CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ KINH THỨC PHÁT DO NGUYÊN NHÂN TRUNG ƯƠNG pot

YHSS 21 BS. Chu Thò Thu Hương – BV. Bưu Điện Hà Nội V ô kinh là một trong những triệu chứng của các bất thường về giải phẫu hoặc nội tiết có thể làm cho người phụ nữ bò vô sinh. Hiện nay, người ta đã hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh cũng như cách điều trò một số trường hợp vô kinh và vô sinh. Tuy nhiên, cũng còn đó các nguyên nhân gây vô kinh không thể khắc phục được, nhất là các khiếm khuyết về mặt giải phẫu, như không có tử cung chẳng hạn. Vô kinh có 2 dạng: nguyên phát và thứ phát. Vô kinh nguyên phát là trường hợp bé gái đã qua tuổi dậy thì mà vẫn không có kinh nguyệt, còn vô kinh thứ phát là trường hợp mất kinh sau khi đã từng có kinh bình thường trước đó. Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyê n phát đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ phát, trừ những bất thường bẩm sinh về giải phẫu ở bộ phận sinh dục và những bất thường bẩm sinh khác. Thí dụ, hội chứng Turner, hội chứng thượng thận sinh dục, hội chứng Rokitansky v.v… Theo tài liệu u, Mỹ, những nguyên nhân phổ biến nhất của vô kinh thứ phát là ở vùng dưới đồi (78%), buồng trứng (8%), ngoài bộ phận sinh dục (7%), tuyến yên (2%). Trong đo ù, nguyên nhân từ vùng dưới đồi và tuyến yên là các nguyên nhân trung ương gây vô kinh có thể khắc phục được biến chứng vô sinh tốt hơn so với nguyên nhân từ các vùng khác. VÔ KINH THỨ PHÁT NGUYÊN NHÂN VỎ NÃO, VÙNG DƯỚI ĐỒI Có hai nhóm: nhóm do các yếu tố tâm thần và nhóm do các tổn thương thực thể. Thật ra, cả hai nhóm nguyên nhân này phần lớn đều là do từ vỏ não tác YHSS 22 động xuống vùng dưới đồi chứ không phải khởi phát từ vùng dưới đồi. Những yếu tố tâm thần, tâm lý có thể là sang chấn tinh thần trong gia đình như ly dò, tang tóc, thay đổi hoàn cảnh sống, hành trình đường dài, lo sợ v.v…, có khi tưởng tượng có thai cũng gây ra vô kinh. Trong thế giới chiến tranh lần thứ hai, tại châu Âu, người ta thấy có tới 50% phụ nữ bò mất kinh vì lo lắng sợ sệt và đói kém. Những thương tổn thực thể như viêm não, sang chấ n sọ não làm ảnh hưởng đến chức năng vùng dưới đồi hay các nhóm nhân ở trên vùng dưới đồi như hệ thống viền, cấu tạo lưới. Không hiếm những trường hợp xảy ra trong thời kỳ thai nghén của người mẹ dẫn tới tổn hại cho đứa con như nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén, tia xạ, thuốc. Trong các thuốc, người ta lưu y ù đến fenotiazin, reserpin, các thuốc bế hạch có tác động lên vùng dưới đồi. Nhiều trường hợp vô kinh sau đẻ kèm theo béo bệu trong khi có thai và sau thời gian ngừng cho bú, những trung tâm của vùng dưới đồi không được dinh dưỡng đầy đủ. Thật khó phân biệt vô kinh nguyên nhân vùng dưới đồi với vô kinh nguyên nhân tuyến yên vì mặc dầu nguyên nhân là từ vùng dưới đồi nhưng cuối cùng vẫn dẫn đến kém hoạt động củ a tuyến yên. VÔ KINH THỨ PHÁT NGUYÊN NHÂN TUYẾN YÊN Vì khả năng dự trữ hoạt động cao của tuyến yên nên ít khi có vô kinh do nguyên nhân suy tuyến yên. Hay gặp nhất là suy tuyến yên sau sinh và u tuyến yên. Trong các khối u, cần phân biệt những khối u không hoạt động nội tiết như khối u kỵ sắc, u họng - vòm sọ và những khối u sinh nội tiết như u tế bào ái toan gây chứng khổng lồ, bệnh lớn cực, u tế bào ái kiềm gây bệnh Cushing, u tuyến yên sinh prolactin gây chứng vô kinh tiết sữa. Những khối u tế bào kò sắc của tuyến yên tuy không chế tiết hormon, không gây các triệu chứng nội tiết nhưng cũng gây được vô kinh do thùy trước tuyến yên bò hủy hoại. Hội chứng Sheehan Nguyên nhân Sau đẻ, tuyến yên giảm nhanh thể tích, song song với việc giảm khối lượng tuần hoàn chung của sản phụ. Nếu xảy ra mất máu nhiều trong khi đẻ hoặc sau khi đẻ thì lượng máu cung cấp cho tuyến yên càng giảm nhanh và thùy trước tuyế n yên bò hoại tử. Khoảng 15% những trường hợp choáng mất máu do đẻ dẫn tới giảm tiết hormon hướng sinh dục. Nếu bò hoại tử 90% tuyến yên, sẽ dẫn tới mất hẳn chế tiết các hướng hormon. Tỷ lệ gặp: 1/ 5000 - 1/ 10.000 trường hợp đẻ. Triệu chứng Sớm nhất là triệu chứng mất sữa do tuyến yên không còn chế tiết được prolactin. Sau đó vú teo dần. Rụng lông nách và lông mu. Bộ phận sinh dục teo dần. Nếu nặng hơn, suy chức năng tuyế n giáp và tuyến thượng thận sẽ nổi bật lên. Da vàng, huyết áp tụt. Mất kinh. Người bệnh mệt mỏi, gầy mòn. Âm đạo khô, các tuyến bã và tuyến nhờn giảm hoạt động. Giảm hoặc mất dục tình. Trong những thể nhẹ, có thể vẫn còn kinh nhưng ít, đồng thời không có dấu hiệu suy tuyến vỏ          YHSS 23 Sở dó không sạm da là vì tuyến yên bò suy, không chế tiết được ACTH mà ACTH lại gây sạm da. Trong bệnh Addison, suy tuyến vỏ thượng thận nên thiếu corticoid làm cho tuyến yên tăng tiết ACTH và gây sạm da. Các xét nghiệm bổ sung Điều trò thượng thận, suy tuyến giáp vì các tế bào chế tiết ACTH và các tế bào chế tiết TSH không bò tổn hại như những tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục. Một điểm quan trọng nên lưu ý là mặc dầu có suy tuye án vỏ thượng thận chăng nữa, người bệnh vẫn không có dấu hiệu sạm da. Các dấu hiệu khác của suy tuyến vỏ thượng thận vẫn có như giảm huyết áp, mệt mỏi.  Đònh lượng thấy các hướng hormon giảm thấp, trước hết là các hormon hướng sinh dục. Đường huyết thấp cũng có giá trò tốt giúp chẩn đoán bệnh.   Trước hết phải bồi phụ sự thiếu hụt hormon giáp trạng nếu có biểu hiện suy tuyến giáp. Nhưng cũng phải cho cortisol (mỗi ngày 10 - 20 mg) để giải quyết tình trạng thiếu hormon của vỏ thượng thận. Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều hydrat carbon và nhiều NaCl so với bình thường. Cho estrogen làm giảm bớt những triệu chứng do suy buồng trứng gây ra. Đối với những thể nhẹ, có thể có thai, đẻ con khỏe mạnh bình thường. Đo ái với những thể nặng nhưng không có suy giáp trạng và thượng thận nhiều tới mức phải điều trò hormon liều cao, có thể điều trò vô sinh, kích thích phóng noãn bằng các hormon hướng sinh dục thay thế.      Bệnh Simmonds Nguyên nhân do teo hay hoại tử tuyến yên không liên quan đến thai nghén, sẩy thai. Bệnh cảnh rất giống hội chứng Sheedan. Hội chứng vô kinh tiết sữa Có 3 hội chứng được lưu ý trong chẩn đoán: hội chứng Chiari - Frommel, hội chứng Argonz - del Castillo, hội chứng Forbes - Albright… Hội chứng Chiari - Frommel Sau đẻ cho bú kéo dài nhiều năm, đến khi ngừng cho con bú vẫn tiết sữa kéo dài và vô kinh. Tử cung teo trầ m trọng, nội mạc tử cung teo, béo bệu. Rối loạn hoạt động của hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên, dẫn đến tăng tiết prolactin, tiết sữa và vô kinh. Hội chứng Argonz - del Castillo Vô kinh tiết sữa xảy ra trong trường hợp chưa đẻ lần nào. Hội chứng Forbes - Albright Vô kinh tiết sữa do có khối u tuyến yên. NHÌN CHUNG Có tới 50% các trường hợp tiết sữa không rõ nguyên nhân. Nhưng một số nguyên nhân có thể gây tiết sữa: dùng estrogen, dùng thuốc chữa bệnh tâm thần (như Aminazin chẳng hạn), những kích thích ở ngực, YHSS 24 ở vú (sẹo mổ, bỏng, sang chấn…), những bệnh nội tiết (thiểu năng giáp trạng, tăng tiết TRH) v.v… làm tăng tiết prolactin. Chẩn đoán dựa thêm vào chụp hố yên, khám mắt xem có dấu hiệu chèn ép vào giao thoa thò giác của tuyến yên to không, đònh lượng prolactin xem có cao không (bình thường 15 - 450mUI/ L). ĐIỀU TRỊ Nếu không thấy có nguyên nhân thực thể, có thể dùng 2 - brom - alpha - ergocriptin, tức bromocriptin (biệt dược hay được dùng là Parlodel) dùng kéo dài qua nhiều tháng, mỗi ngày 1 - 2 viên, mỗi viên 2,5 mg. Có thể tăng liều sử dụng đến 5 mg hoặc 7,5 mg. Tác dụng phụ có thể có là buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, có khi ngất xỉu do tác dụng hạ huyết áp khi thay đổi tư thế. Nên cho bệnh nhâ n uống thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ để tránh các tác dụng phụ kể trên. Trong khi dùng có thể có thai. Nếu nghi ngờ có khối u sinh prolactin của tuyến yên thì không nên để có thai vì nội tiết thai nghén có thể kích thích phát triển nhanh khối u tuyến yên dẫn đến những tai biến nguy hiểm như chèn ép vào giao thoa thò giác gây mù lòa hoặc chảy máu kho ái u và gây chèn ép não như kiểu xuất huyết não. Tránh thai bằng những phương pháp thông thường ngoài thuốc tránh thai hormon. Thí dụ, đặt vòng tránh thai, bao cao su v.v Sau 1 - 2 năm điều trò, nếu nghỉ thuốc, bệnh nhân vẫn tự có kinh được và biết chắc không có khối u tuyến yên, có thể cho phép có thai. Hiện nay ở những nước có trình độ mổ tuyến yên tốt, người ta vẫn để cho người vô kinh tiết sữa co ù thai. Khi phát hiện thấy có dấu hiện chèn ép của u tuyến yên vào giao thoa thò giác gây biến chứng thò lực cho mắt thì người ta mổ cắt bỏ u tuyến yên, đồng thời giữ thai. Ở Việt Nam, vì chưa phổ cập phẫu thuật mổ tuyến yên nên phải phá thai khi có biến chứng mờ mắt. Trước khi quyết đònh cho phép có thai có thể cho một số vòng kinh nhân tạo để thăm dò phản ứ ng của tuyến yên qua chòu đựng và các dấu hiệu cơ năng như nhức đầu, mờ mắt của người bệnh. Với mục đích kích thích phóng noãn, ngoài việc sử dụng Parlodel, có thể dùng clomifen citrat, nhưng kết quả thường kém hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1BENSON & PERNOLL’S. Handbook of obstetrics and gynecology. Chapter 25: Menstrual abnormalities and complications. 2001, 707 - 726. BROWN, M. A. Primary dysmenorrheal. Nursing Clinics of North America. 2005, 17, 145 - 152. Higham JM, O'Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 734 - 739. ISRAEL, S. Diagnosis and treatment of menstrual disorders and sterility. New York: Hoeber Medical division, Harper and Row. 2006. NGUYỄN KHẮC LIÊU. Kinh nguyệt và rối loạn kinh nguyệt. NXB Y học. 2001, 5 - 141. Schlesinger KW, Rinder HM, Ragni MV. Women with Bleeding Disorders. In Ehrenthal DB, Hoffman MK, Hillard PJ, eds. Women’s Health Book Series: Menstrual Disorders. American College of Physicians/American Society of Internal Medicine: Philadelphia; 2006: 171 -195. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1216 - 1223. [CrossRef] [Medline] 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. . đo ù, nguyên nhân từ vùng dưới đồi và tuyến yên là các nguyên nhân trung ương gây vô kinh có thể khắc phục được biến chứng vô sinh tốt hơn so với nguyên nhân từ các vùng khác. VÔ KINH THỨ PHÁT NGUYÊN. chẳng hạn. Vô kinh có 2 dạng: nguyên phát và thứ phát. Vô kinh nguyên phát là trường hợp bé gái đã qua tuổi dậy thì mà vẫn không có kinh nguyệt, còn vô kinh thứ phát là trường hợp mất kinh sau. trường hợp mất kinh sau khi đã từng có kinh bình thường trước đó. Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyê n phát đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ phát, trừ những bất thường bẩm sinh