Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa nồng độ CA-125 huyết thanh với lạc nội mạc tử cung phúc mạc theo mức độ nặng của bệnh, lạc tuyến trong cơ tử cung. Xác định ngưỡng cắt CA-125 phù hợp cho chẩn đoán lạc nội mạc tử cung phúc mạc phúc mạc và lạc tuyến trong cơ tử cung.
Trang 1LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ CA-125 HUYẾT THANH VỚI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN
Phạm Văn Đức*, Âu Nhựt Luân**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa nồng độ CA-125 huyết thanh với lạc nội mạc tử cung phúc mạc
(LNMTC) theo mức độ nặng của bệnh, lạc tuyến trong cơ tử cung
Xác định ngưỡng cắt CA-125 phù hợp cho chẩn đoán LNMTC phúc mạc và lạc tuyến trong cơ tử cung
Phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu cắt ngang trên 220 trường hợp có chỉ định phẫu thuật điều
trị hiếm muộn tại bệnh viện Đại học Y Dược, tất cả các đối tượng đều được thực hiện tổng soát Bilan hiếm muộn, tổng soát tiền phẫu và CA-125 sau sạch kinh Dựa vào kết quả nội soi ổ bụng chia các đối tượng thành 2 nhóm: nhóm có LNMTC vùng chậu, lạc tuyến trong cơ tử cung (nhóm bệnh) và nhóm không có LNMTC (nhóm chứng)
Kết Quả: Nồng độ CA-125 trung bình trong huyết thanh ở nhóm có LNMTC phúc mạc cao hơn nhóm
chứng có ý nghĩa thống kê (48,63 ± 54,34 so với 13,36 ± 11,19), nhóm lạc tuyến cơ tử cung cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (60,283 ± 64,46 so với 20,34 ± 20,77) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm LNMTC phúc mạc tối thiểu, nhẹ so với nhóm chứng với p lần lượt 0,962 và 0,128
Nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm LNMTC phúc mạc vừa, nặng so với nhóm LNMTC tối thiểu và nhóm chứng (p<0.05)
Ngưỡng CA-125 16,06 UI/ml có độ nhạy 76,1%, độ đặc hiệu 75,6% với diện tích dưới đường cong ROC 0,759 phù hợp cho test chẩn đoán LNMTC phúc mạc
Ngưỡng CA-125 20,86 UI/ml có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 73,6% và tiên đoán âm 81,1% với diện tích dưới đường cong ROC 0,718 phù hợp cho test chẩn đoán lạc tuyến trong cơ tử cung
Kết Luận: CA-125 huyết thanh đơn giản và không xâm lấn cho chẩn đoán và giúp gợi ý độ nặng của
LNMTC phúc mạc nhất là giai đoạn nặng của bệnh và lạc tuyến trong cơ tử cung
Chúng tôi đề nghị ngưỡng CA-125 là 16,06 UI/ml và 20,86 UI/ml cho test chẩn đoán LNMTC phúc mạc và lạc tuyến cơ tử cung
Từ khóa: CA-125, lạc tuyến nội mạc tử cung, vô sinh
ABSTRACT
SERUM CA-125 CONCENTRATION AND ENDOMETRIOSIS IN PATIENTS UNDERGOING
SURGICAL TREATMENT FOR INFERTILITY
Pham Van Duc, Au Nhut Luan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 131 - 136
Objective: To determine the relationship between serum CA-125 concentrations and stages of pelvic
endometriosis and adenomyosis
To determine the cutoff value of CA-125 suitable for diagnosis of pelvic endometriosis and adenomyosis
* Bộ Môn Sản, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Phạm Văn Đức ĐT: 0914240740, email: phamvanduc1998@gmail.com
Trang 2Method: This was a cross-sectional study on 220 women indicated to surgical treatment for infertility
at the hospital of Hochiminh city University of Medicine and Pharmacy Infertility investigations, pre-operative tests and serum CA-125 concentration determinations after menstruation were performed for all Based on laparoscopic results, the patients were allocated into two groups: pelvic endometriosis or adenomyosis group, and control group without endometriosis or adenomyosis
Results: CA-125 levels were significantly higher than control in patients with pelvic endometriosis and
adenomyosis (mean 48.63 ± 54.34 U/ml for pelvic endometriosis vs 13.36 ± 11.19 U/ml control; 60.283 ± 64.46 U/ml for adenomyosis vs 20.34 ± 20.77 U/ml control) There was no remarkable difference between control and patients with minimal to mild pelvic endometriosis (p = 0.962 and 0.128, respectively), but in patients with moderate to severe pelvic endometriosis, the difference was significant (p <0.05) The CA-125 level of 16.06 UI/ml was associated with a sensitivity of 76.1%, a specificity of 75.6%, and the area under the ROC curve of 0.759, hence suitable for pelvic endometriosis diagnosis The CA-125 level of 20.86 UI/ml, associated with a sensitivity of 70%, a specificity of 73.6%, the positive predictive value of 81.1%, and the area under the ROC curve of 0.718, was suitable for adenomyosis diagnosis
Conclusions: Serum CA-125 is a simple and non-invasive diagnostic test for, and helpful in suggesting
stages especially advanced stages of, pelvic endometriosis and adenomyosis We suggest the CA-125 cutoff values of 16.06 UI/ml and 20.86 UI/ml, respectively, for the diagnosis of pelvic endometriosis and adenomyosis
Key words: CA-125, endometriosis, infertility
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, các chứng cứ về mối liên quan
giữa LNMTC và hiếm muộn vẫn chưa rõ ràng,
nhưng tỷ lệ có thai giảm dần theo mức độ nặng
của bệnh Đồng thời việc đánh giá độ nặng có thể
đánh giá tiên lượng và chọn cách thức điều trị thích
hợp(Error! Reference source not found.)
Nội soi ổ bụng xác định bệnh LNMTC vẫn
là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và quyết định
biện pháp hỗ trợ sinh sản thích hợp Tuy
nhiên, đây là phương pháp xâm lấn và có một
vai trò nhất định đối với u lạc nội mạc tử cung
buồng trứng và LNMTC phúc mạc mức độ
nhẹ-tối thiểu, còn đối với LNMTC mức độ
vừa-nặng thì dường như không có vai trò của
phẫu thuật can thiệp, do đó cần được thay thế
bằng một khảo sát ít xâm lấn thay cho một nội
soi chỉ với mục tiêu chẩn đoán(1,3)
Tuy nhiên, siêu âm chỉ có giá trị trong u
LNMTC buồng trứng, nhưng kém giá trị trong
chẩn đoán các LNMTC khác ở vùng chậu so
với nội soi ổ bụng MRI chỉ có giá trị trong
chẩn đoán các LNMTC sâu và adenomyosis
còn có giá trị giới hạn trong LNMTC vùng
chậu nhưng lại đắt tiền Đã có rất nhiều xét nghiệm được sử dụng nhằm tiên đoán LNMTC nhưng vẫn chưa có loại nào tối ưu CA-125 được sử dụng trên 20 năm(5) Nhưng CA-125 không có giá trị chẩn đoán xác định LNMTC vùng chậu khi so với nội soi ổ bụng Các nghiên cứu của Saghar cho thấy CA 125 cao ở nhóm có LNMTC so với nhóm các bệnh phụ khoa lành tính khác, đặc biệt cao ở nhóm LNMTC nặng(7), cũng như tác giả Kurdoglu cho thấy CA-125 tăng theo giai đoạn nặng của bệnh CA-125 lại giá thành rẻ hơn MRI và không xâm lấn như phẫu thuật, giá trị tiên đoán cao đối với LNMTC nặng trước thực hiện IVF-ET cũng như dự báo một trường hợp phẫu thuật khó khăn(7) Ngày nay, với tiến bộ của hình ảnh học chẩn đoán xác lập bản đồ và có thể định mức độ nặng của LNMTC, thì việc thực hiện nội soi chỉ với mục tiêu định mức độ nặng của LNMTC vùng chậu là không cần thiết và mang tính xâm hại, do đó thực hiện CA-125 kèm hướng dẫn tiếp theo bởi hình ảnh học là hướng đi mới với mục tiêu ít xâm lấn và lấy bệnh nhân là trung tâm
Trang 3PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại
bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng
8/2008-10/2010
Với mục tiêu so sánh hai trị số trung bình
giữa hai nhóm đối tượng có LNMTC và nhóm
không có LNMTC nên cỡ mẫu được tính theo
công thức:
) (
2
ES
C
Hằng số C = 10.51 với power 0.9 và a =
0.05, hệ số ảnh hưởng ES = (µ1-µ2)/δ1 với µ1,
µ2 là trị số trung bình nhóm LNMTC
(µ1=26.42) và nhóm không LNMTC (µ2=12.64),
δ1 là độ lệch chuẩn của nhóm có LNMTC
(δ1=24.34), đây là kết quả nghiên cứu của
Saghar trên 60 phụ nữ nội soi vì các bệnh phụ
khoa lành tính và dựa vào kết quả nội soi tác
giả đưa ra hai nhóm như trên(7) Thay vào công
thức chúng tôi nhận được cỡ mẫu tối thiểu là
65 cho mỗi nhóm, chúng tôi tiến hành trên 220
đối tượng
Phương pháp và tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại
BV Đại học Y Dược từ tháng 8/2008 đến
9/2010 trên 220 đối tượng nội soi điều trị
hiếm muộn Chúng tôi loại ra khỏi mẫu
nghiên cứu các trường hợp u LNMTC buồng
trứng được phát hiện trên siêu âm, phụ nữ
dùng nội tiết điều trị trong vòng 6 tháng
trước nội soi, có viêm vùng chậu
Tất cả các trường hợp nội soi có LNMTC
đều được đánh giá phân độ theo Hội Sinh Sản
Hoa Kỳ (AFS) bởi hai bác sĩ chuyên ngành
hiếm muộn và vẽ lại sơ đồ tổn thương trong
bảng tường trình phẫu thuật
Các trường hợp có nghi ngờ lạc tuyến
trong cơ tử cung trên nội soi đều được siêu âm
màu và chụp cộng hưởng từ nhân để khẳng
định chẩn đoán bởi các bác sĩ khoa chẩn đoán
hình ảnh bệnh viện ĐHYD đảm nhận
Xử lý số liệu
Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 15.0 và Stata 10.0 Phép kiểm T độc lập được sử dụng để so sánh trung bình của nồng
độ CA-125 của nhóm có LNMTC với nhóm chứng và phân tích kiểm định phương sai giữa các nhóm độ nặng LNMTC khác nhau với nhóm chứng Vẽ đường cong ROC xác định ngưỡng cắt phù hợp của nồng độ CA-125 trong chẩn đoán LNMTC vùng chậu và lạc tuyến cơ tử cung
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua 220 trường hợp nghiên cứu rút ra một
số đặc điểm chung như sau:
Tuổi trung bình là 32,12 ± 4,1 năm
Phụ nữ vô sinh nguyên phát chiếm 67,7% Thời gian vô sinh trung bình là 5 ± 3 năm Kết quả chụp buồng tử cung vòi trứng cho thấy thông thương tốt chiếm 50%, tắc một bên chiếm 16,8%, hai bên là 24,1%, còn ứ dịch là 9,1%
Chỉ định mổ lần này chủ yếu do nguyên nhân tại ống dẫn trứng chiếm 41,4%, thất bại IUI chiếm 24,1%, thất bại IVF chiếm 12,3%, thất bại cả hai là 9,1%
Nồng độ CA-125 trung bình ở nhóm có lạc tuyến trong cơ tử cung cao hơn nhóm chứng
có ý nghĩa thống kê (60,283 ± 64,46 so với 20,34
± 20,77) với p=0,000
Bảng 1: Nồng độ CA-125 trung bình của nhóm
Adenomyosis với nhóm chứng
số bệnh nhân (phần trăm %)
CA-125 (IU/ml) (trung bình ± độ lệch chuẩn) Adenomyosis 80 (36,4%) 20,34 ± 20,77 Nhóm chứng 140 (63,6%) 60,283 ± 64,46 Nồng độ CA-125 trung bình ở nhóm có LNMTC phúc mạc nói chung cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (48,63 ± 54,34 so với
13,36 ± 11,19) với p=0,000
Nồng độ CA-125 tăng dần theo độ nặng của bệnh (bảng 2), khi phân tích kiểm định trung bình (T test) thì không có sự khác biệt có
Trang 4ý nghĩa thống kê giữa LNMTC phúc mạc tối
thiểu với nhẹ (p=0,468) và độ nhẹ với vừa
(p=0,245) Nhưng có khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa LNMTC vừa-nặng so với các mức độ
nhẹ hơn (p=0,000)
Bảng 2: Nồng độ CA-125 trung bình của nhóm
LNMTC phúc mạc với nhóm chứng
Giai đoạn LNMTC phúc
mạc theo phân loại AFS
số bệnh nhân (%)
CA-125 (IU/ml) (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Không kèm LNMTC (nhóm
chứng)
86 (39,1%) 13,36 ± 11,19
độ I (tối thiểu) 44 (20,0%) 16,23 ± 8,42
độ II (nhẹ) 31 (14,1%) 25,80 ± 13,08
độ III (vừa) 24 (10,9%) 42,44 ± 17,66
độ IV (nặng) 35 (15,9%) 113,83 ± 69,73
Kết quả phân tích so sánh trung bình của
nồng độ CA125 thấy không có khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa LNMTC tối thiểu và nhẹ
so với nhóm chứng với p lần lượt là 0,985 và
0,274, có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
LNMTC vừa và nặng với nhóm chứng với
p=0,000 (biểu đồ dưới)
Vẽ đường cong ROC xác định ngưỡng cắt nồng độ
CA125 phù hợp:
Diện tích dưới đường
cong ROC (UAC) của
CA-125 cho LNMTC
phúc mạc 0,846
Diện tích dưới đường cong ROC (UAC) của CA-125 cho lạc tuyến cơ
tử cung 0,781
Ngưỡng cắt CA-125 phù hợp cho chẩn đoán LNMTC phúc mạc là 16,06 UI/ml với độ nhạy là 76,1% và độ đặc hiệu 75,6%, còn ngưỡng CA-125 cho cho chẩn đoán lạc tuyến
cơ tử cung là 20,86 UI/ml cho độ nhạy là 70,0%
và độ đặc hiệu 73,6% với diện tích dưới đường cong ROC thích hợp chẩn đoán
Bảng 3: Ngưỡng cắt CA-125 phù hợp cho chẩn
đoán LNMTC phúc mạc và lạc tuyến cơ tử cung với diện tích dưới đường cong ROC thích hợp chẩn đoán
Ngưỡng CA-125
độ nhạy (%)
độ đặc hiệu (%)
AUC (95%
CI)
Giá trị
p
LNMTC phúc mạc (16,06 UI/ml) Adenomyosis (20,86 UI/ml)
76,1%
70,0%
75,6%
73,6%
0,759 (0,700–0,817) 0,718 (0,655 - 0,77)
0,000 0,000
Bàn Luận
CA-125 là kháng nguyên bề mặt có nguồn gốc biểu mô của các cơ quan từ Mullerian bao gồm kênh cổ tử cung, nội mạc tử cung, vòi trứng và màng lót cơ quan trong khoang cơ thể (phúc mạc, màng tim) Nồng độ huyết thanh cao kết hợp với các bệnh lành và ác tính
từ các cơ quan này, nhưng tăng cao hơn ở bệnh lý nguồn gốc lạc vị hơn các nội mô chính
vị nên sử dụng chẩn đoán LNMTC
Nghiên cứu của Saghar(7) cho thấy CA-125 cao có ý nghĩa ở nhóm có LNMTC so với nhóm bệnh phụ khoa lành tính khác (26,42 ± 24,34UI/ml so với 12,64 ± 6,87UI/ml), không có
sự khác biệt giữa nhóm LNMTC nhẹ và tối thiểu so với nhóm chứng, đặc biệt nhóm có LNMTC mức độ vừa-nặng cao có ý nghĩa so với nhóm còn lại (p<0,05) tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Kurdoglu cho thấy CA-125 tăng theo giai đoạn nặng của bệnh và khác biệt ở nhóm LNMTC nặng so với nhóm khác (bảng 4)
Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 52 đối tượng gồm 35 bệnh nhân có LNMTC phúc mạc chậu và 17 đối tượng không bệnh, tác giả Vivian Ferreira Do Amaral(2) ghi nhận nồng độ
CA 125 trung bình trong huyết tương cao có ý
Trang 5nghĩa thống kê ở nhóm LNMTC vừa-nặng
(39,1 ± 45,8UI/ml) so với nhóm chứng (10,5 ±
5,9 UI/ml) với p <0,005 Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của chúng tôi trên các đối
tượng hiếm muộn
Các phân tích tổng quan mới đây cho thấy
vai trò của CA-125 trong chẩn đoán LNMTC
phúc mạc nhất là giai đoạn nặng của bệnh, ít
có vai trò trong chẩn đoán ở mức độ nhẹ với
độ nhạy rất thấp (dưới 50%)(6), khi kết hợp với
các chỉ số sinh học khác thì cho giá trị chẩn
đoán cao hơn(5)
Bảng 4: Nồng độ CA-125 trung bình của nhóm
LNMTC phúc mạc với nhóm chứng của tác giả
khác:
(trung bình ± độ lệch chuẩn)
Kurdoglu (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Không LNMTC
(nhóm chứng)
12,64 ± 6,87 15,92 ± 9,10
độ I (tối thiểu) 13,06 ± 5,35 23,56 ± 16,94
độ II (nhẹ) 21,24 ± 11,78 41,02 ± 46,26
độ III (vừa) 40,97 ± 25,46 64,83 ± 126,76
độ IV (nặng) 71,72 ± 30,24 80,86 ± 66,56
Nghiên cứu Chúng tôi Vivian Ferreira (9)
Không LNMTC
(nhóm chứng)
13,36 ± 11,19 10,5 ± 5,9
độ I (tối thiểu) 16,23 ± 8,42 8,30 ± 4,10
độ II (nhẹ) 25,80 ± 13,08 14,8 ± 8,00
độ III (vừa) 42,44 ± 17,66 37,8 ± 37,9
độ IV (nặng) 113,83 ± 69,73 115,3 ± 35,4
Ngưỡng CA-125 phù hợp chẩn đoán
Bảng 5: Ngưỡng CA-125 là 16,06 UI/ml phù hợp
cho chẩn đoán LNMTC phúc mạc có tính giá trị
chẩn đoán sau:
Tính giá trị khoảng tin cậy 95%
Độ nhạy, độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán
dương, âm
Tỷ số khả dĩ: LR+,
LR-Diện tích dưới đường
cong ROC
76,1%,
75,6%
82,9%, 67%
3,12, 0,316
0,759
(68%-83,1%),
(65%-84,2%)
(75,1%-89,1%),
(56,7%-76,2%)
(2,12-4,58),
(0,228-0,437)
(0,7-0,817)
Ở ngưỡng CA125 này cho thấy giá trị tiên
đoán dương rất cao 82,9%, nghĩa là trên
ngưỡng CA-125 16UI/ml khả năng có LNMTC
phúc mạc nói chung cao với tỷ số khả dĩ
dương LR+ là 3,12 Rất quan trọng trong định
hướng can thiệp nội soi vô sinh như hoạch định chiến lược trước phẫu thuật và bệnh nhân được thông tin về khả năng điều trị sau
mổ khi có LNMTC Tương tự, nhận biết một LNMTC trước chuẩn bị IVF-ET là rất quan trọng vì điều trị sau đó rất chuyên biệt nhất là
đã từng thất bại với IVF, thất bại làm tổ, đã từng phẫu thuật LNMTC, hay hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả Saghar(7) ghi nhận ở ngưỡng
CA-125 14,70 UI/ml và tác giả Jo Kitawaki(4) với ngưỡng CA-125 20UI/ml phù hợp với test chẩn đoán LNMTC phúc mạc (bảng 6)
Bảng 6: So sánh giá trị ngưỡng cắt CA-125 trong
chẩn đoán LNMTC phúc mạc:
Tác giả (ngưỡng
CA-125)
độ nhạy độ đặc
hiệu
AUC (95% CI)
Chúng tôi (16,06 UI/ml) Saghar (14,70 UI/ml)(7)
Jo Kitawaki (20 UI/ml)(4)
76,1%
65,0%
64,5%
75,6%
68,0%
84,2%
0,759 0,711 0,74,3
Bảng 7: Ngưỡng CA-125 là 20,86 UI/ml phù hợp
cho chẩn đoán lạc tuyến cơ tử cung có giá trị chẩn đoán sau:
Tính giá trị Khoảng tin cậy
95%
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán dương
Giá trị tiên đoán âm
Tỷ số khả dĩ LR+
Tỷ số khả dĩ LR-
Diện tích dưới đường cong ROC
70%
73,6%
60,2%
81,1%
2,65,
0,408
0,718
(58,7%-79,7%)
(65,5%-80,7%)
(49,5%-70,25%)
(73,2%-87,5%)
(1,94-3,62),
(0,288-0,577)
(0,655-0,77)
Ở ngưỡng CA125 này cho thấy giá trị tiên đoán âm rất cao 81,1%, nghĩa là dưới ngưỡng CA-125 20,86 UI/ml khả năng không có lạc tuyến cơ tử cung với tỷ số khả dĩ âm LR- là 0,408 Do vậy ở trên ngưỡng cắt này đòi hỏi hình ảnh học chuyên sâu (siêu âm màu, MRI)
để xác định khả năng tồn tại một bệnh lý tiềm tàng gây thất bại IVF và thất bại làm tổ Tuy nhiên, ở dưới ngưỡng cắt này với siêu âm doppler sau sạch kinh có thể thay thế các can thiệp đắt tiền (MRI) và xâm lấn (nội soi chẩn đoán) tỏ ra là quá tay và không cần thiết Kết
Trang 6quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Jo
Kitawaki ở ngưỡng CA-125 20UI/ml, tuy nhiên
độ đặc hiệu và tiên đoán dương cao hơn kết
quả nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ do khác
nhau đối tượng nghiên cứu
Bảng 8: So sánh giá trị ngưỡng cắt CA-125 trong
chẩn đoán lạc tuyến cơ tử cung
Giá trị tiên đoán
Tác giả
Ngưỡng
CA-125
Độ nhạy
%
Độ đặc hiệu %
dương âm
Diện tích dưới ROC
Jo Kitawaki(4)
20UI/ml 51,9% 84,2% 88,7% 42,3% 0,703
Chúng tôi
20,86 UI/ml 70% 73,6% 60,2% 81,1% 0,718
Kết luận
Có mối liên quan giữa nồng độ CA-125
huyết thanh với lạc tuyến trong cơ tử cung,
LNMTC phúc mạc nhất là các giai đoạn nặng
của bệnh
Ngưỡng CA-125 16,06 và 20,86 UI/ml thích hợp cho test tầm soát LNMTC phúc mạc và lạc tuyến cơ tử cung với diện tích dưới đường cong ROC phù hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
trong điều trị hiếm muộn có kèm lạc nội mạc tử cung Hội thảo CAR III
and peritoneal fluid CA-125 levels in women with pelvic endometriosis Sao Paulo Med J, 124(4), 223-227.
diagnosis of endometrosis without associated ovarian endometriomas Human Reproduction, 20(7)
systematic revier Human Reproduction update, 00(0), 1-24
endometriosis based on a combined analysis of six plasma biomarkers Human Reproduction, 25(3), 654-664
peritoneal fluid CA125 level in Women with pelvic endometriosis International Journal of Fertility and Sterility, 3(1), 29-34