khối u tuyến giáp có nguồn gốc từ loại tế bào bào thai: tế bào gốc tuyến giáp, nguyên bào tuyến giáp tiền tế bào tuyến giáp (prothyrocyte) Sự thay đổi gen ví dụ đột biến gen BRAF đóng vai trị ngăn chặn tế bào bào thai tuyến giáp biệt hóa Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa bắt nguồn từ tế bào gốc tuyến giáp, PTC bắt nguồn từ nguyên bào tuyến giáp, FTC từ nguyên bào tuyến giáp tiền tế bào tuyến giáp, FTC cho biến thể biệt hóa PTC.6 Một tượng gặp xảy đột biến đồng thời gen khác sinh đồng thời khối u tuyến giáp khác Vincent Cracolici (2017) báo cáo ca bệnh xuất đồng thời PTC FTC Trong PTC chứa đột biến BRAF V600E FTC (cả nguyên phát di căn) chứa đột biến NRAS Q61R Các biến thể có ý nghĩa khơng chắn thấy tổn thương bao gồm MSH2 R382H WRN K1087E, cho thấy tổn thương đại diện cho biến thể dòng mầm.5 Reza Pishdad (2020) báo cáo trường hợp PTC FTC đồng thời, hai khơng có đột biến gen RAS.3 Joke Van Vlaenderen (2020) báo cáo trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi xét nghiệm đột biến gen BRAF, NRAS xếp lại RET/PTC âm tính, phân tích gen TSHR, GNAS PTEN bình thường.2 Trong trường hợp chúng tơi, bệnh nhân có nhiều ổ PTC với kích thước nhỏ (từ 0,10,5cm), ổ PTC FTC phân tách mơ tuyến giáp bình thường, ủng hộ giả thuyết xuất đồng thời ngẫu nhiên Tuy nhiên, không đủ liệu chứng, chưa có giả thuyết giải thích chế bệnh sinh tất u xuất đồng thời, kết hợp giả thuyết chấp nhận PTC FTC ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, thường có tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong tương đương so sánh độ tuổi giai đoạn bệnh Về nguy tái phát, FTC với xâm nhập >4 mạch yếu tố nguy cao PTC thuộc típ mơ học tiến triển (tế bào cao, thể đảo, tế bào trụ, tế bào đinh mũ), có xâm nhập mạch, PTC nhỏ (≤1cm) đa ổ với xâm lấn tuyến giáp, đột biến BRAF V600E (nếu có) yếu tố nguy trung bình Tuy nhiên người ta cho diện loại ung thư nguyên phát, thuộc loại khác nhau, dấu hiệu hành vi ác tính tăng nguy tái phát Trường hợp chúng tơi báo cáo có nhiều ổ PTC nhỏ khơng xâm lấn ngồi tuyến giáp, nhiên FTC xâm nhập >4 mạch máu lại yếu tố nguy cao Lựa chọn phương pháp điều trị khối u khác đồng thời tuyến giáp thường khó khăn diện bệnh lý kép 383 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 khối u thiếu tài liệu hướng dẫn cụ thể Ryan cộng đề xuất việc điều trị phụ thuộc vào thành phần khối u tiến triển hơn, Sekar khuyến cáo thành phần kết hợp nên điều trị bệnh ác tính nguyên phát độc lập.7,8 Hiện nay, lựa chọn điều trị cá thể hóa, tổng hợp yếu tố bệnh nhân cụ thể Đối với trường hợp báo cáo bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp lấy hạch cổ khoang trung tâm Hiện bệnh nhân giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật, sau 6-12 tuần bệnh nhân đánh giá lại điều trị iod phóng xạ Khi kiến thức khối u gặp tăng lên với việc báo cáo theo dõi nhiều hơn, đặc biệt sinh bệnh học điều trị, hy vọng quy trình chẩn đốn điều trị chuẩn hóa phát triển IV KẾT LUẬN Chúng tơi báo cáo trường hợp phát đồng thời PTC FTC Một thùy xuất đồng thời ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang ổ nhỏ ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú, thùy cịn lại có hai ổ nhỏ ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú Khối u PTC xuất đồng thời FTC gặp cần chẩn đoán xác định mô bệnh học Điều trị tiên lượng trường hợp khối u xuất đồng thời tuyến giáp dựa theo trường hợp cụ thể V LỜI CẢM ƠN Tác giả Nguyễn Thị Quỳnh tài trợ Tập đồn Vingroup – Cơng ty CP hỗ trợ chương trình học bổng đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ nước Quỹ Đổi sáng tạo Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ 384 liệu lớn (VinBigdata), VINIF.2021.ThS.09 mã số TÀI LIỆU THAM KHẢO Feng JW, Ye J, Hu J, Liu SY, Jiang Y, Hong LZ Synchronous papillary thyroid carcinoma and follicular thyroid carcinoma: case report and review of literature Int J Clin Exp Pathol 2020;13(11):2767-2771 Van Vlaenderen J, Logghe K, Schiettecatte E, et al A synchronous papillary and follicular thyroid carcinoma presenting as a large toxic nodule in a female adolescent Int J Pediatr Endocrinol 2020;2020:14 Pishdad R, Cespedes L, Boutin R, Jaloudi M, Raghuwanshi M Coexistence of Two Different Thyroid Malignancies: A Collision Phenomenon Cureus 2020;12(4): e7539 Abdelaal A, El Ansari W, Abusabeib A, Farghaly H, Tabeb AAM Simultaneous occurrence of follicular and papillary thyroid carcinomas in same thyroid lobe: A case series of six patients from Qatar Int J Surg Case Rep 2020;73:65-70 Cracolici V, Mujacic I, Kadri S, et al Synchronous and Metastatic Papillary and Follicular Thyroid Carcinomas with Unique Molecular Signatures Endocr Pathol 2018;29(1):9-14 Takano T Fetal cell carcinogenesis of the thyroid: A modified theory based on recent evidence Endocrin Journal 2014;61(4):311-320 Ryan N, Walkden G, Lazic D, Tierney P Collision tumors of the thyroid: A case report and review of the literature Head Neck 2015;37(10):E125-E129 Sekar GP, Easwaran B, Senthilkumaran K, Subha TV, Raja IN Collision tumour of thyroid gland comprising of papillary carcinoma and medullary carcinoma – a rare presentation International Journal of Recent Trends in Science and Technology November 2014;13(1);163-165 ... - Th? ?y phải: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang típ xâm nhập mạch (>4 mạch)/ Viêm tuyến giáp mạn tính - Th? ?y trái: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. .. tuyến giáp thể nang ổ nhỏ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, th? ?y cịn lại có hai ổ nhỏ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Khối u PTC xuất đồng thời FTC gặp cần chẩn đốn xác định mơ bệnh học Điều... Trong báo n? ?y, báo cáo trường hợp phát đồng thời PTC FTC nhằm mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh học khối u hồi cứu y văn II BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân nữ 39 tuổi, phát nhân tuyến giáp năm, vào viện