BÁO CÁO CA BỆNH, LOẠT CA BỆNH VÀ NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

BÁO CÁO CA BỆNH, LOẠT CA BỆNH VÀ NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP Báo cáo ca bệnh case report hoặc hàng loạt ca case series report nhằm thông tin các ca bệnh hiếm, các ca bệnh có các biểu hiện, diễ

BÁO CÁO CA BỆNH, LOẠT CA BỆNH VÀ

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

Báo cáo ca bệnh (case report) hoặc hàng loạt ca (case series report) nhằm thông tin các ca bệnh hiếm, các ca bệnh có các biểu hiện, diễn tiến hoặc biến chứng khác thường hoặc tường trình các tai biến bất thường do thuốc gây ra cho người bệnh Báo cáo ca bệnh ít có giá trị về y học chứng cớ, tuy nhiên trong lịch sử y học đôi khi nhờ các báo cáo này giúp cho nhà khoa học phát hiện một loại bệnh mới hoặc các biến chứng gây ra do thuốc mà các hãng bào chế không lường trước được

Ví dụ điển hình, vào những năm đầu thập niên 60, hàng ngàn phụ nữ Châu Âu sinh ra quái thai,

dị tật cụt chi giống như hải cẩu, do uống thuốc an thần Thalidomide trong 3 tháng đầu thai kỳ Bác sĩ McBride ở Úc là người đầu tiên đã phát hiện ca dị tật cụt chi ở một bệnh viện phụ sản tại Sydney và đã

báo cáo trên báo The Lancet vào năm 1961

Đến năm 1962 hàng loạt các ca tương tự đã được phát hiện tại Anh và công bố trên báo British

Medical Journal [1] Một phụ nữ 35 tuổi, có thai lần đầu tiên sau 12 tháng kết hôn, uống thuốc an thần

Thalidomide 2 tháng trước khi có thai và tiếp tục 3 tuần đầu sau khi có thai Trẻ sinh ra đủ tháng và chết

24 giờ sau sinh, kết quả giải phẩu tử thi:Trẻ gái cân nặng 3,4 kg vòng đầu 35 cm, vòng ngực 37,5 cm, 2 mắt có tật: thiếu mống mắt bên mắt phải và đục thủy tinh thể mắt trái, hoàn toàn cụt 2 tay, 2 chi dưới kém phát triển nhưng có 4 ngón chân bên phải và 6 ngón chân bên trái…

Nhờ những phát hiện đầu tiên này và thông báo trên báo đã gây sự chú ý trong giới y học và đã xác định Thalidomide là thủ phạm gây ra dị tật cho hàng nghìn trẻ sơ sinh vào những thập niên 60-70 Báo cáo ca bệnh do ít có bằng chứng khoa học nên khó được chấp nhận đăng trên các báo nổi tiếng của

y học Trong những năm gần đây đã có nhiều tờ báo y học chuyên đăng báo cáo ca bệnh, điển hình là báo Journal Medical Case Reports phát hành lần đầu vào tháng 2 năm 2007 và đã xuất bản đều đặn

hàng tháng [2]

1 Cách trình bày bài báo cáo ca bệnh

Tùy theo báo y học, cách trình bày bài viết báo cáo ca bệnh phải theo hướng dẫn về nội dung, hình thức và các tiêu chí do tờ báo qui định Nói chung, báo cáo ca bệnh thường được trình bày như sau

[3] [4] Hình thức của bài viết báo cáo ca bệnh gồm các phần: Tóm tắt, mở đầu, báo cáo ca bệnh và bàn luận Báo cáo ca bệnh có thể mô tả một ca hoặc hàng loạt ca bệnh (case serie report) Tổng độ dài bài viết dài khoảng 1500 - 2500 từ Tựa bài báo phải ngắn gọn, đầy đủ và xúc tích

1.1 Phần tóm tắt

Có khoảng 100-250 từ, phải tóm tắt đủ cả 4 phần chính: mở đầu và mục đích, báo cáo ca bệnh, bàn luận và kết luận Tuy nhiên hình thức có thể thay đổi tùy theo từng tờ báo y học đòi hỏi

1.2 Phần mở đầu.

Nêu vấn đề một cách xúc tích và ngắn gọn trong vài câu về tình trạng hiếm và lạ của ca bệnh này để gây ngay sự chú ý cho người đọc Tham khảo trong y văn và internet (Medline, Embase, Ovid, thư viện Cochrane…), hoặc ngay cả ở bộ máy tìm kiếm Google, các trường hợp tương tự đã được báo cáo trước đây Nếu ca bệnh mô tả tai biến do dùng thuốc phải dò tìm các dữ liệu về tác dụng phụ của thuốc ở Clin-Alert hoặc các thông tin về thuốc của đại học Iowa (Iowa Drug Information Services) Phần

mở đầu thường chỉ cần ba đoạn văn là đủ và thường không cần ghi tựa (ví dụ: đặt vấn đề hoặc mở đầu)

1.3 Phần báo cáo ca bệnh

Phần chính của bài báo, được trình bày theo trình tự thời gian và liên hệ nhân-quả của ca bệnh, tránh lập lại và viết các chi tiết không cần thiết Trình bày các thông tin liên quan đến ca bệnh bao gồm tiền sử bệnh, chẩn đoán ban đầu, diễn tiến của bệnh: dấu hiệu sinh tồn, các kết quả xét nghiệm, các kết quả hội chẩn, nên tránh các chi tiết không liên quan đến ca bệnh Ghi nhận hiệu quả của việc điều trị, các diễn tiến ngoài dự đoán, kết cục (outcome) của người bệnh, các đề nghị về hướng xử trí tiếp theo và tình trạng người bệnh vào thời điểm viết báo cáo Phần tiền sử và đặc điểm cá nhân bao gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chủng tộc, nghề nghiệp, tiền sử gia đình…Tuy nhiên không ghi chi tiết cụ thể như ghi rõ tên, ngày tháng năm sinh, ngày giờ nhập viện, xuất viện của người bệnh để tránh người khác nhận dạng được Mô tả rõ các thăm khám thực thể và các dấu hiệu bất thường Các xét nghiệm và dữ liệu chẩn đoán ca bệnh và các chẩn đoán loại trừ phải được ghi ra, các giới hạn bình thường của các xét nghiệm ít phổ biến nên ghi trong ngoặc đơn Chỉ cần ghi ý chính các kết quả cận lâm sàng (chẩn đóan hình ảnh, giải phẫu bệnh…) mà không cần ghi lại nguyên văn theo phiếu ghi kết quả Các hình ảnh minh họa về người bệnh phải tránh nhận dạng được và có sự đồng ý của người bệnh

Tiền sử về sử dụng thuốc phải được ghi nhận, đặc biệt báo cáo các ca bệnh có liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gồm liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc Tên thuốc đôi khi phải ghi

cả tên thương mại vì tính sinh khả dụng và các phụ phẩm của thuốc tên thương mại thường khác thuốc tên gốc Cũng cần ghi nhận tiền sử uống các loại thuốc khác như thuốc nam, thuốc đông y, chủng ngừa

và các thuốc không cần kê đơn Chế độ ăn của người bệnh cũng cần ghi nhận vì có sự tương tác giữa thức ăn với các thuốc người bệnh sử dụng, hơn nữa nhiều loại thức ăn cũng gây dị ứng như thuốc

1.4 Phần bàn luận

là phần quan trọng nhất của báo cáo ca bệnh, đoạn văn đầu tiên thường nêu lên mục đích của báo cáo ca bệnh này, đoạn kế tiếp liên hệ đến các báo cáo trước đây về các trường hợp tương tự đã nêu trong y văn, cần phân tích sự giống nhau hoặc sự khác biệt với các trường hợp ghi nhận trước đây, lưu ý các bài báo tham khảo phải là bài báo gốc không được trích dẫn thông qua bài báo của tác giả

khác Đoạn văn cuối cùng, phần quan trọng nhất của phần bàn luận, là nêu được các chứng cớ khoa học

để thuyết phục người đọc là ca bệnh mô tả được chẩn đoán là đáng tin cậy, các diễn tiến của ca bệnh

này là logic và có những đặc điểm khác với các ca bệnh kinh điển thường được mô tả trước đây Kết thúc phần bàn luận nên lên bài học kinh nghiệm được rút ra từ ca bệnh này

1.5 Phần kết luận.

Đôi khi không cần thiết hoặc chỉ tóm tóm tắt trong một câu văn về thông điệp chính hoặc bài học kinh nghiệm mà tác giả muốn chuyển tải đến người đọc, đồng thời gợi ý các ý tưởng mới cho các nghiên cứu trong tương lai

2 Các bài báo mẫu về báo cáo ca bệnh

2.1 Báo cáo nhân một trường hợp

Sau đây là một bài báo mẫu về báo cáo ca bệnh được đăng trên tạp chí World Journal of Gastroenterology

[5] Tựa: Nhân một trường hợp viêm ruột thừa do vòng tránh thai Tóm tắt Lủng tử cung là một biến chứng

trầm trọng khi đặt vòng tránh thai Lủng tử cung do vòng tránh thai có thể gây tổn thương các cơ quan kề cận Một trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp do đặt vòng tránh thai multiload Cu 315 Đây là một biến chứng hiếm gặp và đã có 14 trường hợp trước đây được ghi nhận trong y văn

Mở đầu Vòng tránh thai (VTT) được dùng phổ biến từ năm 1965 Lủng tử cung do VTT là biến chứng

trầm trọng và hiếm gặp với tần suất từ 1/350 đến 1/2500 lần đặt Lủng tử cung có thể gây ra tổn thương các cơ quan kế cận như bọng đái và đặc biệt tổn thương ruột đưa đến nhiếu biến chứng trầm trọng cần phải điều trị tích cực (phẫu thuật) Lủng tử cung có thể gặp ngay lúc đặt hoặc nhiều năm sau Lủng tử cung lúc đặt liên hệ đến kỹ năng của người đặt Lủng trễ về sau thường do phản ứng viêm mãn tính với

chất đồng củaVTT Chúng tôi báo cáo một ca VRT cấp ở một phụ nữ 50 tuổi đã đặt vòng tránh thai 18 năm về trước

Báo cáo ca bệnh Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, nhập viện vì đau nhiều vùng bụng dưới kèm theo

sốt và nôn ói đặt vòng đã 18 năm nhưng không được theo dõi đều đặn Khám lâm sàng: Tiếng ruột giảm,

có phản ứng đau dội khắp vùng hố chậu phải Xét nghiệm có bạch cầu tăng, chụp X quang thấy VTT ở mào hông phải ( hình minh họa) Mở bụng vùng McBurney nhìn thấy VTT trong xoang bụng đằng sau chổ nối van hồi manh tràng và đầu VTT đâm vào đầu ruột thừa, toàn vùng bị phù nề và che phủ bởi mạc nối Không thấy sỏi phân trong ruột thừa Lấy VTT và cắt ruột thừa Bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật

Bàn luận Nói chung VTT là phương tiện an tòan để giúp ngừa thai lâu dài Các biến chứng liên quan

VTT gồm chảy máu, nhiễm trùng, thai ngòai tử cung và lủng tử cung Lủng tử cung thường hiếm gặp Lủng tử cung có lẽ do kỹ thuật lúc đặt hoặc do phản ứng viêm lâu ngày làm xoi mòn dần thành tử cung Tần suất lủng tùy thuộc nhiều yếu tố như thời điểm đặt, số con, tiền sự phá thai, loại VTT, kinh nghiệm của người đặt và vị trí đặt trong tử cung Phần lớn tai biến lủng tử cung xảy ra ngay lúc đặt vòng Nếu xảy ra trễ nghĩ nhiều đến nguyên nhân do di chuyển thứ phát Thời điểm đặt VTT rất linh động, nhiều nghiên cứu trước đây thấy rằng đặt VTT 0-3 tháng sau sinh có nguy cơ lủng tử cung cao hơn vào thời điểm 3-6 tháng sau sinh Trong ca này, cơ chế gây lủng là do sự xoi mòn dần dần của thành TC vì đã đặt

18 năm trước Không thấy sỏi phân trong ruột thừa như vậy có thể VRT do phản ứng viêm mãn tính với chất đồng của VTT Các phụ nữ đặt VTT phải được cảnh báo VTT có thể di chuyển Thường xuyên khám

âm đạo xem sợi chỉ của VTT có còn không để phát hiện sớm sự di chuyển Chụp phim X quang và siêu

âm để xác định vị trí của VTT so với tử cung Điều trị VTT di chuyển vào xoang bụng bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở Nên lấy VTT ra mặc dù chưa gây triệu chứng để tránh các biến chứng lủng ruột, lủng bọng đái hoặc tạo dò Theo chúng tôi biết, đây là ca thứ 15 gây VRT cấp do VTT

2.2 Báo cáo hàng loạt ca bệnh

Một ví dụ về báo cáo hàng loạt ca bệnh của Karanikolas và cộng sự đăng trên tạp chí Journal of Medical Case Reports [6] Tựa: Điều trị uốn ván nặng với magnesium tĩnh mạch liều cao, kéo dài tại khoa

Hồi Sức Tích Cực: báo cáo hàng loạt ca bệnh

Mở đầu:

Uốn ván (UV) là bệnh hiếm gặp dễ gây chết người do ngọai độc tố của Clostridium tetani Bệnh nhân (BN) mắc UV có triệu chứng co cứng cơ và suy hô hấp, vì vậy cần nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) và thở máy Các báo cáo ca bệnh không đối chứng và các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên (RCT) mới đây ở Việt Nam gợi ý rằng Magnesium (Mg) là một lọai thuốc chọn lựa trong điều trị UV nhưng e ngại vì độc tính của thuốc Chúng tôi trình bày 3 trường hợp UV nhập viện tại bệnh viện đại học Patras

vì suy hô hấp Cả 3 trường hợp đều được điều trị bằng Mg tĩnh mạch liều cao và kéo dài với kết cục tốt

Báo cáo ca bệnh:

Cả 3 BN trong loạt ca bệnh này đều nhập viện tại ICU vì co cứng cơ toàn thân được đặt nội khí quản và thở máy với đường truyền tĩnh mạch trung tâm Cả 3 đều được cho an thần bằng propofol kết

hợp với clonidine Theo phác đồ của đơn vị, hạ huyết áp được định nghĩa khi HA trung bình < 50mmHg

và được truyền TM liên tục bằng norepinephrine Nhịp tim chậm được định nghĩa khi nhịp tim < 45 nhịp/phút và được điều trị bằng atropine và/hoặc truyền TM isoproterenol Nhịp tim nhanh khi lớn hơn

100 nhịp/phút và được điều trị với esmolol truyền TM Các BN đều được cho heparin trọng lượng phân

tử thấp để phòng ngừa thuyên tắc mạch và nuôi dưỡng bằng ống xông miệng-dạ dày, Lượng nước tiểu được giữ trên 0,5 ml/kg/giờ bằng dịch truyền thích hợp Hiệu quả của Mg điều trị được đánh giá hàng ngày bằng test “đánh thức” : xem mức độ co cứng cơ và thở tự phát với hỗ trợ áp suất Nếu kiểm tra nhận thấy mức độ co cứng cơ chưa đủ sẽ tăng liều magnê từ 10-15%, và khi co cứng cơ giảm sẽ giảm liều từ 10-25% Thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu

Báo cáo ca bệnh 1

BN nam 50 tuổi người Hy lạp gốc Caucase, tiền sử nghiện rượu, chích xì-ke và viêm gan virut

C, nhập viện ICU vì co cứng và suy hô hấp nặng Có chích ngừa UV từ nhỏ và lập lại 1 lần lúc 20 tuổi, khi nhập ngũ vào quân đội Lúc mới vào ICU, BN được đặt nội khí quản và thở máy áp lực dương Kháng sinh ban đầu gồm Meropenem, Vancomycin và Metronidazole Colistin và gentamicin cho thêm sau 7 ngày vì BN bị viêm phổi do Enterobacter cloacae

BN được truyền norepinephrine liên tục trong 5 ngày vì hạ huyết áp Vì tình trạng bệnh nặng, chúng tôi dự đoán không thể ngưng thở máy sớm nên đã mở khí quản vào ngày 3 sau khi nhập ICU Co cứng cơ của BN cải thiện sau khi cho Mg truyền TM Tuy nhiên sự co cứng cơ kéo dài nên Mg truyền

TM được duy trì trong 26 ngày với tổng liều là 337g Đo nồng độ Mg trong huyết thanh mỗi ngày, dao động ở mức từ 3-4 mmol/L BN dần dần được cải thiện, cho ngưng thở máy và xuất viện sau 30 ngày điều trị trong tình trạng ổn định

Báo cáo ca bệnh 2

BN nam 77 tuổi người Hy lạp gốc Caucase, không tiền sử bệnh, vào ICU vì suy hô hấp và co cứng toàn thân Một tuần trước bị một vết thương nhỏ, sưng, đỏ, và đau ở chân phải BN không có sổ tiêm chủng và cho rằng không chủng ngừa UV hơn 20 năm nay Ngay khi vào ICU, BN được cho thuốc

an thần, đặt nội khí quản và thở máy áp lực dương BN được cho thuốc chống đau, an thần và cisatracurium để trị co cứng cơ

Cho kháng sinh ceftriaxone và metronidazole Chúng tôi mở khí quản vào ngày 7 sau nhập ICU

Vì co cứng cơ liên tục, chúng tôi cho Mg vào ngày 8 của bệnh với mục đích giảm bớt các thuốc giãn cơ không khử cực Triệu chứng co cứng cơ giảm nhiều sau khi cho Mg truyền TM và BN không cần dùng thuốc giãn cơ nữa Nồng độ Mg máu được đo mỗi ngày Độ co cứng cơ được kiểm sóat tốt và nồng độ

Mg máu duy trì trong khoảng 4 – 4,5 mmol/L Ngưng thở máy cho BN vào ngày 14 và ngưng truyền Mg vào ngày 16 BN xuất viện trong tình trạng ổn định vào ngày 22 của bệnh

Báo cáo ca bệnh 3

BN 30 tuổi, người Hy lạp gốc Caucase nhập ICU với chẩn đoán UV với triệu chứng co cứng toàn thân, cứng hàm và khó nuốt BN tự chích thuốc phiện với kim bẩn 3 ngày trước khi bệnh khởi phát Có chích ngừa UV từ lúc nhỏ nhưng không chích lập lại ít nhất đã hơn 10 năm BN nhập ICU trong tình trạng huyết động ổn định và được cho Mg tiêm mạch ngay Cơn co cứng giảm sau 3-4 giờ tiêm Tuy nhiên cơn

co cứng vẫn còn kéo dài khi đánh giá bằng test đánh thức hàng ngày, BN được cho Mg tiếp tục trong 26 ngày Cho kháng sinh gồm: meropenem, vancomycin và metronidazole BN được mở khí quản vào ngày

5 Sau thời gian dài nằm ICU với không có biến chứng trầm trọng nào, BN được cai thở máy vào ngày

28 và xuất viện vào ngày 30 trong tình trạng ổn định Đặc điểm nhân khẩu học, điều trị và kết cục được trình bày trong bảng 1 Bất ổn hệ thống thần kinh tự động không là vấn đề, chỉ một BN có bị một đợt nhiễm khuyết máu 5 ngày

Bảng 1 Dữ liệu đặc điểm nhân khẩu, điều trị và kết cục

BN Tuổi/

giới Tiều sử Huyết động

Thuốc vận mạch

T liều

Mg (g)

TG SD Mg

An thần/

giãn cơ

TG thở máy (ng)

TG Nằm ICU (ng) Kết cục

1 50/N

Rượu, xì

ke, thuốc lá, VGC

NT

>110/ph, MAP < 5

NE x 5 ngày 337 26 ClonidinePropofol/ 22 30 Tốt

2 77/N thuốc lá THA, Ổn Không 277 7

Propofol /

3 30/N thuốc lá, Xì ke,

Propofol/

Clonidine 28 32 Tốt

Báo cáo ca bệnh và báo cáo loạt ca bệnh Báo cáo ca bệnh: là 1 loại nghiên cứu dùng để mô tả các đặc tính của 1 bệnh, diễn tiến của bệnh do trị

liệu hay hiệu quả trị liệu trong các trường hợp đặc biệt Báo cáo ca bệnh thường gặp trong y văn hay tạp chí Nó cung cấp thông tin về các thể lâm sàng hiếm, bệnh mới, hiệu quả của phương pháp trị liệu mới.Tuy nhiên báo cáo ca bệnh có thể là đầu mối cho việc nhận diện ra bệnh mới hay tác dụng phụ của thuốc trị liệu Từ kết quả này có thể gợi ý để hình thành giả thuyết về bệnh

Nhược điểm của báo cáo ca bệnh là chỉ dựa vào thông tin của 1 ca bệnh duy nhất nên nếu có

sự hiện diện của bất kỳ 1 yếu tố nghi ngờ nào đó thì có thể suy diễn ra mối tương quan 1 cách rất chủ quan Sự hiện diện đó có thể là sự trùng hợp ngẫu nhiên không hề có dính dáng đến sự phân bố bệnh tật

Báo cáo loạt ca bệnh: là sự tổng hợp các thông tin từ các ca bệnh trong 1 khoảng thời gian ngắn.Việc

phát hiện ra có sự gia tăng bất thường của 1 loạt ca bệnh có thể gợi ý cho sự xuất hiện của 1 dịch bệnh

vì vậy mà báo cáo loạt ca bệnh rất hữu ích và được sử dụng rộng rãi trong ngành dịch tể học nhằm giám sát dịch bệnh Báo cáo loạt ca có thể giúp nhận ra bệnh mới Kết luận về 1 đặc tính nào đó của bệnh tật hay mối liên hệ giữa bệnh và các yếu tố quan tâm được rút ra từ báo cáo loạt ca có sức thuyết phục hơn báo cáo ca Điều này được chứng minh qua việc phát hiện ra HIV/AIDS

Ví dụ: tháng 5 năm 1981 người ta thấy 5 ca bệnh viêm phổi do tác nhân gây bệnh viêm phổi Pneumocystis carinii ở nhóm nam thanh niên đồng tính luyến ái ở thành phố Los Angeles

Đây là 1 hiện tượng lạ vì bệnh này thường xảy ra ở người già, những người bị bệnh ung thư, hay những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Sau đó 1 tháng, thì có xuất hiện 4 trường hợp Sarcoma Kaposi ở nam đồng tính luyến ái tương tự như viêm phổi do Pneumocystis carnii, bệnh này cũng thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch.Việc phát hiện này đã gợi ý có thể có 1 dịch bệnh mới xuất hiện hay có sự cố đặc biệt nào đó làm cho khả năng miễn dịch của những người nam có quan

hệ tình dục đồng giới bị suy giảm Hiện tượng này cần phải được giáp sát và nghiên cứu kỹ lưỡng Nhờ

đó mà về sau người ta chứng minh được căn bệnh nhiễm HIV/AIDS

Ưu điểm và nhược điểm của báo cáo ca bệnh và báo cáo loạt ca bệnh:

Ưu điểm:

Báo cáo ca bệnh và báo cáo loạt ca bệnh giúp mô tả được mức độ phổ biến của vấn đề sức khoẻ

Thông tin do báo cáo loạt ca bệnh có giá trị hơn thông tin do báo cáo ca bệnh

Giúp hình thành giả thuyết

Nhược điểm:

Không giúp kiểm định giả thuyết vì không có nhóm so sánh