Tài liệu siêu âm chẩn đoán tử cung, BS. Nguyễn Quang Trọng, khoa chẩn đoán hìn ảnh bệnh viện An Bình TPHCM

Trang 1

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TỬ CUNG

Trang 2

NỘI DUNG•Giải phẫu.•Kỹ thuật.•Tử cung bình thường.•Dị tật bẩm sinh.•Tắc nghẽn đường sinh dục.•Bệnh lý cơ tử cung:–U xơ tử cung.–Sarcoma cơ tử cung.–U cơ mỡ tử cung.–Lạc nội mạc trong cơ tử cung.•Bệnh lý nội mạc tử cung.

–Tăng sản nội mạc tử cung.

–Polyp nội mạc tử cung.

–Carcinoma nội mạc tử cung.

–Viêm nội mạc tử cung.

Trang 5

• TC gập trước (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trước

Trang 6

• TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau.

Trang 7

• TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục của thân TC cũng là trục của cổ TC.

• TC ngả trước (anteversion) khi trục của thân TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía trước

Trang 9

KỸ THUẬT

• Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần số 3,5 – 5 MHz Bệnh nhân cần phải có bàng quang

đầy nước tiểu (lý tưởng là phải phủ tồn bộ đáy TC).

• Ngồi ra, tử cung còn được khảo sát tốt hơn qua ngã âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz Bệnh

nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các

cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò.

Trang 10

• TC nằm trong khung chậu, giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau.

• Cổ TC cố định ở đường giữa, nhưng thân TC có thểlệch (P) hay lệch (T) so với đường giữa.

• Hai hướng cắt cơ bản là các lát cắt dọc (sagittal plane) và các lát cắt ngang (coronal plane).

Trang 11

CÁC LỢI ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 Bệnh nhân không phải chờ cho bàng quang đầy nước tiểu.2 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng ở bệnh nhân béo phì.3 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng khi tử cung gập sau

(retroflexion).

Trang 13

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN PHẢI TUÂN THỦ KHI THỰC HIỆN SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 BS phải giải thích và đạt được sự đồng thuận của bệnh nhân trước khi tiến hành thăm khám.

2 Nếu là BS nam, buộc phải có một nữ nhân viên có mặt trong phòng siêu âm trong suốt thời gian thăm khám cho bệnh

nhân, như là người giám sát.

3 Chống chỉ định ở bệnh nhân còn trinh hoặc khi bệnh nhân không đồng ý thực hiện cuộc thăm khám.

Trang 16

• TC trước dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức

là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/1.

TC hình ống, nội mạc TC là đường hồi âm dày ở trung tâm.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Trang 17

• TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) và người lớn có hình quả lê, tức là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1.

Trang 18

• Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:– Lớp giữa: dày nhất, có hồi âm trung bình.

– Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội mạc.

– Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa, ngăn cách với lớp giữa bằng các ĐM vòng cung (những cấu trúc ngoằn ngoèo như rắn bò

(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler màu

Trang 20

Caroline Reinhold, MD et al Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging

Trang 22

1 Thời kỳ ra kinh (N1-N5): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày.

2 Thời kỳ tăng sinh (N6-N13): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp.3 Thời kỳ rụng trứng (N14): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp.

4 Thời kỳ sau rụng trứng (N15-N28): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày.

menstrual phase proliferative phase secretory phase

Trang 23

• Nang Naboth thường thấy ở vùng cổ TC.• Kích thước từ vài mm đến 4cm.

• Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang.

Trang 24

Nang Naboth

Trang 25

DỊ TẬT TỬ CUNG

- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - màu đỏ) hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung Đoạn gần (proximal) trở thành vòi trứng

Trang 26

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vươn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).

-Quá trình hình thành âm đạo được minh họa từ hình 2 Æhình 5 Như vậy âm đạo được tạo thành từ ống Muller (3/4 trên) và xoang niệu-dục (1/4 dưới).

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Trang 27

• Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thường của ống Muller (cận trung thận) tạo nên

• Tần suất 3%.

Trang 28

1 Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2

ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia).

2 Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống

Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:a Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC).

b Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC).

3 Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn

cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung (arcuate uterus).

Trang 29

LƯU Ý:

1 Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung, cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần trên âm đạo.

2 Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệniệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai.

Trang 30

TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh

Trang 33

PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)

Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia).

Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus).Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys).Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus).Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus).

Trang 34

DẤU HIỆU CHẨN ĐỐN DỊ DẠNG TỬ CUNG

Type I (uterine aplasia):khơng thấy tử cung.

Type II (unicornuate uterus):nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên.

Type III (uterus didelphys):TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ trên SA 3D và MRI.

Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm ở mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm

Type V (septate uterus):TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này có độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900

Type VI (arcuate uterus):TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo một góc > 900.

Trang 35

DỊ TẬT BẨM SINH

TYPE I

Bất sản ống Muller 2 bên hoàn toàn rất hiếm, thai nhi không thể sống sót, vì dị tật này kết hợp với bất sản

Trang 36

• Bất sản ống Muller 2 bên khơng hồn tồn hay cịn

gọi là hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

• Dị tật này là nguyên nhân thường gặp gây vô sinh tiên phát đứng hàng thứ 2 sau gonadal dysgenesis.

– Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia.

– Không có TC hoặc TC sơ khai – rudimentary uterus.– Buồng trứng 2 bên bình thường.

– 50% có bất thường ở thận.– Bộ NST bình thường.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Trang 37

Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộphận sinh dục ngoài bình thường Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai.

Trang 38

Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không thể với siêu âm 2D Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào

HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI.

Trang 39

TYPE II:

Trang 42

TYPE III:

UTERUS DIDELPHYS

Trang 44

TYPE III:

UTERUS DIDELPHYS

Trang 46

Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổTC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm

Trang 47

Siêu âm 3D và MRI có ưu thế hơn hẳn HSG khi vừa đánh giá được lòng TC lẫn bờ ngoài TC

d

TYPE IV:

Trang 49

Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu

dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900

Trang 53

TC vòng cung có bờ ngồi vùng đáy TC bình thường, chẩn đốn dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ

Trang 54

TYPE VI:

ARCUATE UTERUS

Trang 57

TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.

Trang 58

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

Trang 59

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG SINH DỤC

Ứ DỊCH TRONG LÒNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO

• Tắc nghẽn đường sinh dục gây chứng ứ dịch (trước tuổi hành kinh) hoặc máu (sau tuổi hành kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ hoặc TC-AĐ-vòi trứng.

• Nguyên nhân:

– Bẩm sinh: hầu hết do màng trinh không có lỗ thủng

(imperforate hymen), rất hiếm gặp là dị tật uterus didelphys kèm âm đạo có vách ngăn khơng thủng.

Trang 60

• Trước tuổi hành kinh:

– Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC.

– Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC và AĐ.

– Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC,

AĐ và vòi trứng.• Sau tuổi hành kinh:

– Hematometra: ứ máu trong lòng TC.

– Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC và AĐ.

– Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng

TC, AĐ và vòi trứng.

Trang 62

ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN

Trang 69

Bé gái 1 ngày tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,

Trang 70

Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nước muối vào trong âm đạo: âm đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu mũi tên): nang dịch vùng chậu chính là ứ dịch trong lòng âm đạo

bên P bị tắc nghẽn.

Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using

Trang 72

Nữ ,14 tuổi, có kinh từ năm 13 tuổi

Trang 75

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

U XƠ TỬ CUNG – UTERINE FIBROMA

• U xơ TC, hay còn gọi là Leiomyoma, là loại u thường gặp nhất ở TC U lành tính của cơ trơn và mô liên kết.• Chúng chiếm khoảng 25% ở phụ nữ trên 30 tuổi, và

thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen.

• Chúng thường đa ổ và là nguyên nhân thường gặp nhất làm to TC ở phụ nữ không mang thai.

Trang 76

• U thường to ra khi mang thai và teo nhỏ đi khi mãn kinh.

• Mặc dù thường không có triệu chứng gì, u xơ đơi khi gây đau và ra huyết AĐ.

• U có thể chèn ép niệu quản gây trướng nước thận.

• U có thể gây các biến chứng trong thời kỳ mang thai: đau, xảy thai, nhau bong non (placental abruption) nếu bánh nhau bám trên nhân xơ

Trang 78

PHÂN LOẠI TRÊN SIÊU ÂM

1 U xơ trong cơ (intramural fibroma): không làm biến dạng đường

nội mạc và bờ ngoài của TC.

2 U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma): đội vào lòng TC, làm

biến dạng đường niêm mạc.

3 U xơ dưới thanh mạc (submucosal fibroma): đội vào thanh mạc,

Trang 85

• Biểu hiện của u xơ trên siêu âm rất thay đổi:

– Một hoặc nhiều ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, giảm âm phía sau.

– Vôi hóa thường gặp, hoặc trong u hoặc tạo một viền quanh u.

– Thoái hoá nang ít gặp.

Trang 86

CẮT DỌC CẮT NGANGU XƠ VÔI HÓA

Trang 88

1 U đặc buồng trứng T.

Trang 89

Vascular bridging sign: u xơ lớn dưới thanh mạc (lành tính) có thể lầm với u đặc

buồng trứng (có thể ác tính) Để phân biệt ta dựa vào dấu hiệu cầu mạch máu.- Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý được gọi là dấu hiệu cầu mạch máu Ỉ khối u là u xơ dưới thanh mạc.

Trang 90

Vascular pedicle sign: cũng có giá trị để phân biệt giữa u xơ lớn dưới thanh mạc

(lành tính) và u đặc buồng trứng (có thể ác tính)

Trang 96

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA

• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tương tự u xơ TC, trừkhi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.

• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúng thường không được chẩn đoán trước mổ.

Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thìchẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.

Trang 98

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

U CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA

• U lành tính hiếm gặp, ngồi cơ trơn, mơ liên kết cịn có mơ mỡ.

• Hình ảnh siêu âm là khối hồi âm dày, kèm giảm âm phía sau.

Trang 102

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS

• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC (endometriosis interna).

• Tổn thương có thể khu trú (ít gặp) hoặc lan tỏa

(chiếm đa số) kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.

• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinh nguyệt, vơ sinh.

• Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ đã có con.

Trang 104

PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG

Reena C Jha et al Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery

Trang 105

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)

- TC to ra (do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương) dạng hình cầu (globular uterus) cấu trúc hồi âm không đồng nhất.

- Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương.- Xoá mờ ranh giới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giảdày nội mạc TC.

- Tổn thương có giới hạn không rõ.

- Biểu hiện là những vùng giảm hồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất (75% trường hợp).

+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.

+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảo nội mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.

- Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (50% trường hợp) (do tuyến dãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết).

Trang 112

Thành sau TC to ra, không đồng nhất Nhiều vùng tăng hồi âm vànhững cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương.

Trang 114

Thành trước TC to ra, không đồng nhất Nhiều vùng tăng hồi âm vànhững cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương.

Trang 116

Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.

Trang 118

Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong

Caroline Reinhold, MD et al Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging

Trang 124

Thể khu trú (tổn thương hồi âm dày, cógiới hạn không rõ) ở thành trước TC.

Trang 126

Tổn thương hồi âm dày thành trước

Tổn thương hồồi âm mỏng thành trước

Rain-drop appearance: Adenomyosis

Trang 127

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG

- Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõ, chèn ép nội mạc (mass effect) gợi ý nhiều đến u xơ TC.

- Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u (peripheral vessels)

trong khi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp.

Trang 128

Có bóng lưng bên (các mũi tên lớn), chèn ép nội mạc (mass effect) Ỉ

LeiomyomaRanh giới khơng rõ, khơng chèn ép nội

mạc (mass effect) Ỉ Adenomyosis

Caroline Reinhold, MD et al Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging

Trang 130

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC được đánh giá tốt hơn khi siêu âm qua ngã âm đạo (khảo sát bề dày nội mạc, ranh giới giữa nội mạc và cơ TC) • Nhiều bệnh lý nội mạc TC như tăng sản nội mạc

(hyperplasia), polyps, và carcinoma nội mạc có thể

gây ra huyết bất thường, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn kinh

Trang 131

• Những bệnh lý này có thể có biểu hiện trên siêu âm giống nhau.

• Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion

Trang 132

LƯU Ý1 Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã âm đạo, ở mặt cắt dọc.2 Nội mạc mỏng được xem là bằng chứng đáng tin cậy để loại trừ ung thư.

3 Ở phụ nữ sau mãn kinh, không triệu chứng, bề dày nội mạc được xem là bình thường khi ≤ 8mm.

4 Ở phụ nữ sau mãn kinh, ra huyết âm đạo, bề dày nội mạc tử cung được xem là bình thường khi ≤ 5mm (ra huyết ở những bệnh nhân này thường do teo nội mạc – atrophic endometrium).5 Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung được xem là bình

thường ở những bệnh nhân không triệu chứng.

Trang 134

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG – ENDOMETRIAL HYPERPLASIA

• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất thường của tổ chức tuyến nội mạc TC.

• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:

– Liệu pháp hormone thay thế (hormone replacement therapy).

– Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary syndrome).

– Các u sản sinh estrogen (estrogen-producing tumors)

Trang 135

• Tăng sản nội mạc thường là tổn thương lan tỏa.• Nó có thể có hoặc không có cellular atypia.

– Nếu có cellular atypia, nhiều nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.

– Nếu không có cellular atypia, ít nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.

• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.