Điều trị hiếm muộn cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (endometrioma)

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu về xử trí u lạc nội mạc tử cung đối với bệnh nhân vô sinh hiếm muộn. Qua đó sẽ giúp người thầy thuốc có hướng xử trí đúng đối với từng trường hợp bệnh u lạc nội mạc tử cung nhằm mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho người bệnh.

ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN CHO BỆNH NHÂN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG Trương Thị Linh Giang, Trương Quang Vinh Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Huế - Đại học Huế Tóm tắt U lạc nội mạc tử cung buồng trứng bệnh lý thường gặp chẩn đoán tương đối dễ dàng lâm sàng siêu âm đường âm đạo U lạc nội mạc tử cung buồng trứng có khả ảnh hưởng đến khả dự trữ buồng trứng, tình trạng giả nang cấy ghép mơ lạc nội mạc tử cung bề mặt buồng trứng lành mạnh làm ảnh hưởng đến số lượng, chất lượng nỗn lại, giảm khả sinh sản Đó điều kiện định tiên lượng hiệu điều trị muộn cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung Do đó, tìm hiểu xử trí u lạc nội mạc tử cung bệnh nhân vô sinh muộn giúp người thầy thuốc có hướng xử trí trường hợp bệnh u lạc nội mạc tử cung nhằm mang lại kết điều trị tốt cho người bệnh Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung, IVF, lạc nội mạc tử cung buồng trứng Summary MANAGEMENT OF INFERTILITY PATIENT WITH ENDOMETRIOMA Truong Thi Linh Giang, Truong Quang Vinh Dept of Obstetrics and Gynecology, Hue University of Medicine and Pharmacy-Hue University Endometrioma is a common disease and it is easy to diagnose clinically using endovaginal ultrasound Endometrioma can affect the ability of ovarian reserve status by transplanting endometrial tissue on the surface of healthy ovaries which will affect the quantity and quality of remaining ova This is one of the first prerequisites for prediction of effective treatment for infertility endometriosis patients Therefore, a review of management of infertility patients with endometrioma will help physicians to provide the best treatment for each patients Key words: Endometriosis, IVF, endometrioma GIỚI THIỆU Lạc nội mạc tử cung buồng trứng định nghĩa có khối nang buồng trứng bao bọc vỏ buồng trứng phát triển từ mô nội mạc tử cung lạc chỗ ngày tăng dần (Hachisuga and Kawarabayashi, 2002) Bệnh cảnh thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản gây tình trạng đau vùng chậu kéo dài, nặng bụng và/hay giảm khả sinh sản, số trường hợp lại khơng có triệu chứng Phụ nữ điều trị IVF có nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng chiếm từ 20 - 40% tổng số phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung tới khám điều trị IVF (Jenkins cs.,1986; Vercellini cs.,2003) Khoảng 10% phụ nữ suốt đời bị vơ sinh lạc nội mạc tử cung 10 – 25% cần phải điều trị phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART) Tuy nhiên, nhiều kết qủa nghiên cứu ngẫu nhiên hay thực nghiệm có đối chứng thái độ xử trí cho bệnh nhân lạc - Địa liên hệ: Trương Thị Linh Giang, email: drlinhgiangbms@gmail.com - Ngày nhận bài: 5/2/2016 *Ngày đồng ý đăng: 20/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 nội mạc tử cung buồng trứng nhiều mâu thuẫn tạo nhiều tranh cãi nhà phụ khoa chuyên gia vô sinh Theo tài liệu hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung muộn Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM: American Society for Reproductive Medicine) giới thiệu vào tháng 5/2004 nhiều tác giả khác toàn giới tiến hành kết nghiên cứu liên quan đến LNMTC buồng trứng muộn đươc công bố để đưa khuyến cáo điều trị LNMTC muộn, theo quan điểm y học chứng U lạc nội mạc tử cung buồng trứng hình thái thường gặp chẩn đoán tương đối dễ dàng lâm sàng cho bác sĩ vô sinh siêu âm đường âm đạo (Eskenazi et al., 2001), bên cạnh u lac nội mạc tử cung buồng trứng có khả ảnh hưởng đến khả dự trữ buồng trứng, tình trạng giả nang cấy ghép mô lạc nội mạc tử cung bề mặt buồng trứng lành mạnh làm ảnh hưởng đến số lượng, chất lượng nỗn lại (Annemiek W Nap, 2004), điều kiện định tiên lượng hiệu điều trị muộn cho bệnh nhân LNMTC Hình U lạc nội mạc tử cung buồng trứng CƠ CHẾ BỆNH SINH Lạc nội mạc tử cung xác định gây vơ sinh nhiên chế gây vô sinh lạc nội mạc tử cung xác chưa xác định rõ Mặc dù số tranh cãi mối liên quan nhân LNMTC muộn, số chế gây muộn LNMTC đề cập: - Gây dính, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu học vùng chậu - Thay đổi chức phúc mạc chất tiết phúc mạc, ảnh hưởng đến tinh trùng, trứng, phơi chức vòi trứng - Các thay đổi miễn dịch ảnh hưởng đến khả chấp nhận nội mạc tử cung khả làm tổ phơi - Có thể dẫn đến rối loạn nội tiết ảnh hưởng đến phát triển nỗn phóng nỗn Nhiều yếu tố cho có liên quan đến phát triển lạc nội mạc tử cung, trội giả thuyết trào ngược kinh nguyệt Tuy nhiên, giả thuyết lý giải mà yếu tố số lượng chất lượng tế bào nội mạc, suy giảm chế miễn dịch, sinh mạch, tạo kháng thể chống lại tế bào nội mạc có vai trò phát triển lạc nội mạc tử cung Giả thuyết nguyên nhân gây LNMTC nhiều người chấp nhận trào ngược máu kinh chứa tế bào nội mạc tử cung vào ổ bụng Khi máu kinh mang tế bào nội mạc tử cung vào ổ bụng, bình thường chế bảo vệ thể, tế bào nội mạc tử cung bị loại trừ tự tiêu Trong trường hợp có bất thường chế bảo vệ thể, số lượng tế bào nội mạc tử cung trào ngược nhiều khả phát triển tế bào cao LNMTC xảy ra, nhiên giả thuyết chưa công nhận hoàn toàn Một số chế khác cho do: ảnh hưởng sinh hoá- thể dịch (tăng hoạt tính đại thực Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 bào phúc mạc, tăng nồng độ hoá chất viêm: prostaglandin, interleukin- 1) ảnh hưởng vận chuyển giao tử, thay đổi môi trường làm tổ trứng thụ tinh (W Paul Dmowski,2004), phản ứng viêm làm biến đổi cấu trúc tổn thương học vùng chậu Gây dính vùng chậu khiến cho quan sinh sản hoạt động không tốt Vòi trứng bị tắc dây dính từ bên ngồi, khiến tinh trùng khơng thể đến thụ tinh với trứng, đồng thời vòi trứng bị dính khó bắt lấy trứng trứng rụng ảnh hưởng chức ống dẫn trứng vùng thụ tinh (Annalisa C, 2010) MỐI LIÊN QUAN GIỮA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG (ENDOMETRIOMA) VÀ HIẾM MUỘN Nhiều báo cáo có nhiều nguyên nhân lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng làm giảm khả sinh sản người phụ nữ Giả thuyết LNMTC nguyên nhân muộn hay làm giảm khả sinh sản tranh luận, có chứng xác lập LNMTC kết hợp với muộn, mối liên quan nhân chưa xác định LNMTC tình trạng bệnh lý có liên quan đến muộn khả có thai giảm dần theo mức độ nặng dạng LNMTC có tương quan nghịch điểm số AFS với khả có thai tự nhiên cộng dồn (ESHRE, 2008) Ảnh hưởng LNMTC lên muộn thay đổi tuỳ theo dạng LNMTC, chủ yếu thông qua: ảnh hưởng sinh hoá thể dịch, thay đổi cấu trúc vùng chậu Đây bệnh lành tính, gây nhiều biến chứng, có vơ sinh Ảnh hưởng u lạc nội mạc tử cung buồng trứng muộn thông qua thay đổi cấu trúc vùng chậu viêm dính làm ảnh hưởng chức ống dẫn trứng làm tổn hại môi trường xung quanh mô lành mạnh gây ảnh hưởng phát triển chất lượng nỗn bào Ngồi ra, ảnh hưởng rụng trứng rối loạn nội tiết : chu kỳ khơng rụng trứng, xáo trộn pha hồng thể, bất thường phát triển trưởng thành nang noãn, đỉnh LH sớm (The Practice Committee of the American Society for reproductive Medicine 2006;Wardle et al.,1985; Yovich et al., 1985; Dmowski et al., 1986; Garrido et al.,2002; Hughes et al., 2004) CHẨN ĐOÁN LNMTC Ở BUỒNG TRỨNG TRONG HIẾM MUỘN Lâm sàng: Khi phụ nữ tuổi sinh sản bị tái phát triệu chứng thống kinh đau vùng chậu, bác sỹ nên khai thác bệnh sử đầy đủ thực khám vùng chậu Tính chất đau theo chu kỳ liên quan đến kinh nguyệt giúp hướng đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Đau tiểu tiện giao hợp triệu chứng liên quan Trong lúc khám vùng chậu, bệnh nhân đau chạm túi sau hay phần phụ, sờ thấy khối u phần phụ hướng tới u lạc nội mạc tử cung Không cần khám vùng chậu thiếu niên bị thống kinh lạc nội mạc tử cung gặp lứa tuổi Cận lâm sàng - Vai trò siêu âm đầu dò âm đạo chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Siêu âm đầu dò âm đạo cho u LNMTC: Trong chẩn đốn lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Endometrioma) phương tiện chẩn đốn chọn siêu âm đầu dò đường âm đạo Siêu âm biện pháp chọn lựa hàng đầu để thiết lập để loại trừ chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung buồng trứng đặc biệt giá trị siêu âm đầu dò âm đạo cao chụp cộng hưởng từ (MRI) Siêu âm đầu dò đường âm đạo phát u lạc nội mạc tử cung đặc biệt u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, cần lưu ý siêu âm không phát cấu trúc u khơng loại trừ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Mặc dù tư ngã sau tử cung, u lạc nội mạc tử cung ruột che nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ, cộng hưởng từ sử dụng ngày nhiều để xác định tổn thương phúc mạc Đây cơng cụ hình ảnh chọn để đánh giá LNMTC (khuyến A) (ACOG, 2010) Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 87% độ đặc hiệu 100% cho chẩn đoán u LNMTC (Marcia CF, 2010) Kết hợp siêu âm doppler với CA – 125 (trên 25 UI/ml) cho khả chẩn đốn xác bệnh lên đến Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 95,6% (Stefano Guerriero, 2001) - Vai trò nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Nội soi ổ bụng với giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán LNMTC phúc mạc (khuyến cáo B) (RCOG, 2006) Lợi ích nội soi chẩn đốn LNMTC liên quan muộn chưa chứng minh, nhiên, giúp đánh giá độ nặng bệnh giúp tiên lượng điều trị muộn (ESHRE, 2008) Nội soi ổ bụng sinh thiết mô LNMTC làm giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LNMTC đồng thời định hỗ trợ sinh sản thích hợp sau Tuy nhiên, phương pháp xâm lấn, khoảng 3% có biến chứng Do đó, cần có khảo sát xâm lấn xét nghiệm sinh hố hay hình ảnh học thay cho nội soi với mục tiêt chẩn đốn (Ivo Brosens, 2004) Mơ học dương tính cho phép khẳng định chẩn đốn LNMTC, kết âm tính khơng loại trừ chẩn đốn bệnh Nên hay khơng chẩn đốn mơ học lạc nội mạc tử cung phúc mạc tranh cãi: quan sát kỹ lưỡng nội soi thường đủ, mô học khẳng định chẩn đốn sang thương điều kiện lý tưởng Trong trường hợp u LNMTC (trên cm) thâm nhiễm sâu nên thực giải phẫu bệnh để xác định bệnh để lạo trừ khả gặp bệnh lý ác tính (GPP) (ESHRE, 2008) Chưa đủ chứng liên quan thời điểm nội soi chu kỳ kinh, thường tiến hành sau kinh, nửa đầu chu kỳ để tranh thủ thời gian lành bệnh sau mổ trước bắt đầu chu kỳ kinh Không nên thực sau điều trị nội tiết vòng tháng để tránh đánh giá mức độ nặng bệnh (GPP) (ESHRE,2008) - Vai trò CA – 125 huyết dự báo LNMTC buồng trứng CA- 125 tăng cao bệnh nhân bị lạc nội mạc, đựoc ứng dụng chẩn đốn LNMTC (Mohamed A, 2004) Nồng độ CA125 tăng nhẹ số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung không giúp loại trừ chẩn đốn bệnh CA125 khơng có tác dụng việc thành lập chẩn đốn ảnh hưởng đến định phẫu thuật Theo hướng dẫn Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, CA125 có vai trò giới hạn xét nghiệm tầm soát xét nghiệm chẩn đoán Chỉ nội soi ổ bụng loại trừ lạc nội mạc tử cung, phát bước khảo sát chuẩn mực ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG LIÊN QUAN ĐẾN HIẾM MUỘN Ngun lý điều trị LNMTC (ESHRE, 2008): Khơng có phác đồ điều trị muộn thật rõ ràng cụ thể cho bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung buồng trứng vấn đề bảo tồn khả sinh sản mong muốn chung đa số phụ nữ Đồng thời, khơng có điều trị chung dành cho tất dạng lạc nội mạc tử cung, mà phải nhắm vào than phiền đối tượng ảnh hưởng người bệnh Khả có (fecundity) bệnh nhân bị LNMTC định nghĩa khả có thai sinh sống người phụ nữ chu kỳ kinh nguyệt (1 tháng) Bình thường fecundity cặp vợ chồng 15%-20% giảm dần theo tuổi Ở trường hợp LNMTC fecundity giảm vào khoảng 2%-10% Phẫu thuật định để lấy u nội lạc nội mạc tử cung Điều trị ngoại khoa nội khoa biện pháp hữu hiệu để điều trị triệu chứng đau vùng chậu lạc nội mạc tử cung Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân lạc nội mạc tử cung muộn đặt nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp mà chưa có câu trả lời rõ ràng Vấn đề đặt cho chuyên gia điều trị vô sinh là: Nên chọn cách can thiệp có hiệu nhất, đồng thời xâm lấn nhất, tốn với nguy thấp tiến hành điều trị muộn cho bệnh nhân bị LNMTC Mục tiêu điều trị loại bỏ sang thương LNMTC quan trọng điều trị triệu chứng mong muốn có người bệnh đồng thời phòng tránh khả tái phát bệnh Tuy nhiên, điều trị triệt để LNMTC thách thức lớn nhà lâm sàng tái phát Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 mối lo ngại trường trực, làm nhà lâm sàng phải thận trọng định với bệnh nhân họ Lạc nội mạc tử cung buồng trứng tác động đến q trình chiêu mộ nang nỗn, độc ảnh hưởng cytokines lên chất lượng nỗn phơi gây biến đổi trình thụ tinh làm tổ phôi (Garcia- Valesco and Arici, 1999; Garrido et al., 2002; Harada et al., 2001; Jha et al., 1996; Pellicer el al., 1998) Sự lớn dần nang lạc nội mạc gây giảm mô buồng trứng hay ảnh hưởng đến vận mạch bình thường buồng trứng Hiện có nhiều liệu cho thấy lạc nội mạc tử cung buồng trứng liên quan đến thời gian dự trữ buồng trứng hay sau phẫu thuật Điều chứng minh có giảm số lượng trình vận mạch bình thường so với loại nang lành tính khác (Maneschi et al., 1993) VAI TRỊ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRONG VƠ SINH Nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng gây đáp ứng với phương pháp điều trị nội khoa Các phương pháp điều trị nội khoa điều trị triệu chứng giảm đau cho bệnh nhân hoàn tồn khơng cải thiện khả sinh sản cho người phụ nữ (Ozcan cs.,2008) Liệu pháp điều trị nội khoa ngăn gia tăng phát triển kích thước khối u lại khơng giảm phát triển mô lạc nội mạc có giảm bớt chất dịch màu sơcola nang (Wood cs., 2000) Do vậy, phương pháp điều trị nội khoa thân khơng xem phương pháp để điều trị cho bệnh nhân bị vô sinh Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, giảm đau hiệu cần đạt bỏ qua hậu lâu dài sau bệnh lý khả sinh sản bệnh nhân Khơng có tương xứng thể tích khối u LNMTC buồng trứng với mức độ đau Vài nghiên cứu khảo sát vấn đề cho thấy điều trị nội khoa có giúp cho 80% - 90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, khơng cải thiện tình trạng muộn đa số ức chế phóng nỗn, khơng cải thiện thể tích u LNMTC dải dính Sau ngưng thuốc triệu chứng đau thường tái phát Một tổng quan điều trị nội khoa cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh cho thấy lợi ích, điều trị khơng khuyến cáo cho bệnh nhân muốn thụ thai Trái lại, nhiều nghiên cứu chứng minh ức chế tuyến yên với GnRH analogues thời gian vài tháng trước tiến hành IVF gia tăng tỷ lệ thành cơng phụ nữ có u lạc nội mạc tử cung buồng trứng Môt nghiên cứu ngẫu nhiênđối chứng (meta – analysis) cho thấy điều trị GnRH analogues vòng 3-6 tháng trước tiến hành chu kỳ IVF làm gia tăng tỷ lệ thai lâm sàng phụ nữ lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Sallam cs., 2006) Nhiều nghiên cứu cho thấy, phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung đáp ứng với Gonadotrophin (Azem CS,1999; Al-Azemi CS, 2000; Aboulghar CS, 2003) Hơn theo Al - Azemi cs cho phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung chu kỳ kích thích buồng trứng cần thêm hMG Theo Sallam cs nghiên cứu năm 2006 phụ nữ bị LNMTC buồng trứng bao gồm phụ nữ có dự trữ buồng trứng bình thường dự trữ buồng trứng Ở phụ nữ có đáp ứng buồng trứng bình thường sử dụng phác đồ dài để kích thích buồng trứng dựa chứng phác đồ dài làm tăng tỷ lệ mang thai Có nhiều phác đồ điều trị khác sử dụng để kích thích buồng trứng cho phụ nữ có u LNMTC buồng trứng tiên lượng đáp ứng với kích thích buồng trứng Gia tăng liều gonadotrophins cho thấy khơng có lợi ích hữu hiệu (Klinkert et al.,2005) Không đủ chứng để sử dụng thường quy phác đồ ngắn (co-flare) điều trị cho bệnh nhân đáp ứng (Shanbhag et al.,2007) Một nghiên cứu so sánh hai phác đồ GnRH antagonist phác đồ co-flare bệnh nhân LNMTC buồng trứng đáp ứng báo cáo tỷ lệ thai tiến triển cao nhóm sử dụng phác đồ GnRH antagonist (Lainas et al., 2008) Pabuccu et al.,(2007) tiến hành nghiên cứu nhóm lạc nội mạc tử cung từ nhẹ đến trung bình lại cho phác đồ kích thích buồng trứng không ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ tỷ lệ thụ thai Vai trò ức chế men thơm hố cải thiện tình trạng cường androgen chỗ có tác Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 dụng tốt chế bệnh sinh LNMTC, cải thiện triệu chứng đau muộn (Erkut Attar, 2006) Thực vậy, hiệu ức chế men thơm hoá bệnh nhân LNMTC giúp cải thiện triệu chứng bệnh lâm sàng (Gabriela F Meresman, 2005), cải thiện kết cục điều trị muộn chứng minh (Racine AC, 2010) VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VƠ SINH Phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng trước kích thích buồng trứng tùy thuộc vào kích thước nang lạc nội mạc tử cung Nhiều nghiên cứu khuyến cáo kích thước nang cm khơng nên phẫu thuật bóc nang Bởi lẽ, tiến hành phẫu thuật bóc nang, bắt buộc phải qua mơ lành buồng trứng, đó, có nguy làm tổn thương mơ lành buồng trứng, từ tăng nguy gây giảm dự trữ buồng trứng (tức giảm số trứng lại buồng trứng, mức độ giảm nặng bệnh nhân phải xin trứng sau có được) Nếu nang có kích thước lớn cm, nên bóc nang để buồng trứng đáp ứng tốt kích thích buồng trứng, giảm khả lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng đến chất lượng trứng, giảm rối loạn nội tiết lạc nội mạc tử cung gây Tuy nhiên, khơng có tiêu chuẩn cứng nhắc chung cho tất bệnh nhân Mỗi bệnh nhân bác sĩ điều trị vô sinh đánh giá cách tổng quát, từ đưa định điều trị phù hợp với người Một số nghiên cứu khác lại ghi nhận nội soi bóc nang bệnh nhân có u LNMTC nhỏ bên (3 – cm) trước thụ tinh ống nghiệm làm suy giảm đáp ứng buồng trứng với kích thích, lại không cải thiện tỉ lệ mang thai (Eshre,2008) Các chứng không ủng hộ quan điểm cho phẫu thuật cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng chu kỳ có IVF (Juan A.GarciaVelasco, 2009) U lạc nội mạc tử cung buồng trứng thân ảnh hưởng xấu đến chức buồng trứng khó kích thích có nhiều nguy 10 chọc hút Tuy nhiên, việc phẫu thuật lại ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng (Juan A.GarciaVelasco, 2009) Phân tích tổng quan cho thấy so với không điều trị, bệnh nhân có phẫu thuật bóc u LNMTC trước thực IVF cho thấy không khác biệt tỉ lệ thai lâm sàng, lại làm giảm số noãn chọc hút giảm đáp ứng buồng trứng với kích thích (Sajal Gupta,2006) Ngay việc chọc hút nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng không làm thay đổi kết cục (Cipran T, 2007) Tuy nhiên, nguy chọc hút nỗn khó khăn, khả bỏ sót tổn thương ác tính nguy làm nặng tổn thương thực kích thích buồng trứng cho IVF lại ủng hộ cho việc phẫu thuật (Juan A.Garcia- Velasco, 2009) Do đó, nên thực phẫu thuật trường hợp có u LNMTC buồng trứng lớn thất bại nhiều lần với điều trị nội khoa triệu chứng đau kèm với muộn, tình trạng khơng thể loại trừ khả liên quan bệnh lý ác tính (Eshre, 2008) Độ mạnh chứng thuyết phục hiệu cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng GnRH agonist sau bóc nang LNMTC ngày giảm Điều lại yếu tố thuận lợi cho việc phẫu thuật Hiện tại, nguy biến chứng chi phí cao phẫu thuật chưa chứng minh vô hại ủng hộ việc chờ đợi hạn chế can thiệp phẫu thuật buồng trứng trước thực IVF (Edgardo Somigliana, 2006) ĐIỀU TRỊ NỘI VÀ NGOẠI KHOA Điều trị nội khoa trước sau phẫu thuật Mặc dù sở lập luận thuyết phục, nhiên, chưa có chứng cho thấy việc phối hợp nội ngoại khoa giúp tăng khả có thai bệnh nhân LNMTC Trái lại, việc phối hợp nội khoa làm kéo dài thời gian điều trị LNMTC, bệnh nhân điều trị muộn với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản muộn hơn, khả có thai thấp Dù điều trị nội tiết trước phẫu thuật có cải thiện điểm số AFS, không đủ chứng hiệu việc sử dụng trước phẫu thuật, cho thấy phẫu thuật dễ dàng (Eshre, 2008) Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 ĐIỀU TRỊ BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN Có hướng điều trị  KTBT + IUI / TTTON  Phẫu thuật nội soi giải khối u, sau KTBT+IUI / TTTON Việc định điều trị cần cân nhắc yếu tố sau: • Tuổi thời gian muộn: tuổi lớn, thời gian muộn kéo dài nên điều trị tích cực KTBT+IUI / TTTON Nếu bệnh nhân trẻ tuổi nên điều trị ngoại trước sau chờ có thai tự nhiên KTBT+IUI • Triệu chứng đau LNMTC: có, nên điều trị phẫu thuật trước thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản bệnh nhân có uLNMTC lớn cm Chưa có chứng cho thấy điều trị phẫu thuật trước TTTON giúp làm tăng khả có thai Kích thích buồng trứng IUI (Thụ tinh nhân tạo) Còn gọi bơm tinh trùng vào buồng tử cung Phương pháp áp dụng cho trường hợp lạc nội mạc tử cung nhẹ vừa, không ảnh hưởng đến chức vòi trứng tinh trùng chồng bình thường yếu nhẹ Nhiều nghiên cứu cho thấy KTBT IUI (thụ tinh nhân tạo)làm tăng khả có thai bệnh nhân muộn u lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Tummon cs.,1997) Nếu ống dẫn trứng thông, chức tốt, chứng cho thấy hiệu bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) chu kỳ có kích thích buồng trứng (Rombauts, 2010) Bơm tinh trùng với chu kỳ có kích thích buồng trứng cải thiện khả có thai so với khơng điều trị (PG Crosignani, 2009) Nếu IUI không thành công không nên kéo dài IUI chu kỳ mà nên tư vấn chuyển sang phương pháp hỗ trợ sinh sản khác IVF (Nice guidelines, 2014) Thụ tinh ống nghiệm Ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung buồng trứng, IVF định thích hợp trường hợp có kèm theo thay đổi giải phẫu, chức vòi tử cung bị tổn thương, yếu tố vô sinh nam hay thất bại với điều trị khác (IUI) Kết nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy TTTON cải thiện khả có thai bệnh nhân muộn có LNMTC Một số nghiên cứu cho thấy down regulation với GnRHa 3- tháng cho phụ nữ bị LNMTC buồng trứng trước TTTON làm tăng khả có thai lên gấp lần nhiên tác giả Cochrane lo ngại khuyến cáo dựa thử nghiệm lâm sàng (Eshre, 2008) Tuy nhiên, quan điểm tranh cãi tác giả khác lại cho dùng GnRH agonist kéo dài dẫn đến tình trạng sụt giảm estrogen có tác dụng phụ ngăn trở điều trị muộn (Jessica E Farmer, 2012) Kích thích buồng trứng cho IVF/ICSI hai phác đồ kinh điển sử dụng GnRH agonist GnRH antagonist cho hiệu tỉ lệ thụ thai thai lâm sàng, phác đồ dài GnRH agonist ưa chuộng với số nỗn MII tỷ lệ phơi cao (Laura Benschop, 2010) Bóc khối u LNMTC buồng trứng trước thực phương pháp hỗ trợ sinh sản có cải thiện kết khơng? Có  nên  điều trị  u lạc nội mạc tử  cung trước làm IVF/ISCI không? Người ta nhận thấy, nội soi cắt u lạc nội mạc tử cung buồng trứng làm gia tăng cơ  hội mang thai tự nhiên (Chapron cs., 2002), giá trị phương pháp điều trị phụ nữ lựa chọn IVF/ISCI bàn cải Những nghiên cứu cho thấy, cắt u lạc nội mạc tử cung có liên quan với tổn thương lên dự trữ buồng trứng Hơn nữa, khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu phẫu thuật nội soi cắt u lạc nội mạc tử cung với việc theo dõi trước chu kỳ IVF/ISCI Có ý kiến cho rằng, phẫu thuật làm tăng tỉ lệ mang thai IVF nhiên chưa có đủ chứng Một vài trở ngại tiềm tàng có liên quan đến hai chiến lược điều trị Đặc biệt, giá nguy rủi ro lên số trứng thu biến chứng phẫu thuật Vẫn nhiều tranh luận xung quanh vấn đề ảnh hưởng u LNMTC kết IVF/ICSI Một điều quan trọng cần phải lưu ý chưa có chứng rõ ràng kết IVF/ ICSI liên quan trực tiếp đến khối u LNMTC phẫu thuật điều trị bóc u LNMTC Phần lớn Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 11 nghiên cứu liên quan đến vấn đề khơng phải thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Fouany MR Muasher SJ, 2010) Năm 2010, Valasco so sánh kết IVF/ICSI phụ nữ nội soi bóc u LNMTC khơng bóc u Tác giả kết luận nội soi bóc u LNMTC trước làm IVF không cải thiện đựoc kết sinh sản phẫu thuật gây bất lợi đáp ứng buồng trứng với gonadotropins (Velasco J cs, 2004) Mặc dù, nghiên cứu ghi nhận chứng quan trọng nghiên cứu hồi cứu Năm 2008, Kahyaoglu thực nghiên cứu bệnh chứng tiền cứu ngẫu nhiên để đánh giá tác động nội soi ổ bụng bóc khối u LNMTC > 3cm đốt điện cầm máu đến dự trữ buồng trứng kết IVF (Khyaoglu S cs., 2008) Nghiên cứu kết luận nội soi bóc u LNMTC buồng trứng đốt điện cầm máu làm giảm dự trữ buồng trứng (những bệnh nhân phẫu thuật có số lượng nang nỗn thấp hơn) khơng cải thiện tỉ lệ có thai IVF Kỹ cách thức phẫu thuật điều trị u LNMTC khác (bóc tách hay đốt huỷ) giải thích kết IVF khác Khơng có thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn thực với kỹ thuật phẫu tích, tranh luận tiếp tục với số nghiên cứu hồi cứu cho thấy phẫu thuật lợi ích (Garcia- Valasco cs., 2004) có hại (Suganuma N cs., 2002), nghiên cứu khác cho thấy rõ ràng lợi ích phẫu thuật lấy bỏ LNMTC trước điều trị IVF (Wong BC cs.,2014) Tại trung tâm Y học sinh sản Vô sinh (CRMI), Hội Y khoa Weill Cornell, tác giả khuyến cáo bóc u buồng trứng nội soi cho tất bệnh nhân bị LNMTC trước kích thích buồng trứng bệnh nhân có tiến sử chẩn đốn LNMTC Một số nhà phụ khoa khuyên nên phẫu thuật bóc u LNMTC buồng trứng trước tiến hành IVF nhiên ảnh hưởng việc phẫu thuật lấy bỏ u lạc nội mạc tử cung đến khả dự trữ buồng trứng đáp ứng buồng trứng với kích thích buồng trứng báo cáo nhiều nghiên cứu hậu phẫu thuật có khả 12 lấy mơ lành bình thường buồng trứng (Hachisuga and Kararabayashi, 2002; Muzii et al., 2002) Thật vậy, 50% trường hợp mô LNMTC buồng trứng lấy bỏ sau phẫu thuật nhà mô học tìm thấy nỗn sơ cấp gần thành nang (Hachisuga and Kararabayashi, 2002; Muzii et al., 2002) Đốt vỏ bao dẫn lưu thành nang làm gai tăng nguy huỷ hoại vỏ buồng trứng Cả hai phương pháp liên quan đến vấn đề giảm dự trữ buồng trứng suy buồng trứng sớm (Busacca et al., 2006, Horikawa et al., 2010) Báo y văn nguy suy buồng trứng sớm sau phẫu thuật nội soi bóc u LNMTC buồng trứng hai bên 2,4% (Busacca et al., 2006) Những phương pháp điều trị cho bệnh nhân LNMTC buồng trứng trước tiến hành IVF bao gồm phẫu thuật, điều trị theo dõi điều trị nội khoa Nhiều kết nhiều nghiên cứu khác so sánh việc phẫu thuật khơng phẫu thuật tranh cãi (Garcia – Velasco et al., 2004; Pabuccu, 2000; Suganuma et al., 2002; Tinkanen and Kujansuu,2000; Wong et al., 2004), nghiên cứu hồi cứu tiến hành nhóm nhỏ phụ nữ Một nghiên cứu ngẫu nhiên có hệ thống kết luận điều trị phẫu thuật lấy bỏ u LNMTC buồng trứng không gia tăng hiệu mang thai đáp ứng buồng trứng so với nhóm khơng điều trị (Tsoumpou et al., 2009) Để có kết luận xác cần có thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng để đánh giá nguy lợi ích bóc khối u LNMTC trước làm IVF, cần phải kiểm soát tất yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến kết tuổi bệnh nhân, dự trữ buồng trứng yếu tố vô sinh người chồng Một tổng quan điều trị nội soi phụ nữ lạc nội mạc tử cung kèm theo vô sinh gợi ý cải thiện tỷ lệ có thai sau điều trị 9-12 tháng Một tổng quan khác nội soi cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung so với phá hủy u lạc nội mạc tử cung cho thấy tăng tỷ lệ có thai lên gấp lần Các vấn đề quan tâm dự trữ buồng trứng bệnh nhân nội soi cắt bỏ tổn thương ảnh hưởng u lạc nội mạc tử cung đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản European Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 Society for Human Reproduction and Embryology khuyến cáo tiến hành phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung ≥ cm Nội soi bóc u LNMTC cm bệnh nhân muộn giúp cải thiện kết cục thai kỳ (khuyến cáo B) (SOGC, 2010) Ở trường hợp u LNMTC >= cm, bóc u LNMTC cải thiện khả có thai so với thoát lưu đốt vỏ bao giả (khuyến cáo A) (ACOG, 2012) Đốt vỏ bao điện hay laser chứng minh có liên quan với gia tăng nguy tái phát Do đó, cần tránh thoát lưu đốt vỏ bao (khuyến cáo A) (Laura Benschop, 2013) Mục tiêu phẫu thuật làm mơi trường quanh nỗn vùng thụ tinh, trả lại mơi trường lành mạnh xung quanh nang nỗn, làm kích thích buồng trứng trở nên dễ dàng, giảm độc hại cho phôi Khả đạt mục tiêu phẫu thuật điều trị có khả mô buồng trứng lành mạnh phẫu thuật bỏ qua (ESHRE, 2014) Vậy phương pháp không xâm lấn không ảnh hưởng đến trữ lượng buồng trứng ưu tiên tương lai Các báo cáo cho thấy chọc hút nang LNMTC hướng dẫn siêu âm ngã âm đạo liên tục qua chu kỳ kinh liên tiếp giúp cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng cộng dồn (43,4%), đồng thời giảm tần suất tái phát qua số lần chọc hút (chỉ 27, 9% sau 24 tháng) (Zhu W, 2011) U LNMTC thân ảnh hưởng xấu chức buồng trứng khó kích thích nguy chọc hút trứng Tuy nhiên, việc phẫu thuật lại ảnh hưởng trữ lượng buồng trứng (Juan A Garcia – Velasco, 2009) Phân tích tổng quan cho thấy so với khơng điều trị, bệnh nhân có phẫu thuật bóc u LNMTC trước thực IVF cho thấy không khác biệt tỉ lệ thai lâm sàng, giảm số noãn chọc hút giảm đáp ứng buồng trứng với kích thích (Sajal Gupta, 2006) Kể chọc hút nang LNMTC hướng dẫn siêu âm ngã âm đạo không làm thay đổi kết (Cirpan T, 2007) Nhưng nguy chọc hút noãn, khả bỏ sót tổn thương ác tính nguy làm nặng tổn thương thực kích thích buồng trứng cho IVF lại ủng hộ cho việc phẫu thuật (Juan A Garcia- Velasco, 2009) Do đó, nên thực phẫu thuật trường hợp có u LNMTC to, thất bại với nhiều đợt điều trị nội khoa triệu chứng đau kèm muộn, tình khơng thể loại trừ khả bệnh lý ác tính (ESHRE, 2008) Độ mạnh chứng thuyết phục hiệu cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng GnRH agonist sau bóc nang LNMTC ngày giảm Điều lại yếu tố thuận lợi cho việc phẫu thuật Hiện tại, nguy biến chứng chi phí cao phẫu thuật chưa chứng minh vô hại ủng hộ việc chờ đợi hạn chế can thiệp phẫu thuật buồng trứng trước thực IVF (Edgardo Somigliana, 2006) Tóm lại, thiếu chứng thuyết phục cho việc tiến hành điều trị phẫu thuật thường quy cho phụ nữ LNMTC trước điều trị vơ sinh Theo ESHRE hướng dẫn xử trí khối LNMTC buồng trứng nhỏ cm nên theo dõi Người phụ nữ nên biết cách chắn IVF không làm ảnh hưởng đến tăng sinh khối lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Benaglia et al.,2009) tái phát cử khối lạc nội mạc (Benaglia et al., 2010) Đối với trường hợp khối lạc nội mạc lớn cần thiết phải định phẫu thuật trước làm IVF nên cho người phụ nữ tiến hành xét nghiệm đánh giá khả dự trữ buồng trứng trường hợp giảm dự trữ buồng trứng khơng nên phẫu thuật Những phụ nữ trước tiến hành phẫu thuật buồng trứng nên khuyến cáo nguy phẫu thuật ảnh hưởng đến chức buồng trứng.       10 KẾT LUẬN Bất kỳ phụ nữ tuổi sinh sản bị thống kinh hay đau vùng chậu mãn tính chẩn đốn lạc nội mạc tử cung nên nghĩ đến Cho đến tận lạc nội mạc tử cung vấn đề nhiều bí ẩn cần có thêm nhiều nghiên cứu điều trị LNMTC buồng trứng cho bệnh nhân muộn Điều trị vô sinh cho phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung nói chung u LNMTC buồng trứng nói riêng chưa có phác đồ thống thật cụ thể, việc điều trị tuỳ thuộc vào Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 13 cá thể Chỉ có nội soi ổ bụng có khả chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung Nếu lạc nội mạc tử cung chẩn đoán nội soi ổ bụng điều trị phẫu thuật nội soi chọn lựa hàng đầu, đặc biệt phụ nữ tuổi sinh sản mà có u lạc nội mạc tử cung Các bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung, thành nang lạc nội mạc tử cung nên lột bỏ hồn tồn thay dẫn lưu hay phá hủy bệnh tái phát tỷ lệ có thai cao Hiện nay, khơng có chứng lợi ích điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhận biết mức độ LNMTC chẩn đoán dạng lạc nội mạc tử cung trước điều trị quan trọng ảnh hưởng đến định điều trị Có thể kết luận rằng: Chưa có điều trị tối ưu cho đối tượng LNMTC, việc điều trị phải cá thể hoá, đồng thời phải dựa vấn đề lâm sàng, phải xét đến hiệu mong muốn bệnh nhân muộn tác dụng phụ điều trị chất lượng sống họ 11 KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN - Cần dựa vào yếu tố: tuổi vợ, thời gian muộn, bệnh sử, triệu chứng đau kích thước vị trí khối u LNMTC buồng trứng để định phác đồ điều trị - Khi nội soi, phẫu thuật viên nên cân nhắc cắt, đốt sang thương nhìn thấy được, cách an tồn Đối với trường hợp khối lạc nội mạc lớn cần thiết phải định phẫu thuật trước làm IVF nên cho người phụ nữ tiến hành xét nghiệm đánh giá khả dự trữ buồng trứng - Bệnh nhân muộn LNMTC trẻ tuổi nên điều trị ngoại khoa sau chờ có thai KTBT+IUI Nếu bệnh nhân 35 tuổi trở lên nên điều trị với KTBT+IUI/ TTTON - Bệnh nhân muộn LNMTC thất bại sau điều trị ngoại khoa bảo tồn lớn tuổi, TTTON biện pháp hiệu - Xin trứng phác đồ thất bại TÀI LIỆU THAM KHẢO Speroff L and Fritz M (2011) Endometriosis Clinical gynecologic endocrinology and infertility United States of America: Lippincott Williams & Wilkins: pp1221-1248 Parazzini F Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi Hum Reprod 1999;14:13321334 Hughes E, Fedorkow D, Collins J and Vandekerckhove P Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Art No.: CD000155 DOI: 10.1002/14651858.CD000155 pub2 ESHRE Guidelines, 2014 – online at http:// guidelines.endometriosis.org Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D and Farquhar C Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;4 Art No.: CD001398 DOI: 10.1002/14651858.CD001398 Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ and Rodriguez BD Laparoscopic endometriosis treatment: is it better? Fertil Steril 2013;59:35-44 14 Osuga Y, Koga K, Tsutsumi O, Yano T, Maruyama M, Kugu K, Momoeda M and Taketani Y Role of laparoscopy in the treatment of endometriosisassociated infertility Gynecol Obstet Invest 2012;53 Suppl 1:33-39 Reid GD Endometriosis and infertility e-Report 2005;1:1-5 Juan A Garcia-Valasco, Edgardo Somigliana Management of endometriomas in women requiring IVF : to touch or not to touch Human Reproduction, Vol.24;3: 496 -501 10 Tarek A Gelbaya, Luciano G Nardo (2011) Evidence-based management of endometrioma Reproductive BioMedicine Online 23, 15-24 11 Ioanna T., Maria K., Tarek A Gelbaya and Luciano G.Nardo(2009).The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta – analysis.Fertility and Sterility.Vol 92;1:75-87 12 Takahiro S., Shun-ichiro I., Hidehiko M., Hideo A., Kikuo Y., and Tsunehisa M (2005) Impact of ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization Fertility and Steritily, Vol.83;4:908-914 13 Egardo S., Mariangela A., Laura B., Roberta I., Anna Elisa N.,and Guido R(2008).IVF Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 – ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas Human Reproduction ,Vol.23;7:1526-1530 14 Keiji K., Mari K., Iwaho K., Jun K., Shozo M., Masako K., Satoru T (2009) The impact of endometriosis, endometrioma and ovarian cystectomy on assisted reproductive technology Reprod Med Biol 8:113-118 15 Benny A., Fady S., Boaz S., Seang Lin Tan.,and Togas T(2010).Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization.Fertility and Sterility 16 Sajal G, Ashok A., Rishi A., J Ricardo Loret de Mola.(2006) Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes Reproductive BioMedicine Online.Vol.13;3:349-360 17 Efstratios M Kolibianakis., Basil C Tarlatzis (2006) Is it of value to treat endomotriosis prior to IVF? Middle East Fertility Society Journal Vol.11;1:24 -29 18 Laura B., Edgardo S., Valentino V., Guido R , Paolo V., and Luigi F (2010) Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas Human Reproduction, Vol.25;3:678-682 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 15 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY DANIS - WEBER VÙNG CỔ CHÂN Trần Văn Cư, Lê Nghi Thành Nhân Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Cổ chân vùng có chức quan trọng trọng lượng tồn thể truyền qua cổ chân vận động tùy thuộc nhiều vào tình trạng vững khớp Gãy xương cổ chân kiểu gãy phổ biến loại gãy xương chi Nắn hở kết hợp xương bên trở thành phương pháp điều trị cho hầu hết gãy xương vùng cổ chân gây vững phẫu thuật giúp phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu học, sinh học đặc điểm vùng cổ chân Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy vùng cổ chân trước Danis - weber Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 41 bệnh nhân phẫu thuật từ 01/2012 - 06/2014 có gãy xương cổ chân kiểu Danis-Weber B C Bệnh nhân điều trị kết hợp xương bên Đánh giá kết theo thang điểm Baird Jakson dựa tiêu chí lâm sàng tiêu chuẩn X.quang Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 36,93 với tỷ lệ nam/nữ = 2,7 Có 17 trường hợp Weber B (41,5%) 24 trường hợp Weber C (58,5%) 19 trường hợp (46,4%) gãy xương mác đơn 22 trường hợp (53,6%) gãy phối hợp với mắt cá khác Đánh giá sau tháng 39 bệnh nhân tái khám, kết từ tốt đến tốt đạt 33 bệnh nhân (Weber B chiếm 38,4% Weber C chiếm 48,7%), có 03 bệnh nhân (Weber C chiếm 7,7%) xấu có 02 bệnh nhân (Weber B chiếm 2,6% Weber C chiếm 2,6%) Khơng có bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật Có 03 bệnh nhân nhiễm trùng nông vết mổ Kết luận: Kết hợp xương bên phương pháp điều trị đạt hiệu cao, giúp bệnh nhân phục hồi lại hình thể giải phẫu chức vùng cổ chân tốt trường hợp gãy mắt cá gây vững khớp cổ chân Từ khóa: Weber C, Danis - Weber, Weber B, cổ chân Abstract EVALUATION OF THE RESULTS OF INTERNAL FIXATION TREATMENT OF THE ANKLE FRACTURE Tran Van Cu, Le Nghi Thanh Nhan Hue University of Medicine and Pharmacy Background: Ankles play an important role since the whole body weight is transmitted through this region, and locomotion depends on the stability of the ankle Ankle fractures are most commonly found at the lower extremity Open reduction and internal fixation have become the main treatment for most of ankle fractures because these operative methods help restoring the anatomy, biomechanics and contact loading characteristics of ankles The aim of this research was to evaluate the results of surgical treatment for ankle fractures Materials & Methods: 41 patients with ankle fracture were enrolled from January 2012 to June 2014 They were treated with internal fixations Assessment of postoperative outcomes was done at the third month and the sixth month basing on Baird and Jackson’s scoring system with clinical and radiological criteria Results: Male : female = 2.7; mean age 36.93+-15.28; 17 of the fractures were classified as Weber B (41.5%) and 24 as Weber C (58.5%) 19 patients (46.4%) had peroneal fractures and 22 patients (53.6%) had peroneal fractures combined with the other malleolar fractures Evaluation of 39 patients at sixth month postoperation showed good to excellent results in 33 patients (38.4% and 48.7% of Weber B and C fracture), fair in patients (7.7% of Weber C) and poor in patients (2.6% and 2.6% of Weber B and C) No intra operative complications were found Skin infection was identified as postoperative complications in patients - Địa liên hệ: Lê Nghi Thành Nhân, email: lenhan_68@yahoo.com.vn - Ngày nhận bài: 15/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 25/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 16 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 ... lấy u nội lạc nội mạc tử cung Điều trị ngoại khoa nội khoa biện pháp hữu hiệu để điều trị triệu chứng đau vùng chậu lạc nội mạc tử cung Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân lạc nội mạc tử cung muộn. .. 2004), điều kiện định tiên lượng hiệu điều trị muộn cho bệnh nhân LNMTC Hình U lạc nội mạc tử cung buồng trứng CƠ CHẾ BỆNH SINH Lạc nội mạc tử cung xác định gây vơ sinh nhiên chế gây vô sinh lạc nội. .. nghĩ đến Cho đến tận lạc nội mạc tử cung vấn đề nhiều bí ẩn cần có thêm nhiều nghiên cứu điều trị LNMTC buồng trứng cho bệnh nhân muộn Điều trị vô sinh cho phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung nói chung