Nếu hiện nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã là sự chọn lựa tối ưu trong điều trị sỏi túi mật có triệu chứng, thì vẫn còn nhiều ý kiến bàn cãi về phương pháp điều trị tốt nhất trong viêm túi mật cấp. Mổ nội soi hay mổ mở? Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi do viêm túi mật cấp do sỏi nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân viêm túi mật cấp. Ngoài ra, còn nhằm xác định những yếu tố dự đoán trước mổ về mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng để chọn lựa phương pháp điều trị ngoại khoa thích hợp nhất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 MỨC ĐỘ AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI Đỗ Trọng Hải*, Phan Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nếu phẫu thuật cắt túi mật nội soi chọn lựa tối ưu điều trò sỏi túi mật có triệu chứng, nhiều ý kiến bàn cãi phương pháp điều trò tốt viêm túi mật cấp Mổ nội soi hay mổ mở? Chúng nghiên cứu tiền cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi viêm túi mật cấp sỏi nhằm đánh giá hiệu mức độ an toàn phẫu thuật nội soi cắt túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp Ngoài ra, nhằm xác đònh yếu tố dự đoán trước mổ mức độ nghiêm trọng tình trạng nhiễm trùng để chọn lựa phương pháp điều trò ngoại khoa thích hợp Phương pháp: tiền cứu, mô tả cắt ngang 68 trường hợp cắt túi mật BN viêm túi mật cấp từ 01 tháng 04 năm 2002 đến 30 tháng 11 năm 2002 BV ĐHYD TP.HCM Kết quả: số trường hợp viêm túi mật cấp, nung mủ hoại tử 49 (72%), 19 (28%), Thời gian mổ trung bình 85 phút Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày Tỷ lệ biến chứng chung 7,3%, nhiễm trùng lỗ đặt trocar ca (2,9%), tụ máu vết mổ ca (2,9%), tụ dòch ổ bụng ca (1.5%) điều trò nội khoa ổn đònh Không có tử vong sau mổ Kết luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi an toàn hiệu điều trò viêm túi mật cấp Tuy thời gian mổ có lâu mổ mở chút lại làm tăng chất lượng điều trò, giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, BN đau sau mổ thời gian nằm viện ngắn SUMMARY SAFETY AND EFFICACY OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS Ño Trong Hai, Phan Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 43 - 47 Background: Whereas early cholecystectomy is accepted as the optimal timing for surgery, the best treatment modality for acute calculous cholecystitis is still under debate Laparocopic or open cholecystectomy? In this series, we aimed to assess the safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecystitis In addition, preoperative criteria were defined predicting the severity of inflammation and difficulty of operation Methods: Sixty-eight laparoscopic cholecystectomies for treatment of acute calculous cholecystitis were prospectively studied between April 2002 and December 2002 Results: The numbers of cases of acute, suppurative or gangrenous cholecystitis were 49 (72%), 19 (28%), respectively The mean operation time was 85 minutes The mean hospital stay was 4.3 days Overall complication rate was 7.3% The rates of trocar site infection and hematoma at trocar site, intra-abdominal fluid collection were 2.9%, 2.9% and 1.5% respectively There was no mortality Conclusions: In acute cholecystitis, although the operation time of laparoscopic cholecystectomy is more a little longer but it enhances the quality of treatment for low wound infection rate In addition, the patients get better early and the hospital stay is short It is safe with experienced laparoscopic surgeons * Tiến só Bác só Giảng viên ĐHYD TP.HCM- Trưởng Khoa Ngoại BV ĐHYD TP.HCM ** Bác só Nội trú Bộ môn Ngoại ĐHYD TP.HCM Chuyên đề Ngoại khoa 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, việc điều trò ngoại khoa bệnh sỏi túi mật có triệu chứng hoàn toàn thay đổi sau thành công phẫu thuật nội soi Cắt túi mật nội soi hoàn toàn thay (trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh điển nghiên cứu gần xác đònh độ an toàn hiệu cắt túi mật nội soi (4) Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ban đầu phẫu thuật nội soi chống đònh tương đối Sự viêm dính cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho việc phẫu tích làm gia tăng nguy gây tai biến nghiêm trọng làm tăng tỉ lệ chuyển mổ mở Chuyển mổ mở làm giảm lợi ích việc điều trò xâm hại Tuy nhiên, ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm an toàn cho người bệnh Ngày nay, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, cắt túi mật nội soi an toàn hiệu điều trò viêm túi mật cấp theo nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên(1,7); vậy, mổ mở giữ vai trò đònh số trường hợp Mục đích nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu mức độ an toàn việc phẫu thuật nội soi cắt túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp Xác đònh yếu tố dự đoán trước mổ mức độ nghiêm trọng tình trạng nhiễm trùng để có chiến lược điều trò ngoại khoa thích hợp Loại trừ (a) viêm túi mật cấp không sỏi (b) Mổ mở (c) Có sỏi đường mật kèm theo Kỹ thuật mổ Cắt túi mật nội soi thực với kỹ thuật trocar BN đặt nằm ngửa Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân monitor đặt trước mặt Phụ mổ đứng đối diện với phẫu thuật viên sau đặt trocar rốn chuyển đứng bên với phẫu thuật viên phía chân bệnh nhân Dụng cụ viên đứng đối diện với phẫu thuật viên phía chân bệnh nhân Chọc hút túi mật thực thường quy Phẫu tích bắt đầu tam giác Calot, ống túi mật, OMC động mạch túi mật bộc lộ kẹp clip cắt đốt Chụp đường mật mổ thực nghi ngờ có sỏi OMC hay để xác đònh rõ OMC Túi mật cắt đốt điện khỏi giường túi mật Túi mật đặt bao cao su có tai biến thủng túi mật để lấy qua ngả rốn Một ống dẫn lưu đặt gan lỗ đặt Trocar khâu lại Phân loại giải phẫu bệnh viêm túi mật cấp Sau mổ tất túi mật làm giải phẫu bệnh Thương tổn đại thể túi mật mổ bao gồm: Phương pháp nghiên cứu - Viêm túi mật cấp Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang - Viêm túi mật mủ Đòa điểm nghiên cứu: BV ĐHYD TPHCM Thời gian nghiên cứu: từ 01/04/2002 đến 30/11/2002 Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh: BN viêm túi mật cấp sỏi mổ cắt túi mật nội soi kể chuyển mổ mở BN chia làm nhóm: (a) BN viêm túi mật cấp (b) BN viêm túi mật mủ hay hoại tử 44 Nghiên cứu Y học - Viêm túi mật hoại tử Về vi thể mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp phân làm thể tùy thuộc vào tình trạng viêm nhiễm vách túi mật: - Chỉ có niêm mạc bò viêm (viêm hay loét) - Niêm mạc lớp niêm bò viêm tấy - Toàn vách túi mật hoại tử hoại thư Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Tập hợp liệu phân tích thống kê Dữ liệu thâu thập theo mẫu bệnh án chung xử lý phép toán thống kê KẾT QUẢ Chúng nghiên cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi từ 01/04/2002 đến 30/11/2002 bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM Có 16 (23,5%) nam 52 nữ (76,5%), tỉ lệ nam/nữ 1:3 Tuổi trung bình 50,8 (nhỏ 28, lớn 90 tuổi) Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh cảnh lâm sàng với đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu cao, hình ảnh siêu âm: vách túi mật dầy, dòch quanh túi mật, dấu Murphy (+) hình ảnh sỏi túi mật Chẩn đoán xác đònh kết giải phẫu bệnh túi mật sau mổ Thời gian đau trước mổ trung bình ngày Có 11 (16,2%) ca có sẹo mổ cũ rốn, rốn rốn BN chia làm nhóm: - Nhóm 1: nhóm bệnh nhân viêm túi mật cấp - Nhóm 2: nhóm bệnh nhân viêm túi mật mủ hoại tử Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tình phẫu thuật Bệnh nhân Tuổi trung bình Phân loại ASA I-II III Mổ cấp cứu (trong 48h đầu) Mổ trì hoãn (sau 48h) Nhoùm (49 ca) 49 50,7 Nhoùm (19 ca) 19 50,9 TC (68 ca) 68 50,8 41 42 14 17 55 13 59 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Nhoùm 1(49 Nhoùm (19 TC (68 ca) ca) ca) Sốt > 380C 10 16 Đau & đề kháng HS P 48 19 67 Túi mật to sờ thấy Sẹo mổ cũ 11 Bệnh kèm 13 Đã dùng kháng sinh 35 17 52 Chuyên đề Ngoại khoa trước mổ Bạch cầu > 15000 / mm3 16 Bảng 3: Thương tổn giải phẫu bệnh đại thể Nhóm Nhóm TC (68 (49 ca) (19 ca) ca) Kích thước túi mật (>= 100 mm) 17 24 Vách túi mật (>= 5mm) 22 15 38 Dòch quanh túi mật / siêu âm Dính vùng tam giác Calot 23 13 36 Sỏi kẹt cổ phễu túi mật 26 33 Bảng 4: Tai biến mổ Nhóm (49 Nhóm (19 ca) ca) Chảy máu Thủng túi mật 12 Thương tổn đường 0 mật Thủng tạng 0 TC (68 ca) 20 0 Bảng 5: Thời gian mổ trung bình N Bạch cầu >15000 Vách túi mật > 5mm Sỏi kẹt cổ phễu Dính vùng tam giác Calot Sẹo mổ cũ Túi mật to >=100mm 16 38 33 36 11 24 Thời gian mổ TB (ph) 92 91 94 96 82 82 p Thời gian mổ trung bình 85 phút (Nhóm 1: 80 phút, nhóm 2: 100phút) Nhanh 30 phút, lâu 180 phút Bảng cho thấy yếu tố liên quan thời gian mổ trung bình Có trường hợp phải chuyển mổ mở tai biến chảy máu sau BN ổn đònh Biến chứng sau mổ Chúng gặp ca nhiễm trùng lỗ trocar, ca tụ máu thành bụng ca tụ dòch ổ bụng điều trò nội khoa ổn đònh Không có trường hợp rò mật hay chảy máu sau mổ Số ngày nằm viện trung bình 4,3 ngày BÀN LUẬN Theo nhiều nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, trường hợp viêm túi mật cấp sỏi cắt túi mật sớm vòng 48 sau nhập viện ưa 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 chuộng trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ biến chứng kéo dài thời gian nằm viện (4) Chọn lựa mổ nội soi hay mổ mở tùy thuộc vào nguy BN bao gồm tiền sử mổ trước đó, bệnh kèm theo, mức độ trầm trọng viêm túi mật cấp đặc biệt kinh nghiệm phẫu thuật viên nội soi Do đó, tiêu chuẩn hay nguyên tắc đạo tuyệt đối trước mổ phẫu thuật viên Tuy nhiên, cố gắng mổ nội soi chống đònh tuyệt đối phẫu thuật nội soi ổ bụng (bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu) Trước mổ cần ý vấn đề tim mạch hô hấp Phẫu thuật viên cần biết tiền mổ trước cần phát bất thường đặc biệt tình trạng chức đông máu xơ gan, đường kính OMC, Bilirubin máu Bệnh nhân cần giải thích trước biến chứng khả phải chuyển mổ mở Những khó khăn tai biến xảy mổ viêm túi mật cấp sỏi: - Chảy máu tình trạng viêm nhiễm túi mật xơ gan Có ca phải chuyển mổ mở để cầm máu - Thương tổn đường mật phẫu tích biến chứng quan trọng nặng nề Tỉ lệ thương tổn đường mật gặp khoảng 0,2% mổ mở 0,5 – 2% mổ nội soi(2,6) Nguyên nhân thường viêm dính vùng tam giác Calot, có sỏi kẹt cổ kẹt phễu khó bóc tách ống túi mật khỏi OMC ống gan, nhiều mỡ bệnh nhân mập phì, trường hợp chảy máu nhiều Trong nghiên cứu tránh biến chứng thận trọng phẫu tích, có trường hợp phải cắt túi mật từ đáy - Thủng túi mật thường gặp vách túi mật viêm dày phù nề khó cầm nắm Chủ động hút bớt dòch túi mật kim đâm qua thành bụng giúp làm xẹp túi mật để dễ cầm nắm tránh thủng túi mật Chúng gặp 20/68 trường hợp (29,4%), nhóm (8/19 ca, 42%) 46 Nghiên cứu Y học Thời gian mổ tính từ lúc đặt trocar đến lúc may da, trung bình 85 phút (Nhóm 1: 80 phút, nhóm 2: 100 phút) Thời gian mổ ngắn 30 phút, lâu 180 phút Khó khăn mổ thường tình trạng viêm nhiễm, phù nề dính thương tổn túi mật tam giác Calot Các dấu hiệu giúp tiên đoán trước mổ là: dấu hiệu nhiễm trùng với sốt bạch cầu cao > 15.000, kích thước vách túi mật dày > 5mm siêu âm, sỏi kẹt cổ kẹt phễu túi mật gây phù nề ống túi mật dính vùng tam giác Calot Chúng có trường hợp túi mật hoại tử mổ nội soi an toàn Nghiên cứu tác Merriam LT, Kanaan SA (1999), Fahim A Habit (2001) cho thấy viêm túi mật hoại tử chống đònh tuyệt đối (3,5) Thủng túi mật rơi sỏi vào ổ bụng thường xảy nhóm (42,1%) so với nhóm (24,4%) làm kéo dài thời gian mổ Sẹo mổ cũ, kích thước túi mật, số lượng kích thước sỏi qua nghiên cứu không ảnh hưởng đến thời gian mổ có ý nghóa Quan điểm không nên kéo dài mổ lâu BN nặng, thấy khó khăn dính nhiều nhiều nguy nên chuyển mổ hở để tránh tai biến Tỉ lệ chuyển mổ hở qua nghiên cứu 1,5% (1/68 ca) Tỷ lệ biến chứng chung 7.3% (5 trường hợp) gồm có ca nhiễâm trùng lỗ trocar (2.9%); ca (2,9%) tụ máu thành bụng, ca (1,5%) tụ dòch ổ bụng sau mổ, điều trò khỏi với kháng sinh Không có tử vong sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt túi mật nội soi an toàn hiệu viêm túi mật cấp sỏi Tuy thời gian mổ có lâu mổ mở chút lại làm tăng chất lượng điều trò, giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, BN đau sau mổ thời gian nằm viện ngắn Với quan điểm xu điều trò xâm nhập nay, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, viêm túi mật cấp sỏi đònh Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 mổ nội soi với điều kiện phải đánh giá kỹ lưỡng yếu tố nguy trước mổ thận trọng mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Dietzel M; Lippert H; Gastinger I "Acute cholecystitis" laparoscopic cholecystectomy is often possible Zentralbl Chir - 01-Jan-2000; 125(6): 547-51 Edward M Mason, Titus D Duncan Laparoscopic Cholecystectomy Mastery of Endoscopic and Laparosopic Surgery, W.Stepphen Eubanks, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:355-363 Fahim A Habib, Ram B Kolachalam, Rubi Khilnani Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis American Journal of Surgery, Vol 181, • N 1,• Jan 2001 Chuyên đề Ngoại khoa Markus Schäfer, Lukas Krähenbühl, Markus W Büchler.Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis American Journal of Surgery, Vol 182,• N 3, Sept 2001 Merriam LT; Kanaan SA; Dawes LG (1999) Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy Surgery - 01-Oct-1999; 126(4): 680-5 Robert W Baily, Eric S.Gluck Cholecystectomy Complications of laparoscopic surgery - Edi.Robert W.Bailey, Quality Medical Publishing Inc., 1995:161181 Suter M; Meyer A A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? Surg Endosc - 01-Oct-2001; 15(10): 1187-92 47 ... kinh điển nghiên cứu gần xác đònh độ an toàn hiệu cắt túi mật nội soi (4) Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ban đầu phẫu thuật nội soi chống đònh tương đối Sự viêm dính cấu trúc giải phẫu gây... Mục đích nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu mức độ an toàn việc phẫu thuật nội soi cắt túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp Xác đònh yếu tố dự đoán trước mổ mức độ nghiêm trọng tình trạng nhiễm trùng... gian nghiên cứu: từ 01/04/2002 đến 30/11/2002 Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh: BN viêm túi mật cấp sỏi mổ cắt túi mật nội soi kể chuyển mổ mở BN chia làm nhóm: (a) BN viêm túi mật cấp (b) BN viêm