CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 4 pps

Trong điều kiện không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu  Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và x

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS

– PHẦN 4

10 Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp

10.1 Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con(LTMC)

10.1.1 Thời điểm lây truyền

 Trước khi sinh (trong thai kỳ, trong tử cung) ~ 25%

 Khi sinh (vào thời điểm chuyển dạ) ~ 50%

 Sau khi sinh (thông qua cho bú) ~25%

 Không được dự phòng, ~30-40% trong số những trẻ có mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm

10.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới LTMC

10.1.2.1 Sản khoa và phụ khoa: các yếu tố sau làm tăng nguy cơ lây truyền HIV

từ mẹ sang con:

- Quá trình vỡ màng ối, đặc biệt > 4 giờ: ý nguy cơ lây truyền tự mẹ sang con tăng thêm 2% sau mỗi giờ trong quá trình vỡ ối

- Mắc đồng thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), đặc biệt, nhưng không chỉ đơn thuần bệnh gây loét

- Viêm màng phôi

- Trọng lượng sinh thấp (<2500g) và sinh non

- Giai đoạn bệnh HIV ở người mẹ

CD4% < 29%

Nồng độ virut tại thời điểm chuyển dạ: cao

Sự truyền nhiễm sẽ gần như không thể xảy ra nếu nồng độ virut <1000 bản sao/mL

10.1.2.2 Các yếu tố khác

 Sử dụng ma tuý và hút thuốc

 Tình trạng dinh dưỡng (thiếu vitamin A còn có nhiều tranh luận)

 Có nhiều bạn tình trong thời gian mang thai

 Lây truyền thông qua cho bú: cho ăn thay thế hoàn toàn là cách chắc chắn nhất

đề tránh lây nhiễm từ mẹ sang con thông qua cho bú

 LTMC giảm khoảng 50% với mổ đẻ khi so với các phương thức sinh đẻ khác

 Khả năng LTMC giảm khoảng 87% khi kết hợp 2 phương pháp: mổ đẻ và dùng thuốc ARV trong thời kỳ trước sinh, lúc chuyển dạ đẻ và sau sinh cho con Thuốc ARV chủ yếu là ZDV đơn thuần

10.1.3 Các khuyến nghị chung về can thiệp làm giảm LTMC:

Trước đẻ:

 Tư vấn hỗ trợ tinh thần

 Thảo luận với người mẹ cách sinh con và nuôi con

 Can ngăn việc sử dụng ma tuý, rượu và thuốc lá

 Xét nghiệm sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục

 Cung cấp bổ sung vitamin (sắt, axit folic, ? vitamin A)

 Phòng tránh và điều trị các nhiễm trùng cơ hội

 Các lựa chọn sinh đẻ khả thi

Trong đẻ:

 Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ

 Không rạch màng ối sớm; hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường đẻ trong

thời gian sinh

 Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định về sản khoa

 Tránh các thủ thuật và can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi như đặt

điện cực vào đầu thai nhi, lấy máu ở da đầu để làm pH, v.v

 Tắm ngay cho trẻ sau khi sinh

 Huỷ bỏ kim tiêm, nhau thai và các vật thải nhiễm bẩn

Sau đẻ:

 Tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ; khuyến khích nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn Trong điều kiện không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu

 Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định điều trị ARV, dự phòng các bệnh NTCH như người bệnh nhiễm HIV khác

 Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng nhiễm HIV, dự phòng các bệnh NTCH, và xem xét chỉ định điều trị ARV như trong phần Nhi khoa

 Người mẹ và trẻ được điều trị dự phòng lây truyền mẹ- con bằng các thuốc ARV vẫn có thể dùng các thuốc này trong phác đồ điều trị tiếp theo nếu có chỉ định Do có nguy cơ kháng các thuốc sau điêù trị dự phòng lây truyền mẹ- con nên người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm thất bại điều trị

10.1.4 Chỉ định các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Siro NVP 6mg

(6ml) nếu trẻ > 2kg và 2mg/kg nếu trẻ ≤ 2 kg

NVP

Mẹ đến khám/được xác

định HIV(+)** ngay

trước chuyển dạ

NVP một liều 200mg khi bắt đầu

chuyển dạ*** hoặc 4 giờ trước khi

+ siro ZDV

2mg/kg/6 giờ một lần tính từ lúc sinh x một

tuần****

* Nếu thời gian dự phòng bằng các thuốc ARV của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ,

có thể kéo dài thời gian sử dụng ZDV cho con lên 4-6 tuần

** Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau

*** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời

điểm sinh (dưới 1 giờ)

**** Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong

vòng 1 giờ trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh

***** Nếu có đủ điều kiện, có thể xem xét dự phòng lây truyền mẹ con bằng ba thứ thuốc, bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thai thứ 14 và trước tuần thứ

28 và tiếp tục cho đến khi đẻ

10.2 Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp

10.2.2.1 Xử lý vết thương tại chỗ

a Đối với tổn thương da chảy máu:

- Xối ngay vết thương dưới vòi nước

- Để vết thương chảy máu trong một thời gian ngắn

- Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng các dung dịch sát khuẩn (Dakin, Javel 1/10, hoặc cồn 700) trong thời gian ít nhất 5 phút

b Đối với phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút

c Đối với phơi nhiễm qua miệng, mũi:

- Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9%

- Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9% nhiều lần

10.2.2.2 Báo cáo người phụ trách và làm biên bản: nói rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy

ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm

10.2.2.3 Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm

10.2.2.4 Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm

10.2.2.5 Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm:

 Nguy cơ cao:

- Tổn thương qua da sâu, chảy nhiều máu do kim nòng rỗng cỡ to

- Tổn thương qua da sâu, rộng chảy máu nhiều do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải

- Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét rộng từ trước

 Nguy cơ thấp:

- Tổn thương da xây xát nông và không chảy máu hoặc chảy máu ít

- Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào niêm mạc không bị tổn thương viêm loét

 Không có nguy cơ: Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da

lành

10.2.2.6 Chỉ định điều trị ARV cho người bị phơi nhiễm:

- Phơi nhiễm không có nguy cơ: Không cần điều trị

- Phơi nhiễm nguy cơ thấp: chỉ tiến hành điều trị khi nguồn gây phơi nhiễm có HIV(+) và người bị phơi nhiễm có HIV(-)

- Phơi nhiễm có nguy cơ cao: cần tiến hành điều trị ARV ngay cho người bị phơi nhiễm và xét nghiệm nguồn gây phơi nhiễm Ngừng điều trị nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV âm tính

Điều trị ARV phải được tiến hành sớm từ 2 - 6 giờ sau khi bị phơi nhiễm, không nên điều trị muộn sau 72 giờ

* Chú ý: trong các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, cần chỉ định dùng thuốc ARV ngay cho người bị phơi nhiễm Sau đó xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm Nếu kết quả dương tính thì tiếp tục điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho đủ thời gian 01 tháng; nếu kết quả âm tính thì ngừng sử dụng thuốc ARV

10.2.2.7 Tư vấn cho người bị phơi nhiễm:

- Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C

- Các triệu chứng gợi ý bị tác dụng phụ của thuốc và nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v

- Phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm

Thời gian điều trị 4 tuần

Theo dõi - Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng

- Xét nghiệm theo dõi tác dụng phụ của thuốc ARV: Công thức máu, chức năng thận, men gan lúc bắt đầu điều trị và sau 2 tuần; đường máu nếu sử dụng PI

Liều lượng và cách dùng:

- ZDV: 300mg uống hai lần một ngày

- 3TC: 150mg uống hai lần một ngày

- d4T: < 60kg - 30mg uống hai lần một ngày

≥ 60kg – 40mg uống hai lần một ngày

- NFV: 1250mg uống hai lần một ngày

- LPV/r: 400mg/100mg uống hai lần một ngày

- IDV: 1200mg uống hai lần một ngày

EFV: 600mg uống trước khi đi ngủ

11 Sự tuân thủ trong điều trị HIV

11.1 Khái niệm chung

- Tuân hủ rong y ế à sự p ục ùng của người bệnh với c c phương hức điều rị

d người thày huốc đưa ra như: l ệu pháp dùn huốc (thuốc k áng vi rút hoặc chống NTCH) và iệu pháp hay đổihàn vi

- Tuân thủ dùng thuốc là uống thuốc đủ liều được chỉ định và uống thuốc đúng giờ

- Tuân hủ à phương hức q an rọng và cốt yếu để đạt được mục đích à đem ạihiệu quả ro g điều rị Đặc biệt đ i với người nhiễm HIV/AIDS, việc chỉ định

d ng huốc nhiều khiphải kéo dài suốt cả cuộc đời nên nên chỉ có uân hủ ốt mới

có hể ngăn chặn được vi rút phòn ránh hiện ượng k áng huốc và duy rì một

c ch oàn diện sức k oẻ cho n ườibệnh

- Tuân thủ là điều cốt lõi cho sự thành công của kế hoạch điều trị HIV bằng thuốc kháng Retrovirus, và ngay cả khi chưa có thuốc kháng vi rút thì việc tuân thủ chỉ định dùng thuốc có vai trò hết sức quan trọng để đem lại hiệu quả cho điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội

11.2 Việc tuân thủ điều trị sẽ đem lại những lợi ích sau đây cho người bệnh:

 Sử dụng các thuốc dự phòng tiên phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa được các nhiễm trùng cơ hội như: viêm phổi do PCP, viêm não do Toxplasma, nhiễm nấm Cryptococus, nhiễm MAC

 Sử dụng các thuốc dự phòng thứ phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa các nhiễm trùng thứ phát, làm giảm tần xuất hoặc không xuất hiện các nhiễm trùng

cơ hội sẽ cải thiện được sức khoẻ cả về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân

 Khuyến khích "lối sống lành mạnh" thông qua những thay đổi hành vi, nghĩa là ngừng TCMT, có các hành động phòng lây nhiễm, chế độ ăn hợp lý, vận động thân thể: làm cho bệnh nhân lạc quan hơn, có niềm vui và lòng tin, có sức khỏe

thể chất tốt, từng bước tham gia các hoạt động trong môi trường gia đình và xã hội góp phần đem lại sức khoẻ cho chính mình và đảm bảo an toàn tránh lây nhiễm HIV cho cộng đồng

 Khi được điều trị bằng thuốc kháng vi rút, nếu dùng thuốc đúng theo chỉ dẫn sẽ làm giảm nồng độ vi rút, ngăn ngừa kháng thuốc và làm chậm việc tiến triển của bệnh

11.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ trong quá trình điều trị người nhiễm HIV/AIDS:

 Do bản chất của bệnh: vì là bệnh chưa thể chữa khỏi hẳn lên đây luôn là gánh nặng tâm lý đeo đẳng suốt cuộc đời của bệnh nhân Nhất là đối với những bệnh nhân có lòng tự trọng yếu, kém niềm tin và lạc quan thì dễ dẫn đến tình trạng chán nản, buông xuôi, bỏ điều trị hoặc dùng thuốc thất thường dẫn đến thất bại điều trị

 Phải dùng quá nhiều thuốc: người nhiễm HIV/AIDS có thể bị nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau Việc điều trị và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội nhiều khi phải sử dụng nhiều loại thuốc: nhất là các thuốc điều trị lao - số lượng nhiều và phải dùng thuốc kéo dài Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi rút hoạt tính cao (HAART) thì phải dùng ít nhất 3 loại thuốc trở nên thì số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ

 Do các tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân: các thuốc sử dụng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội (phổ biến

là Co-trimoxazol) có thể gây sốt, phát ban dị ứng; các thuốc điều trị lao có thể gây viêm gan, dị ứng với phát ban và sẩn ngứa, viêm dây thần kinh ngoại biên hoặc viêm dây thần kinh thị giác Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus thì có thể gặp rất nhiều tác dụng phụ khác nhau như: sốt, phát ban, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, viêm gan, viêm tụy, viêm dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu, sỏi thận, đái máu, loạn dưỡng mỡ v.v trường hợp quá mẫn nặng có thể xuất hiện Hội chứng Steven Jonhson Các tác dụng phụ không mong muốn này ảnh hưởng rất lớn đến sự tuân thủ của người bệnh, làm người bệnh sợ phải dùng thuốc, không tin tưởng vào sức khỏe của mình dẫn đến bỏ thuốc hoặc dùng thuốc không đều đặn

 Thiếu hỗ trợ (gia đình, bè bạn, cán bộ y tế): sự hỗ trợ của cán bộ y tế, người thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của người bệnh Việc chia xẻ, an ủi và động viên cũng như nhắc nhở hoặc giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều và đúng giờ sẽ làm cho sự tuân thủ của bệnh nhân được tốt vì nhiều bệnh nhân không thể tự giác nhớ được cách sử dụng đúng các thuốc theo chỉ định của thày thuốc

 Gánh nặng về tài chính: quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi phí cho cuộc sống cũng như theo dõi điều trị, trong khi bệnh nhân không có khả năng tạo ra thu

nhập (do sức khỏe hoặc bị thất nghiệp) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả những người khác trong gia đình bệnh nhân Những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho bệnh nhân có những sang chấn về tinh thần dẫn đến chán nản và tuyệt vọng

 Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: do mỗi thuốc có cách sử dụng khác nhau liên quan đến chế độ ăn như: có thuốc phải uống khi

no, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phải kiêng dùng bia - rượu v.v điều này cũng sẽ gây ra những khó khăn nhất định làm bệnh nhân nhiều khi sử dụng thuốc không đúng chỉ dẫn do bệnh nhân không nhớ hoặc phải ngừng các thói quen như sử dụng bia rượu (ở những người bệnh nghiện những đồ uống này)

11.4 Các biện pháp giúp bệnh nhân tuân thủ:

 Động viên và tạo mọi điều kiện để bệnh nhân đi khám và theo dõi sức khoẻ đều đặn tại cơ sở y tế để được củng cố về tầm quan trọng của sự tuân thủ điều trị

 Cung cấp đầy đủ thông tin về điều trị ARV cho bệnh nhân: phác đồ điều trị, loại thuốc, số viên thuốc, cách uống, cách bảo quan, tác dụng phụ của thuốc, giá thuốc v.v

 Bệnh nhân phải nắm vững được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, giúp họ chủ động đưa ra kế hoạch để đảm bảo sự tuân thủ

 Giúp bệnh nhân xây dựng được thời gian biểu dùng thuốc hợp lý và đúng cách: gợi ý về giờ của các bữa ăn trong ngày, chỉ ra giờ dùng thuốc của các loại thuốc phù hợp với giờ ăn

 Động viên bệnh nhân nói về các rào cản sự tuân thủ của họ, giúp họ tìm được cách khắc phục các rào cản này

 Đối với bệnh nhân nghiện rượu và nghiện ma tuý: cần giúp đỡ họ cai nghiện, giúp họ có được cuộc sống ổn định, có người hỗ trợ và giám sát điều trị, nếu có điều kiện thì cung cấp chế độ điều trị theo phương pháp giám sát trực tiếp (DOT)

 Vận dụng các nguồn lực để đảm bảo thuốc được cung cấp miễn phí, giúp bệnh nhân giảm được gánh nặng về tài chính

 Tăng cường sự hỗ trợ của gia đình, bạn bè, nhóm hỗ trợ cả về tinh thần và vật chất, tạo niềm tin và lạc quan giúp bệnh nhân tuân thủ

 Sản xuất các dạng thuốc phối hợp hai hay nhiều thành phần thuốc trong 1 viên

để giảm gánh thuốc: điều này sẽ giúp bệnh nhân dễ nhớ giờ sử dụng thuốc và không sợ phải uống quá nhiều thuốc

12 Chăm sóc Hỗ trợ và giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS