Tỉ lệ đa thai tăng nhiều ở các bệnh nhân điều trị hiếm muộn so với thụ thai tự nhiên. Đa thai làm tăng tai biến sản khoa và tăng tỉ suất bệnh và tử vong chu sinh. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quà và độ an toàn giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn.
GIẢM THAI TRONG ĐA THAI SAU ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN: HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TỒN Hồng Thị Diễm Tuyết* *: Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Tuyết – 0908120952 – tuyethoang05@yahoo.com.vn Tỉ lệ ña thai tăng nhiều bệnh nhân ñiều trị muộn so với thụ thai tự nhiên Đa thai làm tăng tai biến sản khoa tăng tỉ suất bệnh tử vong chu sinh Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu q độ an tồn giảm thai ña thai sau ñiều trị muộn Phương pháp nghiên cứu: đồn hệ tiền cứu Nghiên cứu thực khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ Đối tượng nghiên cứu: 45 trường hợp giảm thai đa thai sau điều trị muộn có tuổi thai 610 tuần vô kinh, thực giảm thai từ 1/2008 đến 7/2009, phương pháp hút phần mơ thai phòng mổ Kết quả: tỉ lệ thai hoàn toàn: 13,3%, sẩy thai sớm 4,4%, sẩy thai muộn 6,6%, sanh non thai chết sau sanh 2,2% Tỉ lệ sanh sống mang trẻ nhà cặp vợ chồng muộn 84,4%, cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh 36,5 ± tuần Khơng có trường hợp xuất huyết nặng hay nhiễm trùng sau giảm thai Thời gian nằm viện trung bình 4± 1,2 ngày Kết luận: giảm thai sớm 6-10 tuần vô kinh hút phần mô thai hiệu an tồn góp phần giảm tỉ lệ tai biến sản khoa gia tăng tỉ lệ sanh sống tỉ lệ mang trẻ nhà cặp vợ chồng điều trị muộn Từ khóa: giảm thai, hiệu quả, an toàn Reduction of multifetal pregnancy resulting from infertility treatment: safety and effectineness There has been a potential increase in the number of high order multiple pregnancy resulting from infertility treatment and as a result of increasing the obstetrics complications and perinatal morbidity and mortality Objectives: evaluate the effectiveness and safety of multifetal pregnancy reduction resulting from IUI and IVF Setting: the Infertility department of Tu Du hospital Participants: 45 patients with 6-10 weeks of ameanorrhea high order preganncies resulting from IUI or IVF and received mulitfetal pregancy reduction conducted at Tu Du hosiptal from January 2008 to July 2009 Intervention: multifetal pregnancy reduction by applying the technique of aspiration a part of fetal tissue until the abcense of fetus heart beat Results: total fetal loss 13.3%, early abortion:4.4%, late abortion 6.6%, extrem premature delivery 2.2% Live delivery and taking home baby rates: 84.4%, average birth weight 1897 ± 979 gram, and the average age at birth 36.5 ± weeks There has been neither severe bleeding nor infection after pregnancy reduction The mean hosiptalization days: 4± 1.2 Conclusion: multifetal pregnancy reduction at early gestation age by fetal aspiration is effective and safe This contributes not only to decrease the obstetrics complications but also to increase the taking home baby rate among infertility couples Key words: multifetal pregnancy reduction, effectiveness , safety MỞ ĐẦU Trong 20 năm qua, với phát triển mạnh mẻ thuốc kích thích buồng trứng kỹ thuật ứng dụng ñiều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung…ñã làm cho tỉ lệ ña thai biến chứng ña thai giới tăng cách ñáng kể Đa thai thai kỳ nguy cao khơng ảnh hưởng ñến sức khỏe mẹ tăng tỉ lệ tử vong bệnh tật trẻ sơ sinh Các biến chứng thường gặp ña thai bao gồm, phía mẹ: cao huyết áp, tiểu đường, vỡ ối sớm…, phía thai: sanh non, biến chứng thường gặp Tỉ lệ sanh non tam thai 95,9%, với tuổi thai trung bình 32,7 tuần Tỉ lệ sanh non 59 song thai 53,8%, với tuổi thai trung bình lúc sanh 35,6 tuần Các nghiên cứu ghi nhận, tuổi thai trung bình lúc sanh giảm tỉ lệ thuận với số thai tử cung, ước tính thai giảm ñi tuần tuổi thai thai tự nhiên hay thai sau hỗ trợ sinh sản Ngoài ra, tỉ lệ sanh cực non (dưới 32 tuần) tỉ lệ trẻ cực nhẹ cân (dưới 1500g) tăng gấp lần tam thai so với song thai (3) Các trẻ ña thai sanh sống sót thời gian sau sanh phải tiếp tục đối phó với nguy lâu dài bất thường phát triển thể chất tinh thần So sánh nguy tương đối tình trạng tàn tật nặng nề tử vong trẻ sanh ñơn thai trẻ sanh tam thai 1,7 19,4 (5) Ngoài ra, nguy tàn tật nặng nề trẻ tăng theo số thai tử cung, tỉ lệ có nhât trẻ tàn tật song thai, tam thai tứ thai là: 7,4%, 21,6%và 50% Tàn tật nặng nề trẻ gánh nặng lớn khơng cho gia đình màng cho xã hội (7) Giảm thai trường hợp ña thai thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung ñể giảm số lượng thai tử cung hay hai thai trường hợp đa thai ñặc biệt từ tam thai trở lên ñảm bảo thai lại tử cung tiếp tục phát triển Giảm thai góp phần giảm tỉ lệ nguy biến chứng ña thai Có nhiều phương pháp giảm thai khác tùy theo tuổi thai hút mô thai thai kỳ nhỏ, dùng KCl bơm vào buồng tim thai cho thai kỳ lớn cuối tam cá nguyệt hay ñầu tam cá nguyệt 2…Tuy nhiên, giảm thai thủ thuật tuyệt đối an tồn Giảm thai gây sẩy thai hoàn toàn, gây nhiễm trùng, thai chết lưu, sanh non… Bệnh viện Từ Dũ ñơn vị ñầu tiên thực thụ tinh ống nghiệm ñầu tiên Việt nam vào năm 1998, trung tâm hỗ trợ sinh sản giới, phải ñối ñầu với tình trạng ña thai sau ñiều trị muộn Hàng năm bệnh viện Tù Dũ thực trung bình 2000 chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung 1200 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, tỉ lệ ña thai khoảng 7-9% Giảm thai ñã ñược triển khai bệnh lâu, từ năm 2002 với việc áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhằm chọn lựa phương pháp hiệu an tồn Đến nay, việc sàng lọc phát sớm đa thai, tam thai trở lên ñể tiến hành giảm thai sớm cách hút mô thai phương pháp chọn lựa nhiều Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu độ an tồn phương pháp giảm thai sớm hút mô thai bệnh viên Từ Dũ 2008 -2009 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: đồn hệ tiền cứu Đối tượng nghiên cứu: trường hợp giảm thai bệnh viện Từ Dũ sau ñiều trị muộn phương pháp thụ tinh ống nghiêm hay bơm tinh trùng vào buồng tử cung hay ngoại viện Các trường hợp giảm thai từ 1/2008 ñến 7/2009 ñược ñưa vào nghiên cứu Phương pháp giảm thai: giảm thai phương pháp hút mơ thai thực cho tuổi thai từ đến hết 10 tuần vơ kinh, phơi thai thấy rõ hoạt động tim thai qua siêu âm Tất trường hợp giảm thai siêu âm khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Từ Dũ trước thực giảm thai ñể xác ñịnh tuổi thai, ñặc ñiểm túi thai bất thường có Bệnh nhân nhập viện trước giảm thai ngày ñể làm xét nghiệm tiền mê, sử dụng thuốc giảm gò tử cung Thủ thuật giảm thai ñược tiến hành phòng mổ Bệnh nhân giảm đau thuốc tiền mê kết hợp với gây tê cạnh cổ tử cung với Lidocain 2% 4ml Dưới hướng dẫn siêu âm ñầu dò âm đạo, kim chọc hút trứng đâm xun tử cung đến thai chọn để giảm, mơ tim thai hút khơng quan sát thấy nhịp ñập tim thai Kháng sinh dự phòng chích progesterone sử dụng tất trường hợp Thu thập số liệu: tất trường hợp giảm thai thực bệnh viện Từ Dũ từ 1/2008 ñến 12/2009 ñược ghi nhận ñầy ñủ thơng số: tuổi mẹ, phương pháp điều trị muộn, số thai lúc giảm, tuổi thai lúc giảm, biến chứng sau giảm thai huyết, nhiễm trùng, kết 60 cục mang thai như:sẩy thai, sanh non, sanh ñủ tháng, cân nặng lúc sanh, thai chết lưu…Số liệu ghi nhận qua q trình theo dõi thai viện hay trường hợp bệnh nhân không khám thai khoa muộn bệnh viện Từ Dũ ñược liên lạc ñiện thoại Số liệu vào Excel 2000 phân tích phần mềm thống kê STATA KẾT QUẢ Có 45 trường hợp ña thai sau ñiều trị muộn ñược thực giảm thai bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2008 ñến tháng 7/2009 Trong 45 trường hợp giảm thai, có 44 trường hợp tam thai hay tứ thai giảm hay thai để lại thai tử cung, có trường hợp song thai giảm thai theo yêu cầu bệnh nhân Tất bệnh nhân ñều ñược tư vấn lợi ích nguy giảm thai trước nhập viên tiến hành thủ thuật giảm thai Các bệnh nhân ñều ký cam kết giảm thai tham gia nghiên cứu Tuổi mẹ trung bình trường hợp giảm thai 31±5.9 tuổi, nhỏ 21 tuổi lớn 45 tuổi Đa số trường hợp chưa sanh (91,1%), sanh lần: 6,7% sanh lần:2,2% Tiền sẩy thai ñối tượng tham gia nghiên cứu ñược ghi nhận: không sẩy 84,5% có lần sẩy 15,6% Trong số 45 trường hợp giảm thai, có 13 trường hợp (28,8%) ña thai sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), trường hợp khác (71,2%) ña thai sau thụ tinh ống nghiệm Tuổi thai trung bình 7,2 ± 0,8 tuần, nhỏ tuần lớn 10 tuần Tuổi thai tính theo số đo chiều dài đầu mơng qua siêu âm, với loại máy chương trình tính tuổi thai qua siêu âm bênh viện Từ Dũ Phân bố tuổi thai số lượng thai ñối tượng nghiên cứu Phân bố số thai trường hợp ña thai Phân bố Tuổi thai giảm thai 2% 27% 30 25 20 15 10 71% Tuổi thai (tuần vô kinh) 10 Song thai Tam thai Tứ thai Trong 45 trường hợp giảm thai, có trường hợp song thai (2,22%) giảm thai theo yêu cầu bệnh nhân, 32 trường hợp tam thai (71,11%) giảm thai lại thai 12 trường hợp tứ thai (26,67%) giảm thai thai Giảm thai can thiệp xâm lấn vào buồng tử cung, dù giảm thai giảm ñáng kể nguy biến chứng ña thai giảm thai có nguy thủ thuật chảy máu, nhiễm trùng Trong 45 trường hợp giảm thai nghiên cứu, khơng có trường hợp chảy máu nhiều sau thủ thuật Nhiễm trùng biến chứng ñáng ngại can thiệp vào buồng tử cung có thai Nhiễm trùng thủ thuật xác định vòng tuần ñầu sau thực thủ thuật giảm thai, với triệu chứng như: sốt, ñau bụng, dịch tiết âm đạo hơi, tăng bạch cầu, tăng đa nhân trung tính tăng CRP Trong 45 trường hợp nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp nhiễm trùng xảy sau giảm thai Nhằm giảm thiểu tối ña nguy nhiễm trùng cho trường hợp giảm thai, sử dụng kháng sinh trước thủ thuật kéo dài ngày, thủ thuật giảm thai ñược thực phòng mỗ, tơn trọng tuyệt đối ngun tắc vô trùng làm thủ thuật Biến chứng xa thủ thuật giảm thai thường ñược ñề cập bao gồm sẩy thai, sanh non, thai chết lưu Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có trường hợp (13,3%) hồn tồn thai, trường hợp sẩy thai vòng 12 tuần đầu thai, trường hợp sẩy thai muộn từ 12-28 tuần 61 Ngoài có 12 trường hợp sanh trước tuần lể 36: 11 trường hợp sanh sống, trường hợp sau sanh Có 35 trường hợp sanh bé sống (77,8%), trường hợp sanh bé (6,7%), trường hợp song thai giảm thai, trường hợp: thai lưu thai phát triển bình thường đến ngày sanh Phân tích tỉ lệ sẩy, sanh non thai lưu theo tuổi thai lúc thực thủ thuật giảm thai Tuổi thai Sẩy Sanh non Thai lưu 1/5 (20%) 1/5 (20%) 1/5 (20%) tuần 1/29 (3,4%) 7/29 (24%) 2/29 tuần (6,9%) 3/9 (33,3%) 4/9 (44%) tuần 0/2 (0%) 10 tuần ½ (50%) 0.488 0.64 P value 0.028 Trong 45 trường hợp giảm thai, có 38 trường hợp sanh sống (84,4%), cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh 36,5 ± tuần Thời gian nằm viện trung bình 4± 1,2 ngày BÀN LUẬN Đa thai sau thụ thai tự nhiên thấp hẳn so với ña thai sau hỗ trợ sinh sản, Mỹ 1/90 so 1/45, bệnh viện Từ Dũ 7% ña thai sau thụ tinh ống nghiệm Việc giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang nhà cặp vợ chồng ñiều trị muộn, đích dến cuối việc điều trị muộn, khơng niềm mong ước bệnh nhân mà người cung cấp dịch vụ Trong nghiên cứu chúng tôi, việc giảm thai không sử dụng KCl mà hút mô phôi thai, thủ thuật thực phát ña thai sớm 6-10 tuần vô kinh Thai lớn, việc hút hết mơ phơi thai khó tăng nguy co thắt tử cung, việc giảm thai cách hút phần mô phôi thai đến khơng thấy hoạt động tim thai, giữ lại toàn túi thai, dịch ối mơ phơi lại Vì thai giảm tuổi thai nhỏ nên hầu hết trường hợp mô thai chết ñều tự tiêu Như vậy, với phương pháp hút phần mơ phơi thai vừa đạt dược mục tiêu giảm số lượng thai vừa khơng gây kích ứng nhiều tử cung Tỉ lệ thai hoàn tồn nghiên cứu chúng tơi 13,3%, tương đương kết số nghiên cứu khác nghiên cứu Jong CS 12,7% (2), X Chen &CS 11,9% (1), Evan &CS: 13,7% Tỉ lệ thai hồn tồn kỹ thuật giảm thai khơng dùng KCl thấp nhiều, so với giảm thai có dùng KCl (30%) Sẩy thai hay sanh non có nhiều nguyên nhân khác nhau, nghiên cứu không loại trừ yếu tố khác gây sẩy thai hay sanh non Tuy nhiên, nghiên cứu tỉ lệ sẩy thai 12 tuần vô kinh 4,4%, thấp tỉ lệ sẩy thai tự nhiên tháng ñầu 8% (6) Điều cho thấy hầu hết sẩy thai liên quan giảm thai không hậu sẩy thai ngẫu nhiên hay hậu trực tiếp thủ thuật ñâm kim vào tử cung giảm thai Thủ thuật giảm thai máu nhiều hay nhiễm trùng ñược báo cáo qua hầu hết nghiên cứu, tương tự nghiên cứu ghi nhận khơng có trường hợp chảy máu nhiều hay nhiễm trùng sau thủ thuật Giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang trẻ nhà cặp vợ chồng điều trị muộn, song đơi ñịnh khó khăn cho bệnh nhân thầy thuốc vấn đề y dức tơn giáo, ảnh hưởng lâu dài việc giảm thai lên thai sống cho dến thời điểm chưa có đủ thơng tin nghiên cứu chứng minh Do trước thực thủ thuật giảm 62 thai, chúng tơi tư vấn đầy đủ thơng tin nguy lợi ích giảm thai bệnh nhân chọn lựa sở ñược cung cấp ñầy ñủ thông tin KẾT LUẬN Giảm thai trường hợp ña thai sau ñiều trị muộn phương pháp hút phần mô thai thủ thuật đơn giản, an tồn hiệu Giảm thai nên thực sớm vừa thấy hoạt động tim thai khơng cần sử dụng KCl tăng hiệu điều trị Giảm thai góp phần giảm biến chứng ña thai gia tăng tỉ lệ mang trẻ nhà cặp vợ chồng ñiều trị muộn Tuy nhiên, cần có nhứng nghiên cứu nhiều hậu lâu dài giảm thai ñể hiểu sâu hơn, rộng thủ thuật Tài liệu tham khảo Cheng X, Qiao J., Chen G., Ma C Outcome of 234 first trimester transvaginal multifetal pregnancy reduction by aspiration non KCL ỏ KCL injection method Fertirity & Sterility, 2007;88:463 Hurst T, Shafir E, Lancaster P Asisted conception Australia and New Zealand 1996 Sydney:AIHW National neonatal statistics Unit, 1997 Inn SK et al Factors affecting the outcome ò pregnancy following multifetal pregnancy reduction Fertility & Sterility, 2006;65:71 Keith L, Oleshzczuk JJ Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy and assisted reproductive technologies Int J Gynaecol Obstet 1999;64:11-25 Luke B, Keith LG The contribution of singletons, twins, and triplets to low birthweight, infant mortality and handicap in the United States J Reprod Med 1992;37:661-666 Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J (2003) "Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study." Fertil Steril 79 (3): 577–84 YokoyamaY, Shimizu T, HayakawaK Incidence of handicaps in multiple births and associated factors Acta Genet Med Gemellol (Roma)1995;44:81-91 63 ... hợp tam thai (71,11%) giảm thai lại thai 12 trường hợp tứ thai (26,67%) giảm thai thai Giảm thai can thiệp xâm lấn vào buồng tử cung, dù giảm thai giảm ñáng kể nguy biến chứng ña thai giảm thai. .. phương pháp điều trị muộn, số thai lúc giảm, tuổi thai lúc giảm, biến chứng sau giảm thai huyết, nhiễm trùng, kết 60 cục mang thai như:sẩy thai, sanh non, sanh ñủ tháng, cân nặng lúc sanh, thai chết... hợp ña thai Phân bố Tuổi thai giảm thai 2% 27% 30 25 20 15 10 71% Tuổi thai (tuần vô kinh) 10 Song thai Tam thai Tứ thai Trong 45 trường hợp giảm thai, có trường hợp song thai (2,22%) giảm thai