Siêu âm chẩn đoán vỡ tử cung tự phát trên sẹo mổ thai đoạn kẽ - Báo cáo một trường hợp

Vỡ tử cung là một cấp cứu sản khoa. Vỡ tử cung thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ. Tuy nhiên, vỡ tử cung tự phát trên vết mổ thai đoạn kẽ được chẩn đoán sớm bằng siêu âm thường hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp vỡ tử cung lúc 33 tuần. Bệnh nhân có tiền sử mổ thai đoạn kẽ cách nay khoảng 13 tháng. Siêu âm cấp cứu được thực hiện sau khi khám lâm sàng chẩn đoán nứt hoặc vỡ tử cung.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Siêu âm chẩn đoán vỡ tử cung tự phát sẹo mổ thai đoạn kẽ - Báo cáo trường hợp Nguyễn Đình Vũ, Giang Hồi Vân Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Hùng Vương doi:10.46755/vjog.2020.2.1088 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Đình Vũ, email: rockievn@gmail.com Nhận (received): 24/07/2020 - Chấp nhận đăng (accepted): 28/09/2020 Tóm tắt Vỡ tử cung cấp cứu sản khoa Vỡ tử cung thường xảy tử cung có sẹo mổ cũ Tuy nhiên, vỡ tử cung tự phát vết mổ thai đoạn kẽ chẩn đoán sớm siêu âm thường gặp Chúng báo cáo trường hợp vỡ tử cung lúc 33 tuần Bệnh nhân có tiền sử mổ thai đoạn kẽ cách khoảng 13 tháng Siêu âm cấp cứu thực sau khám lâm sàng chẩn đoán nứt vỡ tử cung Bệnh nhân mổ cấp cứu chẩn đoán xác định vỡ tử cung kèm với xuất huyết nội phẫu thuật bảo tồn tử cung Trường hợp cho thấy giá trị siêu âm để đánh giá bệnh nhân có nguy vỡ tử cung xuất dấu hiệu lâm sàng nhẹ Từ khóa: phẫu thuật xén góc tử cung, sẹo mổ tử cung, vỡ tử cung, siêu âm Ultrasound diagnosis of spontaneous uterine rupture at the cornual resection scar - A case report Nguyen Dinh Vu, Giang Hoai Van Department of Diagnostic Imaging, Hung Vuong Hospital Abstract Uterine rupture is an obstetric emergency Rupture of the uterus often occurs on scarred uterus However, spontaneous uterine rupture of the cornual resection scar early diagnosed by ultrasound is rare We report a case of uterine rupture at 33 weeks The patient had a history of cornual resection surgery in about 13 months ago An emergency ultrasound is performed after a physical examination diagnosed of uterine dehisence or uterine rupture At emergency surgery full thickness uterine wall rupture and hemoperitoneum were found This case shows the benefit of ultrasound to assess patients at risk of uterine rupture with subtle clinical symptoms Key words: cornual resection surgery, scarred uterus, ultrasound GIỚI THIỆU Vỡ tử cung tự nhiên trước sanh biến chứng sản khoa [1] Vỡ tự cung gọi tự nhiên vỡ xảy khơng có gị tử cung Mặc dù xảy tử cung bình thường khơng có sẹo mổ cũ, phụ nữ mang thai lần đầu thường phẫu thuật, can thiệp nội soi, sử dụng oxytocin, bám bất thường bất thường bẩm sinh tử cung nguyên nhân gây nên [2] Loại phẫu thuật thường xuyên nhắc tới liên quan đến vỡ tử cung mổ sinh Tuy nhiên theo số báo cáo vỡ tử cung xảy sau phẫu thuật cắt tai vòi [3] phẫu thuật thai đoạn kẽ [4] Trong này, báo cáo trường hợp vỡ tử cung tự phát tuổi thai 33 tuần vị trí sẹo mổ thai sừng 80 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Một bệnh nhân nữ 30 tuổi, lần với tiền sử sau: - Hai lần sinh thường lần gần cách năm, thai lớn cân nặng 3100 gr khơng có biến chứng ghi nhận - Một lần mổ nội soi thai đoạn kẽ tuần bên trái bệnh viện tuyến cuối cách 13 tháng Thai kì lần có tuổi định từ lúc thai tuần khám thai định kì bệnh viện huyện gần nhà khơng ghi nhận đặc biệt Trước nhập viện tuần bệnh nhân có đau bụng nhẹ vùng bụng không kèm huyết âm đạo, khám nhập viện bệnh viện tỉnh với chẩn đoán dọa sinh non điều trị ngày Cách nhập viện bệnh nhân đau nhiều vùng bụng đau liên tục, lại khó khăn Bệnh nhân Nguyễn Đình Vũ cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 không nước huyết âm đạo, khơng gị tử cung Dấu hiệu sinh tồn ổn định (mạch 110 lần/phút, huyết áp: 110/60 mmHg), bụng mềm bề cao tử cung khoảng 28 cm, không điểm đau khu trú, khơng có phản ứng thành bụng Khám âm đạo cho thấy cổ tử cung đóng, biểu đồ tim thai nhóm với khoảng gị/10 phút với cường độ khoảng 60kPA Siêu âm thực sau khám lâm sàng cho thấy thai sống đầu, bám mặt trước, lượng nước ối bình thường, cổ tử cung dài khơng tạo phễu Tại góc trái tử cung đoạn có dấu hiệu liên tục khối phản âm trống thoát vị , 47x59x49 mm, trồi khỏi tử tử cung (Hình 1), khối khơng có mạch máu ni bên (Hình 2) Dịch ổ bụng lượng nhiều khoang gan thận lách thận rãnh đại tràng bên (Hình 3) Chẩn đốn nứt tử cung đưa thông báo với bác sĩ lâm sàng Bệnh nhân định mổ khẩn ca mổ thực sau 20 phút Lúc mổ ghi nhận có máu đỏ, máu cục ổ bụng khoảng 400mL góc trái tử cung vết mổ thai sừng có vết rách thơng với lịng tử cung (Hình 4), màng ối cịn ngun vẹn Một bé trai cân 2210 gram bắt qua vết mổ đoạn tử cung có Apgar 5, sau phút phút, đặt nội khí quản chuyển hồi sức nhi sơ sinh Cơ tử cung may phục hồi lớp Vycril 1.0 Hình Hình ảnh siêu âm túi ối vị khỏi chỗ vỡ Hình Khối vị góc trái tử cung khơng có mạch máu Nguyễn Đình Vũ cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 81 Hình Dịch ổ bụng lượng nhiều khoang gan-thận Hình Hình ảnh lúc phẫu thuật cho thấy vỡ tử cung hoàn toàn BÀN LUẬN Vỡ tử cung nứt tử cung thai kì biết biến chứng tử cung có sẹo mổ cũ Dấu hiệu ban đầu thường không rõ ràng không đặc hiệu chẩn đoán thường chậm trễ gây nguy hiểm cho bà mẹ thai nhi Vỡ tử cung toàn phần tử cung mạc phủ bên bị liên tục túi ối tiếp xúc 82 với khoang bụng Nó thường kèm với chảy máu lượng lớn, đau bụng, suy thai tống xuất thai ổ bụng [2], [5], [6] Vỡ tự phát vỡ xảy mà khơng có gị tử cung nhiều không chấn thương Vỡ tự nhiên xảy số trường hợp tử cung khơng có sẹo mổ với lạc nội mạc tử cung, bất thường bẩm sinh tử cung bất thường bám nhau, nhiễm trùng, bất xứng đầu chậu bệnh Nguyễn Đình Vũ cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 lý mô liên kết Tuy nhiên hầu hết xảy tử cung có sẹo mổ, thường sau mổ sanh [2], [3], [7] Nứt tử cung (hay cịn gọi vỡ tử cung khơng hồn toàn) thường hay gặp định nghĩa mỏng tách rời sẹo mổ cũ không liên quan đến lớp mạc hay màng ối không kèm với xuất huyết ổ bụng [2], [6], [8] Nguy vỡ vết mổ liên quan chặt chẽ với vị trí vỡ, với vết mổ thân (vết mổ dọc, vùng đoạn kẽ dễ vỡ thường xảy trước chuyển vết mổ sinh đoạn eo [7], [9] Một số tác giả cho vỡ xảy tính chất vùng đoạn kẽ, yếu tố mô liên kết, suy yếu phẫu thuật vùng tổn thương mô đốt điện [3], [8], [10], [11] Việc tiên lượng ngăn ngừa vỡ tử cung sau mổ xén góc đoạn kẽ liệu nguy vỡ chưa biết Triệu chứng vỡ tử cung thay đổi từ rầm rộ (bất thường tim thai, đau bụng, chảy máu, sốc giảm thể tích) nhẹ khơng đặc hiệu trường hợp Các dấu hiệu siêu âm thường mô tả nứt vỡ tử cung thoát vị màng ối khỏi chỗ tử cung bị gián đoạn Dấu hiệu mô tả tác giả Acton [12] Tùy vào vị trí vết mổ cũ mà khối vị tìm thấy vị trí góc trái trường hợp chứng tơi Phần thai (tay, chân) dây rốn thấy khối thoát vị [9], [13] Trong trường hợp nặng siêu âm thấy hình ảnh tử cung trống với tống xuất thai vào khoang bụng [2], [5] Ngoài dấu hiệu dịch ổ bụng dấu hiệu gặp vỡ tử cung [2], [14], nhiên cần chẩn đoán phân biệt với vỡ mạch máu vùng chu cung [15], [16] Trong xử trí vỡ tử cung tự phát thai kì chẩn đốn sớm, hồi sức mở bụng thám sát khuyến cáo Việc mở bụng khâu lại chỗ vỡ thường thực đa số bệnh nhân trường hợp chúng tôi, nhiên có - 13% phải cắt tử cung [17] Ở trường hợp thai chưa đủ tháng mở bụng khâu lại chỗ vỡ kèm truyền ối nhằm kéo dài thai kì số tác giả báo cáo [18], [19] Đối với việc có thai lại trường hợp tiền sử mổ thai đoạn kẽ số tác giả khuyến cáo bệnh nhân phải tư vấn nguy vỡ tử cung thai kì phải theo dõi sát [5], [10], [11], [13] Tác giả Wye báo cáo trường hợp theo dõi thành công trường hợp nứt vỡ tử cung thai 30 tuần với siêu âm đánh giá vùng vết mổ xét góc thai đoạn kẽ [4] Tuy nhiên tác giả đồng ý việc theo dõi khó khăn thiếu chuẩn hóa đo đặc điểm cắt bề dày lớp vết mổ KẾT LUẬN Trường hợp mô tả cho thấy tầm quan trọng siêu âm đánh giá nguy nứt vỡ tử cung bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tử cung mà có triệu chứng nhẹ khơng đặc hiệu Với bệnh nhân có phẫu thuật xén góc để điều trị thai đoạn kẽ, việc tự vấn nguy vỡ tử cung lần mang thai sau cần nhấn mạnh Ngoài bệnh nhân cần theo dõi sát siêu âm bề dày vết mổ tử cung định kì TÀI LIỆU THAM KHẢO Levrant SG, Wingate M Midtrimester uterine rupture A case report The Journal of reproductive medicine 1996;41(3):186-90 Turner MJ Uterine rupture Best practice & research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16(1):69-79 Inovay J, Marton T, Urbancsek J, Kádár Z, Altdorfer K, Papp Z Spontaneous bilateral cornual uterine dehiscence early in the second trimester after bilateral laparoscopic salpingectomy and in-vitro fertilization: case report Human reproduction (Oxford, England) 1999;14(10):24714 Wye D, Magotti R, Al-Mashat D, Benzie R, Condous G Sonographic diagnosis of spontaneous uterine rupture at the site of cornual wedge resection scar - a case report Australasian journal of ultrasound in medicine 2014;17(1):45-8 Chatterjee J, Abdullah A, Sanusi FA, Irvine L, Griffin D A rare sequel following cornual ectopic pregnancy: a case report BMJ case reports 2009;2009 Matsubara S, Shimada K, Kuwata T, Usui R, Suzuki M Thin anterior uterine wall with incomplete uterine rupture in a primigravida detected by palpation and ultrasound: a case report Journal of Medical Case Reports 2011;5(1):14 Van Alphen M, van Vugt JM, Hummel P, van Geijn HP Recurrent uterine rupture diagnosed by ultrasound Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1995;5(6):419-21 Hasbargen U, Summerer-Moustaki M, Hillemanns P, Scheidler J, Kimmig R, Hepp H Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report Human Reproduction 2002;17(8):2180-2 Rabinowitz R, Samueloff A, Sapirstein E, Shen O Expectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following sonographic diagnosis at 27 weeks of gestation Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2006;28(2):235-7 10 Weissman A, Fishman A Uterine rupture following Nguyễn Đình Vũ cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 83 conservative surgery for interstitial pregnancy European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1992;44(3):237-9 11 Lau S, Tulandi T Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy Fertility and sterility 1999;72(2):207-15 12 Acton CM, Long PA The Ultrasonic Appearance of a Ruptured Uterus Australasian Radiology 1978;22(3):2546 13 Ayoubi JM, Fanchin R, Lesourd F, Parant O, Reme JM, Monrozies X Rupture of a uterine horn after laparoscopic salpingectomy A case report The Journal of Reproductive Medicine 2003;48(4):290-2 14 Abdalla N, Reinholz-Jaskolska M, Bachanek M, Cendrowski K, Stanczak R, Sawicki W Hemoperitoneum in a patient with spontaneous rupture of the posterior wall of an unscarred uterus in the second trimester of pregnancy BMC Res Notes 2015;8:603- 15 Abbas AM, Michael A, Nasif F, Ali SS Spontaneous Rupture of Subserous Uterine Vein in a 35-Weeks Pregnant Woman Who Presented with Massive Hemoperitoneum Journal of Gynecologic Surgery 2017;34(1):46-8 16 Xu Y, Zhou Y, Xie J, Yin X, Zhang X Intraperitoneal hemorrhage during pregnancy and parturition: Case reports and literature review Medicine (Baltimore) 2019;98(35):e16300-e 17 Manoharan M, Wuntakal R, Erskine K Uterine rupture: a revisit The Obstetrician & Gynaecologist 2010;12(4):223-30 18 Hamar BD, Levine D, Katz NL, Lim K-H Expectant management of uterine dehiscence in the second trimester of pregnancy Obstetrics & Gynecology 2003;102(5, Part 2):1139-42 19 Hawkins L, Robertson D, Frecker H, Berger H, Satkunaratnam A Spontaneous uterine rupture and surgical repair at 21  weeks gestation with progression to live birth: a case report BMC Pregnancy and Childbirth 2018;18(1):132 84 Nguyễn Đình Vũ cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 ... bụng, suy thai tống xuất thai ổ bụng [2], [5], [6] Vỡ tự phát vỡ xảy mà khơng có gị tử cung nhiều khơng chấn thương Vỡ tự nhiên xảy số trường hợp tử cung sẹo mổ với lạc nội mạc tử cung, bất thường... có thai lại trường hợp tiền sử mổ thai đoạn kẽ số tác giả khuyến cáo bệnh nhân phải tư vấn nguy vỡ tử cung thai kì phải theo dõi sát [5], [10], [11], [13] Tác giả Wye báo cáo trường hợp theo dõi... bụng lượng nhiều khoang gan-thận Hình Hình ảnh lúc phẫu thuật cho thấy vỡ tử cung hoàn toàn BÀN LUẬN Vỡ tử cung nứt tử cung thai kì biết biến chứng tử cung có sẹo mổ cũ Dấu hiệu ban đầu thường