Chẩn đoán và điều trị nhiễm hiv/aids

Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát được đang là thách thức lớn trong lịch sử. - Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối cùng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS

PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Tiến Lâm

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:

1 Chẩn đoán được tình trạng nhiễm HIV

2 Trình bày được cách chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân HIV/AIDS

4 Tư vấn được cho bệnh nhân HIV/AIDS về bệnh của mình và cách điều trị

- Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơthể, không có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm

dò phát hiện HIV sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trịkịp thời

- Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạnmiễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéodài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Tuân thủ điều trị đóngvai trò quan trọng trong việc điều trị thuốc kháng virus

2 Tác nhân gây bệnh

2.1 Đặc điểm chung:

- HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thướckhoảng 80 - 120 nm

- Bộ gen là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược (RT)

- HIV1 và HIV2 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnhdài và tiến triển tương đối chậm

2.2 Cấu trúc của vi rút HIV:

Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

- Lớp vỏ ngoài: là một lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên bề mặt bản chất làglycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 41 Kilo Dalton (gp120 vàgp41)

- Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp Protein là p17 và p24

- Lớp lõi:

+ Bộ gen của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình saochép nhân lên của vi rút HIV như: các gen cấu trúc (gag, pol, env); genđiều hòa chính (tat, rev) và các gen điều hoà phụ (nef, vif, vpr, vpu).+ Men RT: là men sao chép ngược giúp vi rút sao chép thành ADN từARN

2.3 Vòng đời của vi rút HIV:

Sau phơi nhiễm 5 -7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến cơ quanlympho ngoại vi, tại đây vi rút sẽ nhân lên nhanh chóng Có thể tóm tắt cácgiai đoạn nhân lên của vi rút HIV như sau:

- Virion gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine trên màng tế bàolympho TCD4 Sau đó có hiện tượng hòa màng của vỏ virút với màng tế bàoTCD4

- Xâm nhập: RNA và RT của vi rút di chuyển vào trong nguyên sinh chất của

- Tổ hợp các protein của virus và virion nảy chồi thoát ra khỏi tế bào Quátrình này cần có hoạt động của men protease

- Ly giải tế bào nhiễm: chính do quá trình này mà đời sống của tế bào vật chủ

bị ngắn lại

2.4 Động học của virus: tuỳ theo tổng lượng vi rút trong cơ thể, trung bình

mỗi ngày, hàng trăm triệu đến hàng tỷ vi rút được sản sinh ra mỗi ngày.Khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày Các tế bào này đượcthay thế bằng các tế bào TCD4 mới Sự diễn biến của bệnh, thời gian chuyểngiai đoạn sẽ khác nhau giữa người nhiễm này với người nhiễm khác tùy thuộc

vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số lượng tế bào TCD4được sản sinh thay thế Tuy nhiên, số lượng tế bào TCD bị chết đi thườngnhiều hơn tế bào TCD4 mới được sản sinh thay thế, vì vậy, theo thời gian thìlượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc độ khác nhau.

3 Sự lây truyền của HIV

HIV lây truyền từ người sang người qua 3 con đường chính:

3.1 Truyền ngang

- Qua đường tình dục: HIV có ở trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và máu do

tổn thương ở cơ quan sinh dục

+ Các quan hệ tình dục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụngbao cao su) sẽ làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các bệnh lý lâytruyền qua đường tình dục

+ Nguy cơ làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sangnam Đặc biệt khi bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục gây tổn thương viêm loét (Herpes) sẽ làm gia tăng nguy cơ lâynhiễm HIV qua đường tình dục

- Qua đường máu: truyền máu và chế phẩm của máu bị nhiễm HIV, dùng

chung bơm kim tiêm trong nhóm người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch Ngoài

ra có thể gặp do kim đâm, máu chứa HIV bắn dây vào các vết thương ở da,niêm mạc

3.2 Truyền dọc (mẹ-con):

Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: trong

tử cung, trong khi sinh và trong thời kỳ cho con bú

3.3 HIV không lây qua:

- Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp hoặc hôn hít

- Ho hoặc hắt hơi

- Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén hoặc bát, dùng chung nhà vệ sinh

- Bơi ở bể bơi

- Bị côn trùng cắn

4 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV - Tiến triển của bệnh

4.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus.

- Đặc trưng bởi thời gian ủ bệnh dài - trung bình 7-10 năm từ khi nhiễm virusđến khi phát bệnh AIDS.

- Nhiễm trùng tiên phát ở 15-60% bệnh nhân có thể có triệu chứng giống cúmhoặc giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Triệu chứng gồm sốt,đau cơ, mệt mỏi, hạch to, phát ban và ở 1 số ca có cả viêm màng não và viêmnão Số CD4 giảm rất nhanh trong pha cấp sau đó phục hồi và tăng CD8.Triệu chứng có liên quan tới tải lượng virus cao trong máu ngoại vi (106-108bản sao/ml) Sau 2-4 tuần, tải lượng virus giảm 100 lần hoặc hơn ở đa số bệnhnhân

- Thời kỳ không triệu chứng kéo dài cùng với sự giảm chậm số lượng CD4 vàtăng virus lưu hành trong máu, thường là 2-10 năm

- Sự khởi phát AIDS được định nghĩa trên lâm sàng bằng sự xuất hiện cácnhiễm trùng cơ hội, các u ác tính hoặc bệnh lý thần kinh chỉ điểm cho AIDS

4.2 Tiến triển của bệnh.

- Nếu không điều trị, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS

- 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm

- Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm

- Tuy nhiên, ở một số đối tượng đặc biệt (người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch)thì tiến triển của bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS sẽ nhanh hơn (có thể đó làmột kích thích kích hoạt sự sinh sản nhân lên của vi rút HIV)

5 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

5.1 Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đối với xét nghiệm HIV:

5.1.1 Xét nghiệm tối thiểu thường quy:

- Huyết thanh chẩn đoán HIV

5.1.2 Xét nghiệm cơ bản

- Công thức máu: Hồng cầu, Hematocrit, hemoglobin, Bạch cầu (% các loại

bạch cầu, đặc biệt là Bạch cầu lympho để từ đó tính được Tổng số tế bàoLympho = Số lượng bạch cầu x % tế bào lympho)

- Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin,

Protein-Albumin-Globulin, Amylase, Lipit máu, LDH

- Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén

5.1.3 Ở những cơ sở có điều kiện:

- Đếm được % và số lượng tế bào CD4

- Nếu không có điều kiện thì sử dụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) vớicác quy đổi tương đối như sau:

+ TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm3

+ TSTBLP > 1200 đến < 2500 tương đương SLTBCD4 >200 đến < 500TB/mm3

+ TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm3

5.1.4 Ở một số cơ sở nghiên cứu (Tuyến trung ương):

- Đo nồng độ vi rút: HIV RNA

5.2 Chẩn đoán HIV bằng phương pháp xét nghiệm phát hiện kháng thể:

5.2.1 Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA):

- Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các phản ứng miễn dịch men là trên

99% Các kết quả âm tính giả thường xuất hiện khi xét nghiệm được làm

trong vài tuần đầu tiên nhiễm HIV Không thật sự "âm tính giả" vì kháng thểchưa thực sự hình thành trong giai đoạn này của bệnh Các xét nghiệm hiệnđại hơn thường phát hiện kháng thể bắt đầu từ tuần thứ 3-4 sau khi bị nhiễmHIV

- Các kết quả dương tính giả thường được phối hợp với các bệnh tự miễn, suythận, đa thai, bệnh gan, thẩm phân máu, và đã tiêm chủng phòng viêm ganvirus B, dại hay cúm

5.2.2 Serodia:

- Nguyên lý là dùng phản ứng ngưng kết hạt gelatin

- Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phản ứng ELISA

5.2.3 Western blot:

- Kỹ thuật hoàn thiện hơn so với phản ứng miễn dịch men, độ nhạy và độ đặchiệu cao Phát hiện được kháng thể đối với tất cả 3 loại protein chủ yếu củaHIV

o Kháng nguyên lõi – p17, p24, p55

o Kháng nguyên polymerase – p31, p51, p66

o Kháng nguyên vỏ – gp41, gp120 hay gp160

- Kết quả dương tính nếu cả hai protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện,hay nếu p24 và một protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện khi xétnghiệm huyết thanh bệnh nhân

- Kết quả âm tính nếu không có loại protein nào được phát hiện

5.2.4 Xét nghiệm nhanh:

- Phát hiện kháng thể HIV sử dụng các nguyên lý giống như phản ứng miễn

dịch men, nhưng thời gian xử lý giảm từ vài giờ xuống 30 phút

- Độ nhạy và độ đặc hiệu không được cao như xét nghiệm phản ứng miễndịch men chuẩn

- Chi phí khoảng xấp xỉ 25% của phản ứng miễn dịch men chuẩn

- Có tác dụng cho kết quả sơ bộ nhanh để có hướng xử lý, tư vấn cho bệnhnhân

5.2.5 Khẳng định kết quả xét nghiệm dương tính:

- Trừ xét nghiệm Western Blot được phép trả lời kết quả là âm tính hoặcdương tính sau 1 lần làm xét nghiệm, các xét nghiệm kháng thể còn lại thì

một xét nghiệm đơn độc được không đủ để khẳng định một kết quả HIV dương tính, và thường phải tiến hành nhiều xét nghiệm trên cùng một bệnh

nhân HIV

- Nhược điểm của phương pháp này là cần có thời gian để nồng độ kháng thểtrong máu bệnh nhân đạt đến nồng độ nhất định mới có thể phát hiện đượcnên có thời kỳ cửa sổ (tối đa là 3 tháng) Vì vậy có thể không thật an toànnhất là trong công tác xét nghiệm sàng lọc an toàn truyền máu

5.3 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên:

5.3.1 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên p24

- Protein p24 được giải phóng trong máu với số lượng lớn khi nhiễm HIV, và

có thể được phát hiện bởi một xét nghiệm máu đặc hiệu

- Các xét nghiệm p24 hiện có không được sử dụng cho chẩn đoán HIV thườngquy

5.3.2 Xét nghiệm phát hiện ARN HIV - Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (PCR).

- Khi vi rút HIV nhân lên trong cơ thể bệnh nhân thì tạo ra một lượng lớnARN-HIV Xét nghiệm ARN-HIV sử dụng phương pháp khuyếch đại ARNhiện diện trong mẫu máu và thăm dò sự hiện diện trình tự của chuỗi gen HIV

- Các xét nghiệm chính xác, độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện sớm nhiễmHIV, tuy nhiên đắt tiền và phức tạp về kỹ thuật

- Xét nghiệm ARN HIV hiện vẫn là phương pháp tin cậy duy nhất để chẩnđoán nhiễm HIV cấp tính trong 3-12 tuần của giai đoạn cửa sổ khi mà các xétnghiệm phát hiện kháng thể còn âm tính

5.4 Lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán:

- Phương cách I: (áp dụng cho công tác truyền máu): Nếu mẫu huyết thanh

(+) hoặc phản ứng nghi ngờ với HIV bằng 1 trong các thử nghiệm: ELISA,Serodia, đều bị loại không được sử dụng để truyền cho bệnh nhân

- Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): Mẫu huyết thanh được

coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩmvới nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau

- Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) :Mẫu

huyết thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 3 lần xét nghiệm bằng

3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau

5.5 Chẩn đoán nhiễm HIV ở một số tình huống đặc biệt:

5.5.1 Nhiễm HIV cấp tính

- Giai đoạn của sổ kéo dài khoảng 4 tuần hoặc dài nhất đến 12 tuần

- Nồng độ các kháng thể còn thấp chưa đủ để dương tính với các xét

nghiệm phát hiện kháng thể

- Xét nghiệm phải dựa vào tìm ARN-HIV hoặc kháng nguyên p24

- Sự phối hợp giữa phản ứng miễn dịch men âm tính và xét nghiệm ARN

HIV dương tính hay xét nghiệm p24 dương tính, phản ánh giai đoạn nhiễm

HIV cấp tính

5.5.2 Nhiễm HIV sơ sinh

- Do kháng thể IgG đi qua nhau thai, trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có

kháng thể kháng HIV trong máu bất kể có nhiễm HIV hay không.

- Xét nghiệm phản ứng miễn dịch men và các xét nghiệm phát hiện kháng thểkhác sẽ tồn tại dương tính tới 1 năm và tối đa là 18 tháng sau đẻ Vì vậy

không khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ HIV(+) bằngcác xét nghiệm phát hiện kháng thể khi trẻ < 18 tháng tuổi.

- Chẩn đoán chính xác nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh dựa vào phương pháp xétnghiệm acid nucleic Độ nhạy của phương pháp này để chẩn đoán nhiễm HIV

ở trẻ sơ sinh tăng lên từ ~40% tại 48 giờ sau sinh lên 93% vào 1 tuần sausinh

- Do trẻ sơ sinh có thể nhiễm HIV trong giai đoạn sau sinh (do phơi nhiễmtrong quá trình đẻ từ máu và chất dịch đường sinh dục của bà mẹ) nên xétnghiệm âm tính trong các tuần lễ đầu không bảo đảm một đứa trẻ sơ sinh sẽ

không bị nhiễm Các khuyến cáo hiện nay bao gồm xét nghiệm lại tại 1

 Bệnh lý hạch toàn thân kéo dài

 Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường

Giai đoạn lâm sàng 2

 Sụt cân, <10% trọng lượng cơ thể

 Các biểu hiện da và niêm mạc nhẹ (viêm da tuyến bã, ngứa, nhiễm nấmmóng, loét miệng tái diễn, viêm khoé miệng)

 Herpes zoster trong 5 năm cuối

 Nhiễm trùng hô hấp trên tái diễn (như viêm xoang)

 Và/hoặc thang hoạt động 2: không triệu chứng, hoạt động bình thường

Giai đoạn lâm sàng 3

 Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể

 Tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên, > 1 tháng

 Sốt kéo dài không rõ căn nguyên (sốt thất thường hoặc liên tục), > 1tháng

 Nấm họng (tưa)

 Bạch sản dạng lông ở miệng

 Lao phổi trong năm cuối

 Các bệnh nhiễm vi khuẩn nặng (như viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)

 Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian trong ngàytrong vòng 1 tháng cuối

Giai đoạn lâm sàng 4

 Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ thể, cộng vớitiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốtkéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng)

 Viêm phổi do Pneumocystis carinii

 Bệnh do toxoplasma ở não

 Bệnh do cryptosporidia có tiêu chảy, > 1 tháng

 Nhiễm nấm cryptococcus, ngoài phổi

 Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch

 Nhiễm virus Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nộitạng

 Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

 Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (nhưnấm histoplasma, penicillium)

 Bệnh nấm candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

 Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

 Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn

 Lao ngoài phổi

 U lympho

 Sarcoma Kaposi

 Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng trithức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạthàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh

lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này)

 Và/hoặc thang hoạt động 4: phải nằm liệt giường >50% số ngày trongtháng trước

7 Tiếp cận chẩn đoán các hội chứng lâm sàng thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS

7.1 Sốt không rõ nguyên nhân:

7.1.1 Chẩn đoán sốt ở người nhiễm HIV/AIDS có thể được thu hẹp nếu ta có các thông tin về:

– Số tế bào CD4 (Nếu không làm được TCD4, có thể sử dụng tổng số

TB lympho)

– Các nhiễm trùng phổ biến trong khu vực: ví dụ vùng lưu hành sốt rét, ở

miền Bắc hay gặp nhiễm trùng cơ hội do Penicillium marneffei, ở miền Nam hay gặp nhiễm trùng cơ hội do Cryptococcus neoformans.

– Các nhiễm trùng khác trong khu vực: lao, bệnh do ký sinh trùng,thương hàn v.v

– Các nhiễm trùng thường gặp trong các nhóm dân cư khác nhau (nhưnhóm nghiện chích ma tuý: hay gặp nhiễm khuẩn tụ cầu từ da vào qua đườngtiêm chích)

7.1.2 Các nhiễm trùng và bệnh lý thường thấy liên quan đến tình trạng miễn dịch của bệnh nhân:

– Sốt rét: sống hoặc đến vùng có sốt rét lưu hành Bệnh nhân sốt rét run

có chu kỳ, thiếu máu, gan lách có thể to

– Nhiễm Salmonella: sốt, đi ngoài phân lỏng, bụng chướng, có thể phátban

– Thương hàn: sốt từ từ tăng dần, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, phátban, nặng có triệu chứng của viêm não (ly bì, thờ ơ, co giật, thao cuồngv.v )

– Cúm: sốt cao, gai rét, đau đầu, đau mỏi mình mẩy, ho chảy nước mắtnước mũi v.v

7.1.2.2 Bệnh nhân có CD4 từ 200-500 TB/mm 3

- Viêm phổi do phế cầu và các vi khuẩn khác

- Lao phổi

- Herpes zoster (Zona)

- Nhiễm nấm candida thực quản

- Viêm phổi do Pneumocystis

- Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa

- Nhiễm nấm Coccidioides lan tỏa

- Lao kê/ lao ngoài phổi

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

- U lympho non-Hodgkin

7.1.2.4 Khi CD4 < 100 TB/mm3 :

- Nhiễm Herpes Simplex

- Nhiễm Toxoplasma

- Nhiễm Cryptococcus

- Nhiễm Cryptosporidium mạn tính

- Nhiễm Microsporidia

- Nhiễm nấm Candida thực quản

- Nhiễm Leishmania nội tạng

7.1.2.5 Khi CD4 < 50 TB/mm : 3

- Nhiễm nấm Penicillium marneffei lan tỏa

- Nhiễm Mycobacterium avium complex lan tỏa

- Nhiễm CMV lan tỏa

- Nhiễm các Mycobacteria lan tỏa (M kansasii, M haemophilum, M.

gordonae, M fortuitum, v.v )

7.1.2.6 Tại tuyến huyện nên tập trung vào các nguyên nhân sau:

- Lao: sốt kéo dài, ho, nổi hạch hoặc tràn dịch các màng

- Nhiễm khuẩn huyết có viêm nội tâm mạc: sốt rét run, gan lách to và tim cótiếng thổi

- Thương hàn: sốt tăng dần, bụng chướng, lách to, ỉa lỏng

- Sốt rét: liên quan vùng dịch tễ, cơn sốt rét, lách to, thiếu máu và soi thấy ký

7.1.3 Khi chưa đưa ra được chẩn đoán, cần tiến hành điều trị theo kinh nghiệm:

- Xem xét điều trị kinh nghiệm cho các nhiễm trùng cơ hội phổ biến trong khuvực (lao, PCP, Salmonella ) hoặc theo các triệu chứng chỉ điểm của bệnhnhân

- Không sử dụng quinolones đơn thuần khi điều trị theo kinh nghiệm nếu

chưa loại trừ được có nhiễm lao hay không tránh xuất hiện vi khuẩn lao kháng thuốc.

7.2 Sốt có triệu chứng chỉ điểm tổn thương hệ thống thần kinh:

7.2.1 Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt và nhức đầu, các căn nguyên có thể gặp là:

- Viêm màng não do Cryptococcus

- Lao

- Viêm màng não do vi khuẩn

- Viêm màng não do giang mai

- Nhiễm nấm (Histoplasma, Coccidiodes)

- Nhiễm Toxoplasma

- Viêm xoang (do vi khuẩn hoặc vi rút)

7.2.2 Nếu bệnh nhân có sốt và các dấu hiệu thần kinh khu trú, các căn nguyên có thể gặp là:

- Viêm não do Toxoplasma

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

- U lao hoặc áp xe do vi khuẩn

- Tai biến mạch não

- Các bệnh ác tính khác: U lympho hệ thần kinh trung ương

7.2.3 Cách tiếp cận chẩn đoán thực hành cho tuyến huyện.

- Nếu không có dấu hiệu thần kinh khu trú, soi đáy mắt bình thường: tiếnhành chọc dò dịch não tủy đánh giá về màu sắc, áp lực, xét nghiệm sinh hóa -

tế bào và vi khuẩn (soi, cấy), nhuộm Gram, nhuộm mực tàu Tuỳ theo cănnguyên mà cho điều trị đặc hiệu phù hợp.

+ Viêm màng não mủ: diễn biến cấp tính và dịch não tủy đục, có chủyếu là bạch cầu đa nhân Protein tăng cao từ 2 - 5g/l

+ Lao màng não: diễn biến kéo dài, dịch não tuỷ trong, không màuhoặc vàng chanh, tăng chủ yếu tế bào lympho hoặc hỗn hợp Proteintăng cao, có khi rất cao (Hội chứng Froin: dịch não tuỷ đông như thạchsau khi hứng vào ống nghiệm)

+ Viêm màng não do Cryptococcus: bệnh cấp tính hoặc kéo dài, dịchnão tuỷ trong, áp lực thường tăng cao, tăng nhẹ Albumin và tế bào

- Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú mà không chụp được CT sọ não:

+ Điều trị bệnh do Toxoplasma theo kinh nghiệm bằng Co-trimoxazole(10 - 15mg Trimethoprim/kg/ngày) Uống với nhiều nước và chia làm 3

7.3 Các căn nguyên gây bệnh đường hô hấp:

7.3.1 Các nguyên nhân thường gặp gây tổn thương khối ở phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn: do phế cầu, liên cầu, Klebsiella, tụ cầu, vi khuẩn kỵkhí

7.3.2 Các căn nguyên gây tổn thương thâm nhiễm kẽ

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii

- Lao

- Nhiễm nấm Penicillium marneffei

- Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum

7.3.4 Cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí thực hành cho tuyến huyện:

- Thăm khám kỹ lưỡng và toàn diện về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng,đặc biệt là các dấu hiệu - triệu chứng đường hô hấp

- Làm các xét nghiệm cơ bản:

+ Công thức máu, chức năng gan, urê và LDH

+ Chụp X-quang phổi

+ Cấy máu

- Xét nghiệm đờm: nhuộm Gram, soi và cấy tìm trực khuẩn lao Cần phải lấy

ít nhất 3 mẫu đờm để soi cấy tìm lao và nấm cũng như các vi khuẩn khác

- Về thực hành, khi chưa có đủ bằng chứng để chẩn đoán xác định thì chúng

ta cho thuốc kháng sinh điều trị như viêm phổi do vi khuẩn, tiếp tục soi đờm

và đánh giá diễn biến lâm sàng

+ Nếu tiến triển tốt lên thì tiếp tục điều trị kháng sinh 7 - 10 ngày chohết triệu chứng

+ Nếu không có tiến triển thì xem xét điều trị lao hoặc chuyển tuyến đểxác định

- Nếu bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý PCP thì có thể điều trị ngay theokinh nghiệm

7.3.5 Các điểm cần chú ý khi chẩn đoán và xử trí bệnh nhân HIV/AIDS có triệu chứng tổn thương ở hệ thống hô hấp:

- Biết được các căn nguyên liên quan đến tổng số TB CD4 (hoặc tổng số tếbào lympho) là rất quan trọng

- X-quang và bệnh sử có thể giúp đưa ra các giải pháp và điều trị theo kinhnghiệm, nhưng X-quang trong lao có thể bình thường hoặc giống như cácbệnh phổi khác

- Một hoặc nhiều căn nguyên có thể cùng xảy ra trên bệnh nhân

- Không dùng Quinolones khi điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp sốt

và ho hoặc viêm phổi

- Điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết, nhưng nên theo dõi tiến triển củabệnh nhân và cần điều chỉnh kịp thời khi bệnh nhân không tiến triển tốt lên

7.4 Cách tiếp cận chẩn đoán nuốt đau

7.4.1 Các căn nguyên:

- Viêm thực quản do nấm Candida

- Loét thực quản do HIV

- Viêm thực quản do CMV

7.4.2 Cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí tại tuyến huyện:

- Thăm khám kỹ miệng họng: xem có tổn thương do nấm hoặc loét miệngkhông

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Nếu không có điều kiện để nội soi, chúng ta áp dụng chẩn đoán và điều trịtheo kinh nghiệm với căn nguyên thường gặp nhất trong số các căn nguyêngây nuốt đau kể trên là viêm thực quản do nấm Candida albicans Dùngfluconazole 300 - 400mg/ngày trong vòng 4 tuần

- Nếu điều trị kinh nghiệm không có kết quả, chuyển tuyến để xác định vàđiều trị căn nguyên

- Phần lớn các tổn thương da có thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng:

+ Nhiễm Penicillium: Các tổn thương sẩn tròn nổi trên mặt da, kíchthước từ vài mm có khi đến hàng cm Tổn thương thường tập trung chủyếu ở mặt, có thể lan tràn toàn thân Ở giữa mụn tổn thương có sẹo lõmxuống, màu đen

+ Cryptococcus: tổn thương sẩn thành từng đám trên mặt da, có màusắc giống với da lành và không có sẹo ở giữa

+ U mềm lây: tổn thương sẩn kích thước thường là vài mm, hay xuấthiện ở vùng mu, bẹn, có thể gặp thương tổn ở mặt Thường có màugiống với da lành hoặc có màu hồng.

+ Sarcoma Kaposi: các nốt tím hồng ở trên da, bằng phẳng với mặt dahoặc hơi ghờ lên

+ U mạch trực khuẩn: tổn thương thường đơn lẻ, một nốt tổn thươngnổi trên mặt da màu đỏ kích thước vài mm

+ Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan: các tổn thương nang lôngdạng trứng cá, có thể có ngứa, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu áitoan

+ Mụn nhọt và ghẻ cũng dễ nhận biết

- Trong trường hợp các tổn thương không điển hình, khó nhận biết nếu chỉdựa vào lâm sàng, chúng ta cần làm các xét nghiệm sau:

+ Sinh thiết hoặc cấy tổn thương da

+ Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn và nấm

- Điều trị thử bằng Itraconazol nếu nghi nghờ bệnh nhân bị nhiễm nấm P.

marneffei Tổn thương sẽ hết trong vòng 7 đến 10 ngày Nếu không đỡ cần

tìm thêm các căn nguyên khác

7.6.3 Tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện:

- Đánh giá tình trạng mất nước: dựa vào lượng nước tiểu, mạch, huyết áp

- Bù lại lượng nước đã mất theo đường uống hoặc tiêm truyền cho phù hợpvới từng bệnh nhân

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đánh giá số lần đi ngoài, có đau bụng haykhông, tính chất phân, chất nôn v.v

+ Nếu diễn biến cấp tính, có đau quặn bụng và mót rặn, phân có nhàymáu mũi: hướng tới căn nguyên do lỵ trực trùng và cho bệnh nhân điềutrị bằng Quinolon: Ciprofloxaxin, Norfloxaxin v.v

+ Nếu diễn biến cấp tính, phân lỏng không có máu mũi, bụng hơichướng và không có đau quặn mót rặn, cho thuốc như một trường hợpnhiễm Salmonella bằng các thuốc Quinolon kể trên

+ Trong trường hợp diễn biến bán cấp hoặc mạn tính:

 Cần phải chú ý đến các căn nguyên có thể gây ra như Lao ruột,nấm và ký sinh trùng đơn bào

 Về mặt thực hành, cho bệnh nhân dùng thuốc điều trị đơn bàotrước (Metronidazol, Tinidazol) hoặc thuốc điều trị nấm(Ketoconazol hoặc Fluconazol) trong thời gian làm xét nghiệmchẩn đoán loại trừ Lao ruột

 Nếu đỡ tiếp tục điều trị cho tới khỏi Nếu không đỡ thì chuyểntuyến

7.6.4 Một số chú ý khi xử trí:

- Khi chỉ định dùng kháng sinh điều trị, cần tính đến tình trạng kháng với trimoxazole, ampicillin, chloramphenicol, và tetracycline của shigella,

Co-salmonella không thương hàn và thương hàn, E coli Kháng sinh chọn sử

dụng là các Cephalosporin thế hệ III, các thuốc nhóm Imidazol (Metronidazolhoặc Tinidazol), các thuốc kháng sinh Beta-lactamin có phối hợp chốngkháng (Amoxixilin + Clavunalic hoặc Ampixilin + Sulbactam), các khángsinh thuộc nhóm New-quinolon nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhiễmlao

- Không dùng quinolone nếu chưa loại trừ được bệnh nhân có nhiễm lao haykhông tránh xuất hiện vi khuẩn lao kháng thuốc

- U lympho non Hodgkin

7.7.2 Các căn nguyên gây tổn thương hạch to toàn thân:

- HIV (thường ít tiến triển và nhỏ)

- Lao

- MAC

- Nhiễm nấm Histoplasma

- P marneffei

- U lympho không phải Hodgkin

7.7.3 Cách tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện:

- Lao hạch: thường bệnh nhân có sốt kéo dài, nổi hạch nhiều nơi (hay gặpnhất là 2 bên cơ ức đòn chũm), có thể ở nách, bẹn ổ bụng hoặc phổi trungthất To lên nhưng không nóng đỏ, muộn có thể rò ra dịch bã đậu

- Hạch viêm do tụ cầu: sốt, diễn biến cấp tính, thường 1 hạch liên quan đến vịtrí bệnh nhân tiêm chích, hạch to nhanh, nóng đỏ và đau

- Cần phải làm thêm:

+ Làm các xét nghiệm cơ bản, bao gồm cả máu lắng.

+ Siêu âm, chụp X-quang

+ Cấy máu tìm vi khuẩn

+ Chọc hút hạch soi tìm BK; làm chẩn đoán tế bào học

- Điều trị Lao theo hướng dẫn của chương trình Lao Quốc gia

- Nếu thấy tổn thương hạch nghi do tụ cầu, điều trị cần sử dụng các khángsinh có tác dụng như: Cephalosporin thế hệ I, Oxacillin, Lincomyxin,Vancomyxin v.v

- Nếu điều trị không có tiến triển, cần chuyển tuyến để chẩn đoán và điều trịtiếp tục

+ Tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nhân bị hội chứng ruột kém hấp thu

do các tổn thương ở đường tiêu hóa

+ Do thuốc điều trị làm loạn dưỡng mỡ (gây teo tổ chức mỡ: ví dụ cóthể do d4T/ddI)

+ Và sau cùng đó là suy kiệt do bản thân vi rút HIV

- Dấu hiệu: Nhận biết suy mòn rất dễ: bệnh nhân gày gò, xanh xao, da bọc

8.1 Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp:

8.1.1 Bệnh lao:

Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS cũng giống như ởngười không nhiễm HIV Ngoài lao phổi, bệnh nhân HIV/AIDS thường còn

có biểu hiện bệnh ở màng phổi và các cơ quan ngoài phổi: hạch, tủy xương,

hệ thống thần kinh trung ương, phúc mạc

Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân.

8.1.1.1 Triệu chứng chung:

- Sốt kéo dài (trên 3 tuần), sốt cao về chiều và đêm

- Mệt mỏi, vã mồ hôi ban đêm

- Gày sút, chán ăn, mất ngủ

8.1.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng: Nên làm cho tất cả bệnh nhân nghi bị lao

- Xét nghiệm máu: chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm kéo dài như thiếu máu,máu lắng tăng, tăng Gama globulin

- Phản ứng Mantoux (PPD): có tác dụng nếu phản ứng dương tính Nhưngtrên bệnh nhân ở giai đoạn AIDS thì sẽ cho kết quả âm tính do cơ thể khôngcòn khả năng phản ứng với kháng nguyên

- Nhuộm soi đờm tìm BK ít nhất trong 3 buổi sáng liên tiếp

- Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào: thấy tổn thương bã đậu hoặc tế bào bánliên

- Lấy dịch các màng (bụng, phổi, tim, não) để làm xét nghiệm thấy Proteintăng cao, nhiều tế bào (chủ yếu tế bào lympho)

- Tìm BK cho tất cả các loại bệnh phẩm: Dịch các màng có tổn thương

8.1.1.3 Triệu chứng của từng cơ quan bị tổn thương:

+ Nghe phổi có thể thấy ral, tiếng thổi hang hoặc bình thường

Cần phải:

+ Chụp X-quang phổi: nhiều hình mờ thâm nhiễm cả 2 phổi, hoặc cáctổn thương ở đỉnh phổi-hạ đòn, có thể thấy tổn thương hạch rốn phổi,tổn thương hình đông đặc ở một thùy phổi

+ Soi đờm trực tiếp soi tìm vi khuẩn lao

+ Làm xét nghiệm công thức máu, máu lắng, mantoux

+ Nôn, buồn nôn

+ Rối loạn tinh thần

(2 Lao màng phổi:

+ Đau ngực bên tổn thương, đau tăng khi hít sâu

+ Ho, ho tăng khi thay đổi thư thế

+ Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương (gõ đục, rungthanh giảm, RRPN giảm)

Cần phải:

+ Chụp X-quang: thấy hình ảnh mờ tù góc sườn hoành

+ Siêu âm đo lượng dịch màng phổi

+ Chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm: thường màu vàng chanh,tăng Protein (> 40g/L), phản ứng Rivalta(+) Gửi phòng xét nghiệm đểsoi tìm BK

- Lao màng tim:

+ Đau ngực vùng trước tim

+ Khó thở nhất là khi nằm, tím tái nếu lượng dịch nhiều

+ Điện tâm đồ: QRS có điện thế thấp, sóng T đảo ngược

+ Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim

+ Chọc tháo dịch màng tim để xét nghiệm (giống như xét nghiệm dịchmàng phổi) và làm cho bệnh nhân không bị ép tim do dịch

+ Chọc dò dịch màng bụng để xét nghiệm: giống như xét nghiệm vớidịch màng phổi và dịch màng tim Thường dịch vàng chanh, Proteintăng cao > 30g/l và phản ứng Rivalta (+) Nhiều bạch cầu, chủ yếu làbạch cầu Lympho.

- Lao cột sống:

+ Đau lưng khu trú tăng dần theo thời gian trong nhiều tuần hoặc nhiềutháng

+ Đau tăng lên khi sờ nắn cột sống

+ Cột sống có thể mất đường cong sinh lý

+ Hay gặp tổn thương ở cột sống thắt lưng hoặc phần dưới cột sốngngực

Cần phải:

+ Chụp cột sống: (nếu có điều kiện chụp Cắt lớp hoặc chụp cộng hưởngtừ) thấy hình ảnh xẹp thân đốt sống, hẹp hoặc mất khe liên đốt, có thểthấy hình ảnh áp xe ngoài màng cứng

- Một số tổn thương lao khác: Lao khớp, lao da, lao tinh hoàn, lao buồngtrứng, lao thanh quản, lao ruột

8.1.1.4 Điều trị bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS cũng tuân thủ theo cácnguyên tắc điều trị bệnh lao ở bệnh nhân không bị HIV/AIDS và dựa vào hệthống quản lý của chương trình lao quốc gia

- Khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc lao đường uống, chỉ tiêm Streptomyxintrong trường hợp kém đáp ứng hoặc thất bại trong điều trị

- Dùng điều trị đa hóa trị liệu ngắn ngày (DOTS):

- Công thức cơ bản cho điều trị lao mới: 2HRZE/6HE hoặc 2HRZE/6HRhoặc 2SHZE/6HE

- Nếu thất bại hoặc tái phát : 2SHRZE/1HRZE/5HE

- Liều lượng thuốc:

+ Streptomyxin: 15- 20mg/kg/ngày

+ INH: 5mg/kg/ngày

+ Rifamyxin: 10mg/kg/ngày

+ Pyrazinamid: 20 - 30mg/kg/ngày

+ Ethambuton: 15-20mg/kg/ngày

- Nếu có hiện tượng dị ứng, hoặc viêm gan với một hoặc vài thuốc kể trên thì

có thể sử dụng các thuốc như: Amiklin, New-quinolon (Ofloxaxin) để thay thếđảm bảo phác đồ điều trị đa trị liệu

- Chẩn đoán phân biệt với:

+ Bạch sản lông ở miệng: tổn thương màu trắng bóng, có gợn dọc,không bóc được, thường ở 2 bên lưỡi Dùng thuốc chống nấm khôngđáp ứng

- Điều trị:

+ Clotrimazole: ngậm 5 lần/ngày, dùng trong 7 - 14 ngày

+ Dùng Ketoconazol (Niroral) viên 200mg, ngày uống 2 viên Uống từ

+ Các tổn thương sẩn ở ngoài da kích thước to nhỏ khác nhau từ vài

mm đến hàng cm, có sẹo lõm ở giữa có vảy cứng, tập trung chủ yếu ởmặt hoặc lan tràn toàn thân

- Chẩn đoán phân biệt:

+ U mềm lây (màu đỏ hơn, thường tập trung thành đám ở vùng sinhdục hoặc lưng, có lõm ở giữa nhưng kích thước nhỏ hơn và không cóvảy)

+ Nhiễm Cryptococcus lan tỏa

- Chẩn đoán xác định:

+ Cấy tổn thương da

+ Cấy máu, tủy xương hoặc tổ chức hạch

- Điều trị:

+ Amphotericin B 0,6mg/kg/ngày: truyền tĩnh mạch 10 - 14 ngày; sau

đó uống Itraconazol 400mg/ngày trong vòng 10 tuần;

+ hoặc chỉ Itraconazol (Sporal) viên 100mg: 3 tháng đầu dùng liên tụcmột ngày 400mg, sau đó duy trì ngày 200mg

8.1.2.3 Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans :

- Điều trị:

+ Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày x 7 - 14 ngày

+ sau đó dùng Fluconazol 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 - 10 tuần

+ dùng duy trì kéo dài Fluconazol 200mg/ngày

8.1.2.4 Viêm phổi do Pneumocystis carinii :.

- Triệu chứng:

+ Xét nghiệm máu: LDH tăng (có giá trị tương đối vì không đặc hiệuhoàn toàn).

- Điều trị:

+ Co-trimoxazol liều cao (10 - 15mg Trimethoprim/kg/ngày) x 21 ngày.+ Nếu suy hô hấp nhiều thì cho thêm Prednisolon 1-2mg/kh/ngày, sau

đó giảm liều dần trong vòng 2 - 3 tuần

+ Điều trị duy trì bằng Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày

8.1.3 Một số nhiễm trùng cơ hội do ký sinh trùng:

8.1.3.1 Viêm não do Toxoplasma:

- Triệu chứng:

+ Sốt

+ Đau đầu, nôn, buồn nôn

+ Động kinh, lẫn lộn hoặc hôn mê

+ Có thể liệt 1/2 người

- Chẩn đoán: do không có điều kiện làm phản ứng huyết thanh và chụp CT tại

cơ sở y tế huyện, nên chúng ta có thể điều trị theo kinh nghiệm và đánh giáđáp ứng với điều trị hay không để giúp chẩn đoán phân biệt

- Điều trị:

+ Thông thường hay dùng:

Co-trimoxazol liều cao (viên 480mg: 9 - 12 viên/ngày, uống chia làm 3lần, uống với nhiều nước)

+ Hoặc: Pyrimethamin + acid folinic + sulfadiazin

+ Có thể thay bằng: Fansida, Clarithromyxin hoặc Azithromyxin

+ Sau khi điều trị tấn công liều cao như trên trong vòng 4 - 8 tuần, giảmliều điều trị duy trì và dự phòng: TMP/SMX x 160/800mg/ngày

 Các biểu hiện không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân có

số TCD4 giảm nặng Bệnh nhân có thể không có gan lách tonhưng có các biểu hiện ở phổi, màng phổi, niêm mạc miệng, thựcquản, dạ dày, ruột non, da và tủy xương

 Các biến đổi cận lâm sàng: giảm tất cả các dòng tế bào máu, tăngglobulin và giảm albumin máu, tăng men gan, tăng bilirubin.+ Biểu hiện ngoài da: ban dát, sẩn, mảng sần, cục, hoặc loét, loét sùi,gôm; vị trí: mặt, tai, tứ chi hoặc toàn thân, chủ yếu ở các vùng da hở

- Chẩn đoán:

+ Các ký sinh trùng gây bệnh đôi khi có thể thấy trong các bạch cầutrong máu ngoại vi Nuôi cấy máu ở những người nhiễm HIV có thểdương tính

+ Sinh thiết các cơ quan bị bệnh và nhuộm Giemsa-May Grunwald:hình ảnh viêm có tổ chức hạt và các ký sinh leishmania dạngamastigote

+ Sinh thiết lách là xét nghiệm nhạy nhất nhưng có thể có nguy cơ làm

vỡ lách Xét nghiệm tủy an toàn và có độ nhạy cao Cần làm sinh thiết

da nếu có tổn thương và nghi ngờ bệnh do leishmania

+ Xét nghiệm nuôi cấy: leishmania có thể mọc ở nhiệt độ 26-280C ởmôi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyếtthanh bê Thời gian nuôi cấy là 4 tuần

- Điều trị:

+ Điều trị ban đầu:

 Antimony (stibogluconate hoặc meglumine antimonate) 20mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày

 Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày

 Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụcủa cả Antimony và Amphotericin Không cho hai thứ thuốccùng một lúc

+ Đau rát các nơi tổn thương

+ Các tổn thương mụn nước trong, kích thước từ vài mm đến hàng cm,đứng thành đám, thường mọc ở ngực-lưng-mặt cổ, có thể ở mông-đùi

- Chẩn đoán: chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Điều trị:

+ Acyclovir 3200mg/ngày trong 5 - 7 ngày

+ Chấm dung dịch kháng khuẩn tại chỗ: Xanhmethylen, Castenali

8.1.4.2 Bệnh nhiễm virus Herpes simplex

- Lâm sàng:

+ Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, nhanh chóng

dập vỡ và để lại vết trợt hoặc vết loét; thường ở cơ quan sinh dục hoặccận sinh dục, hậu môn hoặc quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruộtgià, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt,nuốt đau, có thể lan sang khí – phế quản Bệnh hay tái phát, và thườngnặng hơn so với người không nhiễm HIV

+ Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy

trán – thái dương

- Chẩn đoán:

+ Dựa trên biểu hiện lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổnglồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang,PCR, nếu làm được

 Acyclovir 400 mg uống 3 lần/ngày trong 5 -10 ngày; hoặc

+ Nếu điều trị như trên mà không đỡ, cần chuyển tuyến điều trị

+ Gancyclovir: 5mg/kg, truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày trong 14 - 21ngày, sau đó duy trì liều 5mg/kg truyền 1 lần trong ngày (thời gian 6tháng hoặc suốt cả đời).

+ Foscanet: truyền tĩnh mạch ngày 3 lần, mỗi lần 60mg/kg trong 14

-21 ngày, sau đó duy trì ngày 1 lần 90mg/kg

+ Điều trị bằng thuốc ức chế vi rút HIV cũng có thể cải thiện tổnthương đáy mắt do CMV

8.1.5 Một số bệnh nhiễm trùng khác:

8.1.5.1 Bệnh do phế cầu

- Lâm sàng:

+ Viêm phổi: ho, sốt, tức ngực, khó thở, tím tái

+ Viêm tai giữa: sốt cao, đau tai, nôn

+ Viêm xoang: sốt, nhức đầu, đau vùng xoang, ngạt mũi

+ Nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm rét run, tình trạng toàn thân nặng, cóthể có rối loạn tinh thần Tần suất nhiễm trùng huyết cao hơn so vớingười không nhiễm HIV

+ Viêm màng não: sốt, nôn, cứng gáy, co giật, lơ mơ

- Chẩn đoán:

+ X-quang: viêm phổi, thường là viêm phổi thuỳ

+ Bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu hạt trung tính tăng

+ Cấy máu, dịch phế quản, mủ tai hoặc dịch não tuỷ phát hiện phế cầu.+ Nhuộm Gram dịch phế quản, dịch não tủy phát hiện song cầu gram(+) hình nến

- Điều trị:

+ Phế cầu nhậy cảm với penicillin: Penicilin G 400.000 đơn vị/kg mỗi

6 giờ, kéo dài 7 - 10 ngày

+ Phế cầu kháng penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg mỗi 8 giờtiêm tĩnh mạch, hoặc ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngày chia 2 lần

8.1.5.2 Bệnh do tụ cầu vàng

- Lâm sàng: Nhiễm tụ cầu vàng thường xảy ra ở bệnh nhân có tiêm chích ma

túy Các biểu hiện chính:

+ Viêm da, viêm nang lông: mụn mủ ngoài da, nhọt , bệnh nhân có thể

có sốt

+ Nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng toàn thân.+ Viêm cơ, áp-xe cơ, viêm khớp, viêm cốt tủy xương: bệnh nhân cósốt; các vùng cơ viêm sưng nóng đỏ đau; các khớp bị tổn thương sưngđau, hạn chế vận động

+ Viêm phổi, áp-xe phổi, viêm mủ màng phổi: sốt, ho, khó thở; nghephổi có ran ẩm, tiếng cọ màng phổi

+ Viêm màng não, áp-xe não, viêm tắc tĩnh mạch não, áp-xe ngoàimàng cứng: bệnh nhân có sốt, đau đầu, có thể có dấu thần kinh khu trú,liệt vận động và rối loạn cơ tròn

+ Viêm nội tâm mạc: sốt kèm rét run, có thể có biểu hiện tắc mạch đầuchi, thiếu máu; nghe tim có tiếng thổi ở các ổ van

- Điều trị: Tốt nhất lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ Liều lượng

kháng sinh, đường dùng và thời gian sử dụng phụ thuộc vào vị trí và mức độnhiễm trùng

+ Phác đồ ưu tiên: Các thuốc penicillin chống tụ cầu (methicillin,oxacillin ) hoặc cephalosporin thế hệ I (cephazolin, cephalothin ) tiêmtruyền, liều trung bình 100mg/kg cân nặng/ngày + một aminoglycoside(gentamycin, neltimycin )

+ Thuốc uống: cephalexin 500mg x 4 lần/ngày Chỉ định cho những

trường hợp nhiễm tụ cầu nhẹ, không lan tỏa

+ Phác đồ thay thế: Chỉ định khi S.aureus kháng methicillin Dùng

vancomycin truyền tĩnh mạch 1g x 2 lần/ngày ± một aminoglycoside(gentamycin, neltimycin ) hoặc rifampicin uống 300mg x 2 lần/ngày.8.1.5.3 Bệnh do Mycobacterium avium Complex (MAC):

8.1.5.4 Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella:

- Triệu chứng chung của nhiễm khuẩn huyết:

+ Có thể sảng, lú lẫn.

- Chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào cấy máu, cấy phân

- Điều trị : Các kháng sinh còn tác dụng bao gồm:

 Fluoroquinolon (Pefloxaxin, Ciprofloxaxin, Levofloxaxin)

 Các Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim)

 Các kháng sinh Beta Lactamin + chất ức chế beta-lactamase

8.2 Điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS:

Có 2 loại điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:

 Điều trị dự phòng thứ phát: là việc tiếp tục điều trị duy trì sau khi

bệnh nhân đã mắc nhiễm trùng cơ hội đó và đã được điều trị ổn định

 Điều trị dự phòng tiên phát: bản thân bệnh nhân chưa mắc nhiễm

trùng cơ hội đó bao giờ, khi xét nghiệm về miễn dịch (TCD4 hoặc tổng

số tế bào lympho) thấy ở mức cần phải điều trị dự phòng, đặc biệt là ởnhững bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV

8.2.1 Các nhiễm trùng cơ hội cơ bản cần được điều trị dự phòng:

- Viêm phổi do Pneumocytis carinii

- Viêm não do Toxoplasma

- Nấm (Penicillium và Cryptococcus)

- Tại Việt Nam, do nhiễm lao tiềm ẩn chưa được phát hiện trong quần thể dân

cư nói chung và trong những người nhiễm HIV còn cao, nên không khuyếncáo điều trị dự phòng Lao, tránh xuất hiện các chủng vi khuẩn lao khángthuốc

8.2.2 Cách dự phòng một số NTCH:

8.2.2.1 Dự phòng viêm phổi PCP:

- Dự phòng tiên phát:

+ Người bệnh ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4

+ Người bệnh ở giai đoạn I, II nếu TCD4 dưới 200 tế bào/mm3

- Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổnđịnh PCP.

- Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng:

+ Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày

+ Nếu dị ứng với Co-trimoxazol thì dùng Dapson 100mg/ngày

- Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi

tế bào TCD4 > 200 TB/mm3 trong thời gian ít nhất 3 tháng

8.2.2.2 Dự phòng viêm não do Toxoplasma:

- Dự phòng tiên phát: cho những bệnh nhân có số tế bào TCD4 < 100TB/mm3hoặc TSTBLP < 800 TB/mm3

- Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổnđịnh viêm não do Toxoplasma

- Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng:

+ Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày

+ Đối với những bệnh nhân dị ứng với các thuốc sulphonamide, cácthuốc thay thế là Fansidar hoặc pyrimethamine + dapsone + acidfolinic

- Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi

tế bào TCD4 > 200 TB/mm3 trong thời gian ít nhất 3 tháng

8.2.2.3 Dự phòng PCP ở trẻ phơi nhiễm với HIV và trẻ nhiễm HIV:

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo Trimethoprim (TMP) dạng

siro hoặc dạng viên, uống một lần một ngày

- Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống mỗi ngày hoặc 4 mg/kg uống một

lần một tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi

- Thời gian dự phòng: kéo dài suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm

HIV và không được điều trị các thuốc ARV

- Ngừng dự phòng:

+ Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV

+ Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồimiễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% trên 3-6 tháng)

8.2.2.4 Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus

- Người nhiễm HIV/AIDS cần được dự phòng viêm màng não docryptococcus khi có số TCD4 < 100 tế bào/mm3

- Liệu pháp dự phòng là fluconazole 200 mg uống cách nhật hoặc 400mg 1lần/tuần trong suốt cuộc đời người bệnh (có thể dùng viên fluconazole 150mg

x 3 viên) Ngừng dự phòng nếu bệnh nhân được điều trị HAART có số tế bàoTCD4 > 100/mm3 trong 3-6 tháng

- Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ có thai Có thể ngừng dự phòng và theo dõi sát.

9 Điều trị Thuốc Kháng Retrovirus (ARV)

 Didanosine (ddI, Videx)

 Zalcitabine (ddC, Hivid)

- Nhóm không phải nucleoside (NNRTI)

+ Các thuốc Non-nucleosides cũng ức chế men sao chép ngược

9.1.2 Các thuốc ức chế men Protease (PIs)

- Ức chế men protease, loại men có tác dụng cắt các protein trước khi tổ hợpthành virus cuối cùng

- Các thuốc trong nhóm:

 Ritonavir (RTV, Norvir)

 Indinavir (IDV, Crixivan)

 Saquinavir (SQV, Fortovase, Invirase)

- Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus

- Phục hồi chức năng miễn dịch

- Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV

- Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống

- Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơinhiễm

9.2.2 Các nguyên tắc điều trị kháng retrovirus

- Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chămsóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV (Liệupháp kháng retrovirus hoạt tính cao: Highly active antiretroviral therapy –HAART)

- Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị khángretrovirus

- Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus

mà không chữa khỏi hoàn toàn bệnh HIV nên người bệnh phải điều trị kéo dàisuốt cuộc đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyềnvirus cho người khác

- Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịchđược phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

9.3 Khi nào bắt đầu điều trị kháng retrovirus

 Bệnh HIV ở giai đoạn IV, bất kể số TCD4 là bao nhiêu

 Bệnh HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3

 Bệnh HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3

Nếu không có số TCD4:

 Bệnh HIV ở giai đoạn IV bất kể tổng số tế bào lympho là bao nhiêu

 Bệnh HIV ở giai đoạn II, hoặc III khi tổng số tế bào lymphô ≤ 1200 tế bào/

mm3

Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần đượctiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3-6 tháng một lần để xem xét tiếntriển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai

9.3.2 Đánh giá trước điều trị kháng retrovirus

a Đánh giá về lâm sàng trước khi điều trị ARV

- Tiền sử bệnh

- Tiền sử mắc các bệnh liên quan tới HIV

- Tiền sử dùng các thuốc ARV

- Giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV

- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý kèm theo nếu có

- Phát hiện lao; nếu xác định lao, xem điều trị ARV ở người bệnh lao

- Nếu có thai, xem phần “Điều trị ARV ở phụ nữ có thai và Dự phònglây truyền từ mẹ sang con”