Tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ 13-19 tuổi, có nhiều thay đổi lớn về tinh thần và thân thể. Ở nữ giới, việc có kinh lần đầu là thay đổi đáng kể nhất ở độ tuổi này. Tại các quốc gia phát triển, tuổi hành kinh lần đầu thường là 12-13 tuổi.
TỔNG QUAN PHẠM CHÍ KƠNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ KINH TUỔI VỊ THÀNH NIÊN Đại cương Tuổi vị thành niên lứa tuổi từ 13-19 tuổi, có nhiều thay đổi lớn tinh thần thân thể Ở nữ giới, việc có kinh lần đầu thay đổi đáng kể độ tuổi Tại quốc gia phát triển, tuổi hành kinh lần đầu thường 12-13 tuổi Tuổi hành kinh lần có khuynh hướng giảm từ năm đầu kỷ 19, năm 1950, tuổi hành kinh lần tương đối ổn định Ngày nay, tuổi trung bình hành kinh lần 12,43 tuổi Sự phát triển tuyến vú đánh dấu giai đoạn bắt đầu có thay đổi mặt thân thể thường xảy trước hành kinh lần đầu trung bình 2,7 năm trẻ da đen 2,5 năm trẻ da trắng Sự phát triển vú vào thời điểm có kinh lần phần lớn giai đoạn Tanner IV giai đoạn III (Deligeoroglou E cs, 2010) Vô kinh lý thường gặp khiến trẻ vị thành niên đến gặp bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hay bác sĩ phụ khoa Vô kinh thường phân thành vô kinh nguyên phát vô kinh thứ phát Vơ kinh ngun phát tình trạng (1) khơng có kinh nguyệt độ tuổi 16 dù đặc điểm sinh dục thứ phát phát triển bình thường (2) khơng có kinh khơng có phát triển đặc tính sinh dục thứ phát độ tuổi 13 Đối với nhóm (2), thuật ngữ “Dậy muộn” phù hợp Vô kinh thứ phát xác định bệnh nhân có kinh vịng kinh khơng sau kinh từ 06 tháng trở lên Nếu bệnh nhân có chu kỳ kinh trước đều, vơ kinh thứ phát xác định bệnh nhân khơng có kinh vịng 03 tháng liên tiếp (Gray SH, 2013) Các nghiên cứu cho thấy 3-8% phụ nữ trẻ lứa tuổi 13-24 bị vô kinh thứ phát (Miller RJ vaf cs, 2009) Đánh giá bệnh nhân tuổi vị thành niên bị vô kinh Ủy Ban thực hành Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ cho tuổi có kinh lần đầu có khuynh hướng sớm nên cần phải có thăm khám cho bệnh nhân tuổi vị thành niên bị vơ kinh ngun phát mà đặc tính sinh dục thứ phát phát triển bình thường vào lứa tuổi 15 (trên độ tuổi trung bình 13 hai độ lệch chuẩn) Ngoài ra, cần bắt đầu thăm khám cho trẻ có phát triển tuyến vú lúc 10 tuổi 05 năm sau chưa có kinh lần đầu trẻ vơ kinh khơng có phát triển đặc tính sinh dục Hỏi tiền sử khám thực thể Đặc tính sinh dục thứ phát Loại trừ có thai, bệnh lý tuyến giáp (xét nghiệm TSH), tăng PRL máu Khơng Có Siêu âm tử cung Định lượng FSH LH FSH LH 20IU/L LH >40IU/L Suy tuyến sinh dục Tắc nghẽn đường Suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin, kinh, xem tăng gonadotropin vơ kinh chức năng, xét ngun nhân vơ kinh có nồng độ dậy trễ Phân tích nhiễm gonadotropin bình sắc đồ thường lưu đồ đánh giá vô kinh thứ phát 46,XX 45,XO Suy buồng trứng sớm Hội chứng Turner Khơng có tử cung hay tử cung bất thường Phân tích nhiễm sắc đồ 46,XY 46,XX Có tử cung, tử cung bình thường Tắc nghẽn đường kinh Khơng Hội chứng Bất sản ống Đánh giá Muller không nhạy cảm theo vơ kinh androgen thứ phát Có Màng trinh không thủng hay vách ngang âm đạo Lưu đồ 1: Cách tiếp cận chẩn đốn vơ kinh ngun phát (Master-Hunter T cs, 2006; Klein DA cs, 2013) Tạp chí PHỤ SẢN 26 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Chí Kơng, email: phamchikong@gmail.com Ngày nhận (received): 18/07/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 01/08/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 01/08/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 26-33, 2015 phụ vào lứa tuổi 13 (trên độ tuổi trung bình hai độ lệch chuẩn) (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2008) Có nhiều lưu đồ hướng dẫn đánh giá chẩn đoán vô kinh Lưu đồ số lưu đồ hướng dẫn đánh giá bệnh nhân vô kinh nguyên phát thứ phát (Master-Hunter T cs, 2006; Klein DA cs, 2013) Hỏi bệnh sử cách chi tiết đóng vai trị quan trọng trình thăm khám, bao gồm tiền sử bệnh lý nội khoa gia đình, tuổi có kinh lần đầu mẹ bệnh nhân Ngồi thơng tin tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa, cần khai thác thêm bệnh lý tồn thân gây vơ kinh Cần ghi nhận thời điểm xảy thời điểm quan trọng liên quan đến dậy tuổi bắt đầu phát triển tuyến vú, tuổi có lơng mu, tuổi có kinh lần Các thơng tin tiền sử kinh nguyệt thời gian trung bình chu kỳ kinh, thời gian chu kỳ dài nhất, số ngày hành kinh ngày kỳ kinh cuối Cần hỏi bệnh nhân có quan hệ tình dục hay chưa thời gian lần quan hệ cuối Cũng cần hỏi thêm tiền sử thai nghén sẩy thai tự nhiên, phá thai nội khoa, ngoại khoa Hỏi việc sử dụng thuốc kê đơn thực phẩm bổ sung không kê đơn Ngồi ra, cần ghi nhận thơng tin việc sử dụng hay lạm dụng chất hay thuốc trái phép Bên cạnh đó, cần ý đến hoạt động thói quen thể dục bệnh nhân tầm soát hành vi rối loạn ăn uống ăn kiêng, ăn uống độ (Nathan M cs, 2013) Ở bệnh nhân vô kinh nguyên phát, diện đặc tính sinh dục phụ dấu hiệu quan trọng, chứng tỏ steroid sinh dục thành lập lưu hành tuần hồn Trong q trình khám thực thể, cần tìm kiếm dấu hiệu hay triệu chứng bệnh tồn thân Ở bệnh nhân vơ kinh ngun phát khơng có đặc tính sinh dục thứ phát, nên định lượng FSH LH Sự gia tăng nồng độ gonadotropin cho thấy nguyên nhân dậy trễ nằm tuyến sinh dục, nồng độ FSH LH thấp hay bình thường cho thấy dậy trễ chất, rối loạn chức tuyến yên hay rối loạn vùng đồi (thường rối loạn ăn uống hay bệnh tịn thân mãn tính) Bước việc đánh giá bệnh nhân dậy muộn có nồng độ gonadotropin tăng bao gồm siêu âm vùng chậu (có hay khơng có nang nỗn buồng trứng, độ dày nội mạc tử cung), phân tích nhiễm sắc đồ góp phần chẩn đốn phân biệt suy buồng trứng, bất sản tuyến sinh dục, hội chứng Turner hội chứng khơng nhạy cảm androgen nguyên nhân thường gặp vô kinh nguyên phát có bất thường nhiễm sắc thể Tất bệnh nhân vơ kinh có q trình phát triển dậy bình thường vơ kinh ngun phát nên nên khám phụ khoa qua đường trực tràng-bụng Hỏi tiền sử khám thực thể β-hCG(+)→có thai TSH bất thường→đánh giá chức tuyến giáp điều trị bệnh tuyến giáp PRL tăng→MRI tuyến yên để loại trừ adenoma Định lượng β-hCG, LH, FSH, TSH, PRL Siêu âm vùng chậu xét nghiệm khác cần S Tăng FSH LH FSH, LH thấp hay bình thường Lặp lại sau 01 tháng, xét nghiệm them estrogen Suy buồng trứng sớm, nghiệm them nhiễm sắc đặc biệt bệnh nhân có dáng thấp để loại trừ Turner biến thể xét đồ, vóc HC Bằng chứng rối loạn ăn uống, tập luyện mức hay dinh dưỡng Vô kinh chức không loại trừ bệnh mãn tính Bằng chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, buồn nôn, thay đổi thị lực) MRI đầu để tìm kiếm khối u Tăng 17-hydroxyprogesterone Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh khởi phát muộn Bằng chứng cường androgen Tiền sử có thực thủ thuật sản phụ khoa→thực test hay nội soi BTC để đánh giá HC Asherman Định lượng testosterone, DHEA-S, 17hydroxyprogesterone Đáp ứng tiêu chuẩn HCBTĐN Tầm soát HC chuyển hóa điều trị theo nguyên nhân Các triệu chứng khởi phát nhanh nồng độ androgen cao→thăm dị hình ảnh tuyến thượng thận buồng trứng để đánh giá diện khối u Lưu đồ 2: Cách tiếp cận chẩn đốn vơ kinh thứ phát (Klein DA cs, 2013) Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 27 TỔNG QUAN siêu âm vùng chậu để loại trừ bất thường bẩm sinh đường thoát kinh nguyệt Dấu hiệu đau bụng có tính chu kỳ ngày tăng bệnh nhân vô kinh nguyên phát định cho việc đánh giá tắc nghẽn đường thoát kinh Sau loại trừ khả dị dạng bẩm sinh đường sinh dục bé gái vị thành niên bị vơ kinh mà có q trình phát triển dậy bình thường, cần phải đánh giá thêm theo lưu đồ đánh giá bệnh nhân vô kinh thứ phát Đối với bệnh nhân vô kinh thứ phát, cần loại trừ khả có thai tìm dấu hiệu cường androgen lâm sàng mụn trứng cá, rậm lơng, giọng nói trầm, âm vật to Trong trường hợp có dấu hiệu cường androgen lâm sang, nên định lượng FSH, LH, testosterone dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) Sự gia tăng mức độ nhẹ đến trung bình nồng độ testosterone tỉ lệ LH/FSH thường gợi ý đến hội chứng buồng trứng đa nang Nếu nồng độ DHEA-S từ 5-700mg/dL, cần phải đánh giá thêm chức tuyến thượng thận cách định lượng 17OH-progesterone Nếu nồng độ DHEA-S >700mg/ dL, nguyên nhân tình trạng tăng androgen tang sản tuyến thượng thận bẩm sinh dạng khởi phát muộn Ở bệnh nhân vô kinh thứ phát có nồng độ androgen bình thường, có dấu hiệu cường androgen lâm sàng, nên thực chứng nghiệm progesterone để đánh giá nồng độ estrogen tuần hoàn tác động chúng lên chức nội mạc tử cung Trong trường hợp vơ kinh thứ phát khơng có dấu hiệu cường androgen lâm sàng, cần định lượng FSH, LH, TSH prolactin (PRL) vơ kinh rối loạn chức tuyến giáp hay tăng prolactin máu Nếu nồng độ TSH cao hay thấp giá trị bình thường vơ kinh thứ phát bệnh lý tuyến giáp Nếu nồng độ prolactin cao, cần phải đánh giá thêm Nếu nồng độ FSH LH tăng cao nhiều lần định lượng liên tiếp nồng độ TSH, PRL bình thường nguyên nhân vơ kinh thứ phát suy buồng trứng Trong trường hợp nồng độ tất hormone bình thường, nên thực chứng nghiệm progesterone bệnh nhân khơng có kinh sau test, cần thực chứng nghiệm estrogenprogesterone để đảm bảo chức nội mạc tử cung bình thường (Deligeoroglou E cs, 2010) Các nguyên nhân vô kinh Mặc dù có nhiều ngun nhân gây vơ kinh, đa số trường hợp thuộc 04 nhóm: buồng trứng đa nang, vô kinh vùng đồi, tăng PRL Tạp chí PHỤ SẢN 28 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 PHẠM CHÍ KƠNG Bảng Các rối loạn nột tiết khác gây vô kinh Tuyến thượng thận Tăng sản tuyến thượng thận khởi phát tuổi trưởng thành Hội chứng Cushing Tuyến giáp Suy giáp Cường giáp Khối u buồng trứng Khối u tế bào vỏ-hạt U dịch máu suy buồng trứng Tổ chức Y tế giới tóm tắt ngun nhân vơ kinh: (1) nhóm 1: khơng có chứng sản xuất estrogen nội sinh, nồng độ FSH thấp hay bình thường, nồng độ PRL bình thường khơng có chứng tổn thương vùng đồi-tuyến yên; (2) nhóm liên quan với tăng sản xuất estrogen, nồng độ FSH PRL bình thường (3) nhóm liên quan với tăng nồng độ FSH, cho thấy tình trạng suy tuyến sinh dục (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2008) Theo Ủy Ban thực hành Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, nguyên nhân vô kinh gồm (không bao gồm rối loạn mơ hồ giới tính bẩm sinh) (1) Các khiếm khuyết giải phẫu đường thoát kinh, (2) suy tuyến sinh dục nguyên phát, (3) nguyên nhân vùng đồi, (4) nguyên nhân tuyến yên, (5) rối loạn tuyến nội tiết khác (Bảng 1) (6) nguyên nhân kết hợp (Deligeoroglou E cs, 2010) Các nguyên nhân vô kinh thường gặp tuổi vị thành niên Bất thường giải phẫu Các bất thường giải phẫu đường thoát kinh bao gồm bất sản ống Muller (Hội chứng MayerRokitanski-Kuster-Hauser), kháng androgen hoàn toàn (tinh hoàn nữ hóa), dính buồng tử cung (hội chứng Asherman, gặp tuổi vị thành niên), màng trinh không thủng, vách ngang âm đạo, bất sản cổ tử cung, hẹp cổ tử cung (cũng gặp tuổi vị thành niên), bất sản âm đạo giảm sản hay bất sản nội mạc tử cung bẩm sinh Hội chứng Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser Hội chứng chiếm tỉ lệ 1/4000-1/10.000 trẻ sơ sinh nữ Đặc trưng hội chứng bao gồm hay giảm sản thành phần biệt hóa từ ống muller (tử cung, cổ tử cung 2/3 âm đạo) trẻ gái có nhiễm sắc đồ XX bình thường, chức buồng trứng bình thường có phát triển dậy Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân bị vơ kinh nguyên phát tuổi dậy Trong số TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 26-33, 2015 trường hợp bệnh nhân có tử cung sơ khai (rudimentary uterus) với nội mạc tử cung có chức dấu hiệu bệnh nhân lúc khám đau bụng có tính chu kỳ ngày tăng Ngồi ra, đơi gặp bệnh nhân khám lý khơng thể giao hợp Hội chứng thường kèm bất thường hệ tiết niệu (ví dụ bất sản thận bên, thận nằm vùng chậu, thận hình móng ngựa, thận đơi…), bất thường hệ xương dị dạng tai tim (Hayden CJ cs, 2007) Ngày nay, khơng có biện pháp điều trị gây kinh nguyệt bệnh nhân bị hội chứng Việc điều trị bao gồm hỗ trợ tâm lý, tạo hình âm đạo để bệnh nhân có sống tình dục bình thường Nếu bệnh nhân có tử cung sơ khai, nội mạc tử cung có chức có triệu chứng đau vùng bụng có chu kỳ lạc nội mạc tử cung kinh ngược dịng, định phẫu thuật cắt bỏ tử cung sơ khai Hiện nay, biện pháp điều trị để bệnh nhân bị hội chứng có kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm trứng bệnh nhân Đề kháng androgen hoàn toàn Đề kháng androgen hoàn toàn hay hội chứng không nhạy cảm androgen hội chứng gặp (1/60.000), chiếm 5% trẻ vị thành niên bị vô kinh nguyên phát (Hayden CJ cs, 2007) Đây rối loạn di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X Bệnh nhân có nhiễm sắc đồ 46XY kiểu hình nữ Nguyên nhân rối loạn bất thường thụ thể androgen, dẫn đến đề kháng với tác động testosterone Sự đề kháng phần (bệnh nhân có lơng nách hay lơng mu) hay hồn tồn (khơng có lơng nách hay lơng mu) Cơ quan sinh dục ngồi nữ với phát triển mức môi bé Bệnh nhân có tinh hồn có nhiễm sắc thể Y Trong q trình phát triển, tinh hồn tiết chất ức chế ống Muller, bệnh nhân khơng có 1/3 âm đạo, tử cung vịi tử cung Tinh hoàn nằm ổ bụng hay ống bẹn Trong giai đoạn dậy thì, có phát triển tuyến vú có chuyển đổi androgen ngoại vi thành estrogen (Nathan M cs, 2013) Việc hỗ trợ tâm lý có vai trị quan trọng bệnh nhân bị hội chứng không nhạy cảm androgen việc xác định chẩn đốn có tác động lớn tâm lý “cô gái” Do nguy ác tính tinh hồn lạc chỗ (22%), nên việc cắt bỏ tuyến sinh dục cần thiết Thời điểm phù hợp lứa tuổi 20, tuyến vú dáng vóc bệnh nhân đạt phát triển tối đa Có thể tạo hình âm đạo trường hợp hội chứng Rokitanski Màng trinh không thủng Đây nguyên nhân thường gặp bất thường bẩm sinh đường thoát kinh, chiếm tỉ lệ 1/1000 bé gái (Miller R cs, 2009) Có thể chẩn đoán bất thường từ sớm, đầu sau sinh khám phụ khoa cẩn thận Tuy nhiên, điều thực Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân tuổi vị thành niên có triệu chứng đau bụng có chu kỳ ngày tăng Khi khám thực thể, phát ứ máu kinh âm đạo, tử cung hay ổ phúc mạc, màng trinh phồng căng Điều trị cách mở màng trinh (Deligeoroglou E cs, 2010) Vách ngăn âm đạo Bất thường chiếm tỉ lệ 1/80.000 trẻ gái Vách ngăn âm đạo hồn tồn hay khơng hồn tồn nằm 1/3 trên, âm đạo Thường gặp vách ngăn âm đạo 1/3 (46% 40%), gặp 1/3 (14%) Các bệnh nhân có vách ngăn âm đạo hồn tồn thường biểu vơ kinh hay đau bụng có chu kỳ sau giai đoạn dậy Vách ngăn ngăn cản dịng chảy ngồi kinh nguyệt, dẫn đến tích tụ máu âm đạo, tử cung Các trường hợp vách ngăn cao biểu triệu chứng sớm khoảng âm đạo tích tụ máu nhỏ Chụp cộng hưởng từ giúp phân biệt loại bất thường ống Muller, giúp xác định vị trí độ dày vách ngăn (Miller R cs, 2009), (Deligeoroglou E cs, 2010) Bất sản/Giảm sản cổ tử cung Bất sản cổ tử cung kèm theo có âm đạo bình thường hay khơng có âm đạo Bệnh nhân có biểu vơ kinh ngun phát đau vùng chậu có chu kỳ tái diễn giai đoạn đầu tuổi vị thành niên Giảm sản cổ tử cung phần cổ tử cung phát triển Khơng có đồng thuận việc điều trị bất thường Các phương pháp thường đưa cắt tử cung tạo hình cổ tử cung Việc tạo hình cổ tử cung có lợi bệnh nhân bị giảm sản cổ tử cung có âm đạo bình thường Đối với trường hợp bất sản cổ tử cung hoàn toàn, thường định cắt tử cung (Deligeoroglou E cs, 2010) Suy tuyến sinh dục nguyên phát Suy tuyến sinh dục nguyên phát (hay suy tuyến sinh dục tăng nồng độ hormone hướng sinh dục) tuyến sinh dục không sản xuất đủ nồng độ hormone sinh dục để ức chế tiết FSH LH mức bình thường Suy tuyến sinh dục xảy trước dậy thường dẫn đến vơ kinh ngun phát khơng có đặc tính sinh dục phụ Trong trường hợp xảy sau Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 29 TỔNG QUAN Bảng Các nguyên nhân suy tuyến sinh dục nguyên phát Giảm sản tuyến sinh dục Bất thường nhiễm sắc đồ Hội chứng Turner 45, XO Thể khảm Nhiễm sắc đồ bình thường Giảm sản đơn tuyến sinh dục 46,XY (hội chứng Swyer) 46,XX Bất sản tuyến sinh dục Thiếu hụt enzyme Thiếu men 17-Hydroxylase Thiếu men 17,20-Lyase Thiếu men thơm hóa Suy buồng trứng sớm Vơ Mắc phải Hóa trị Xạ trị Tăng galactose máu Hội chứng Glycoprotein type I dậy thì, bệnh nhân thường bị vơ kinh thứ phát Các nguyên nhân thường gặp suy tuyến sinh dục giảm sản tuyến sinh dục suy buồng trứng sớm, đột biến thụ thể FSH, LH, bất thường enzyme (17-α-hydroxylase, 17,20-lyase bất thường men thơm hóa) ngun nhân gặp Các nguyên nhân suy tuyến sinh dục nguyên phát trình bày bảng Giảm sản tuyến sinh dục Giảm sản tuyến sinh dục tình trạng tuyến sinh dục lại dải nhỏ bất thường trình phát triển, Nghiên cứu nhiễm sắc đồ cho thấy nhiễm sắc thể bình thường hay bất thường Bất thường hay gặp 45,XO (hội chứng Turner) Các trường hợp có kiểu gen XY suy tuyến sinh dục (hội chứng Swyer) có quan sinh dục nữ, tử cung âm đạo bình thường khơng có sản xuất hormone kháng ống Muller testosterone Các khối u tuyến sinh dục chiếm 25% bệnh nhân bị hội chứng Swyer Không giống hội chứng không nhạy cảm androgen, tuyến sinh dục không tiết hormone cần phẫu thuật cắt bỏ vào thời điểm chẩn đoán (Deligeoroglou E cs, 2010) Suy buồng trứng sớm Đặc trưng suy buồng trứng sớm bao gồm vô kinh, tăng nồng độ hormone hướng sinh dục giảm nồng độ estrogen phụ nữ 40 tuổi Tỉ lệ ước tính 0,9-1,2% tất phụ nữ, 10-28% bệnh nhân vô kinh nguyên phát 4-18% trường hợp vô kinh thứ phát Đa số (90%) trường hợp không rõ nguyên nhân Trong năm qua, thuật ngữ giảm hoạt động buồng trứng sớm (premature ovarian Tạp chí PHỤ SẢN 30 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 PHẠM CHÍ KƠNG insufficiency) đề nghị thay thuật ngữ suy buồng trứng sớm (premature ovarian failure) người ta nhận thấy phóng nỗn chí thai kỳ tự nhiên xảy số bệnh nhân sau chẩn đoán suy buồng trứng sớm Ở tuổi vị thành niên, nguyên nhân suy buồng trứng sớm bao gồm phẫu thuật, hóa trị liệu hay xạ trị, rối loạn nhiễm sắc thể, chủ yếu liên quan đến nhiễm sắc thể thể X Có thể xác định hội chứng Turner phân tích nhiễm sắc đồ Một số bệnh tự miễn liên quan đến suy buồng trứng sớm Trên 20% bệnh nhân có liên quan với bệnh tự miễn hay gặp viêm tuyến giáp tự miễn Các rối loạn khác bao gồm đái đường type 1, suy tuyến thượng thận suy tuyến cận giáp Điều trị suy buồng trứng sớm tuổi vị thành niên tập trung vào 03 vấn đề gồm (1) hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân gia đình, (2) giải hậu thiếu hụt estrogen (3) điều trị vô sinh Việc chẩn đoán hội chứng rõ ràng gây chấn thương tâm lý lớn cho trẻ vị thành niên Các gái trẻ chưa chuẩn bị mặt tình cảm để tiếp nhận chẩn đốn thế, cần phải có chun gia giàu kinh nghiệm để tư vấn cho bệnh nhân Cảm giác giận dữ, thất vọng, buồn chán, cảm giác nữ tính, buồn rầu trầm cảm thường xuất sau bệnh nhân biết bị mắc hội chứng này, việc đánh giá vấn đề tâm lý điều hoàn toàn cần thiết Bước điều trị triệu chứng liên quan đến thiếu hụt estrogen triệu chứng vận mạch, viêm âm đạo thiểu dưỡng giao hợp đau Các bệnh nhân bị suy buồng trứng sớm có nguy cao bị lỗng xương bệnh tim mạch Quá trình điều trị bao gồm đưa lời khuyên dinh dưỡng khỏe mạnh, ngừng hút thuốc lá, tập thể dục hàng ngày Bổ sung thêm calci vitamin điều cần thiết liều khuyến cáo 1200mg calcium phối hợp với 800IU vitamin D Liệu pháp thay estrogen nên phụ thuộc vào cá nhân Các bệnh nhân trẻ thường cần liều estrogen cao phụ nữ hậu mãn kinh Sử dụng miếng dán chứa 100µg 17β-estradiol phối hợp với 10mg medroxyprogesterone acetate 12-14 ngày tháng liệu trình phù hợp với hầu hết bệnh nhân tạo chu kỳ kinh nguyệt bình thường Ở trường hợp vị thành niên bị suy buồng trứng sớm, 5-10% có thai tự nhiên sau chẩn đốn, cần phải tư vấn cho họ biết để sử dụng biện pháp ngừa thai phù hợp Thụ tinh TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 26-33, 2015 Bảng Các nguyên nhân gây vô kinh vùng đồi Chức Liên quan đến stress Liên quan đến dinh dưỡng Liên quan đến tập luyện Các rối loạn khác Thiếu hụt hormone hướng sinh dục đơn Hội chứng Kallmann Suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin vô Nhiễm trùng (lao, giang mai) Khối u não Các bệnh mãn tính ống nghiệm xin trứng biện pháp điều trị việc điều trị vô sinh cho bệnh nhân Trữ mơ buồng trứng trước có có sựu thối triển hồn tồn nang nỗn hay trước hóa trị liệu biện pháp thay để điều trị vô sinh bệnh nhân bị suy buồng trứng sớm (Deligeoroglou E cs, 2010) Nguyên nhân vô kinh vùng đồi Các rối loạn vùng đồi gây vơ kinh, điều thường liên quan đến giảm tiết GnRH loại vô kinh thường gặp tuổi vị thành niên Các nguyên nhân khác vô kinh vùng đồi tóm tắt bảng Vơ kinh chức vùng đồi Đây rối loạn năng, việc tiết GnRH LH theo dạng xung bị ảnh hưởng Nồng độ estrogen, LH FSH thấp đáng kể đáp ứng FSH LH kích thích GnRH cịn bảo tồn Vơ kinh chức vùng đồi liên quan đến stress, dinh dưỡng luyện tập Các rối loạn tiết LH bao gồm hồn tồn khơng có xung tiết, tần suất trung bình xung LH thấp, kiểu xung hình dạng bình thường hay chí tần suất xung cao tương tác tiết GnRH LH bị phá vỡ Một số lượng lớn steroid thần kinh peptide thần kinh leptin, ghrelin, allopregnanolone neuropeptide-Y liên quan đến bệnh sinh vô kinh chức vùng đồi chưa rõ ràng chế phân tử Người ta nhận thấy bệnh nhân vô kinh kèm chứng chán ăn, nồng độ leptin giảm cách đáng kể Tuy nhiên, nồng độ có khuynh hướng tăng lên sau điều trị số khối thể bệnh nhân trở bình thường Ngồi ra, có tăng cân sau điều trị nồng độ leptin bệnh nhân cịn vơ kinh thấp so với trường hợp có chu kỳ kinh Ở trường hợp vơ kinh chức liên quan đến stress, nồng độ CRH tăng cao ức chế tiết GnRH theo nhịp xung Ở vận động viên-đặc biệt vận động viên môn thể thao sử dụng bắp, việc cân kéo dài nguồn lượng đưa vào lượng tiêu thụ, stress việc tập luyện dẫn đến rối loạn chức vùng đồi Các bệnh nhân có tỉ trọng xương thấp so với nhóm chứng, bị lỗng xương sau tăng nguy gãy xương giai đoạn hậu mãn kinh Mục tiêu điều trị vô kinh chức vùng đồi phục hồi mật độ xương phục hồi kinh nguyệt bình thường Điều trị vơ kinh chức vùng đồi liên quan đến việc phục hồi dinh dưỡng giảm cường độ stress tập luyện Liệu pháp hormone thay không khôi phục tỉ trọng xương nhóm chứng mà ngăn ngừa xương tương lai Bởi mật độ xương thấp kết chế sinh lý bệnh phức tạp, liên quan đến yếu tố nội tiết dinh dưỡng, việc bổ sung estrogen đơn không đủ để khôi phục mật độ xương Việc điều trị nên tập trung vào việc điều chỉnh nguyên nhân gây rối loạn chức vùng đồi Thuốc ngừa thai phối hợp giúp phục hồi kinh nguyệt không điều chỉnh mật độ xương Leptin cho giúp phục hồi tiết GnRH theo dạng xung phóng nỗn tác động chúng lên sức khỏe xương chưa rõ ràng Hội chứng Kallmann Hội chứng Kallmann rối loạn di truyền gặp (1/50.000), liên quan đến phát triển bất thường hành khứu giác khơng có bẩm sinh tế bào thần kinh GnRH Hội chứng liên quan đến chứng mùi, mù màu thiếu hụt GnRH Ở giai đoạn vị thành niên, bệnh nhân khơng có phát triển dậy vơ kinh ngun phát Liệu pháp hormone thay cần thiết để thúc đẩy trưởng thành giới tính, tạo vịng kinh nhân tạo giảm nguy loãng xương Liệu pháp bắt đầu sau có chẩn đốn bệnh nhân đạt đến tuổi dậy bình thường Bổ sung calcium vitamin D cần thiết Có thể phục hồi khả sinh sản cách cho GnRH theo dạng xung hay sử dụng liều cao FSH LH Cần theo dõi cẩn thận kích thích buồng trứng gonadotropin để ngừa tượng đa thai kích buồng trứng (Hayden C cs, 2007) Vô kinh tuyến yên Nguyên nhân vô kinh tuyến yên thường gặp tăng prolactin máu Các nguyên nhân gặp trình bày bảng PRL máu tăng ức chế tiết GnRH cuối gây vô kinh Tăng prolactin Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 31 TỔNG QUAN Bảng Các nguyên nhân vô kinh tuyến yên Khối u U tiết prolactin Các khối u tuyến yên tiết loại hormone khác Khối u không chức (u sọ hầu) Các khối u di Các tổn thương choáng chỗ Hội chứng hố yên rỗng Phình động mạch Hoại tử tuyến yên Hoại tử tuyến yên sau sinh (hội chứng Sheehan) Suy toàn chức tuyến yên Các bệnh nhiễm trùng tồn thân Sarcoidosis Bệnh nhiễm sắc tố sắt mơ máu chiếm 1% 15% số nguyên nhân vô kinh nguyên phát thứ phát Mức độ rối loạn kinh nguyệt tương quan với nồng độ prolactin máu Ở trường hợp có tăng nồng độ prolactin mức độ trung bình khơng có triệu chứng, xem xét đến diện prolactin đại phân tử Prolactin đại phân tử phân tử prolactin gắn với kháng thể IgG, dạng polymers nhiều phân tử prolactin nhận biết xét nghiệm miễn dịch Chúng không tương tác với thụ thể PRL, khơng có hoạt tính sinh học Do đó, nồng độ PRL có hoạt tính sinh học tương đối thấp điều giải thích cho việc khơng có xuất triệu chứng Nồng độ PRL tăng stress, cần phải định lượng lần trường hợp tăng PRL máu nhẹ gia tăng thống qua Nồng độ PRL tăng cao gợi ý cho trường hợp u tiết prolactin, gia tăng mức độ trung bình thường rối loạn điều hòa chế ức chế tiết Suy giáp gây tăng PRL máu thơng qua tác động kích thích TRH tuyến yên thông qua việc giảm thải trừ PRL khỏi hệ tuần hoàn Dopamine chất ức chế tiết prolactin tuyến yên Các thuốc kháng tâm thần gây tăng PRL máu cách ức chế thụ thể dopamine Áp lực lên cuống tuyến yên (ở bệnh nhân bị u tuyến yên, hẹp cống sylvius bẩm sinh) gây tắc nghẽn dịng vận chuyển dopamine thông qua tĩnh mạch cửa, dẫn đến tăng tiết PRL Nên chụp cộng hưởng từ hố yên bệnh nhân có tăng nồng độ PRL máu kéo dài hay q mức (>100ng/ml) mà khơng có liên quan với tình trạng suy giáp hay sử dụng thuốc kháng tâm thần Điều giúp phát tổn thương tuyến yên Điều trị bệnh nhân vô kinh tăng PRL máu nhằm mục tiêu giảm nồng độ PRL phục hồi kinh nguyệt Các chất đồng vận thụ thể dopamine Tạp chí PHỤ SẢN 32 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 PHẠM CHÍ KƠNG bromocriptine cabergoline biện pháp lựa chọn bệnh nhân tăng PRL máu suy giáp hay sử dụng thuốc kháng tâm thần Bromocriptine thường bắt đầu với liều 1,25mg đêm 05 đêm tăng dần đến liều 7,5mg/ngày chia 2-3 lần 03 tuần Các tác dụng phụ thường gặp buồn nôn, nôn, nhức đầu, hạ huyết áp tư thế, thường bắt đầu cho uống vào ban đêm Khi sử dụng bromocriptine, 80-90% trường hợp có giảm nồng độ PRL 80% trường hợp microadenoma có khối u nhỏ lại Carbegoline (0,251mg, 02 lần/tuần liều 1mg/ngày) có tác động dài dung nạp tốt hơn, tác dụng phụ Ở bệnh nhân vô kinh tăng PRL máu sử dụng thuốc kháng tâm thần, liệu pháp hormone thay biện pháp lựa chọn chống định sử dụng chất đồng vận dopamine trường hợp Nguyên nhân phối hợp Hội chứng buồng trứng đa nang Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) rối loạn nội tiết thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản nguyên nhân thường gặp vô kinh nguyên phát thứ phát (Hayden C cs, 2007), đặc trưng khơng phóng nỗn, cường androgen buồng trứng có dạng đa nang Hội chứng liên quan đến béo phì đề kháng insulin bệnh nhân có nguy cao bị đái tháo đường typ II Có 03 hội nghị quốc tế tổ chức để đưa đồng thuận chẩn đoán HCBTĐN phụ nữ trưởng thành gồm hội nghị Viện Sức khỏe Quốc Gia tổ chức vào năm 1990, hội nghị đồng thuận Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ Hiệp hội Sinh sản người phôi học Châu Âu năm 2003 Hội nghị Hiệp hội thừa androgen hội chứng buồng trứng đa nang năm 2006 Tiêu chuẩn đưa vào năm 1990 hội nghị tổ chức Viện sức khỏe quốc gia Theo tiêu chuẩn này, khơng phóng nỗn kéo dài cường androgen khơng nguyên nhân khác (như bệnh Cushing, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, khối u tiết androgen) cần thiết để thiết lạp chẩn đoán Theo Hội nghị đồng thuận Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ Hiệp hội Sinh sản người phôi học Châu Âu năm 2003, chẩn đốn HCBTĐN có 02 03 tiêu chuẩn sau (1) Rối loạn phóng nỗn (kinh thưa hay vơ kinh), (2) Cường androgen lâm sàng hay xét nghiệm (3) hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm Hiệp hội buồng trứng đa nang thừa TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 26-33, 2015 androgen năm 2006 xác định hội chứng buồng trứng đa nang có tình trạng cường androgen rối loạn chức buồng trứng hay buồng trứng có dạng đa nang Tuy nhiên, ngày nay, người ta cịn tranh cãi tiêu chuẩn chẩn đốn HCBTĐN tuổi vị thành niên đặc điểm bệnh lý dùng để chẩn đoán phụ nữ trưởng thành mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt, hình dạng buồng trứng đa nang thay đổi sinh lý bình thường giai đoạn dậy Ngồi ra, khơng có nồng độ androgen chuẩn cho giai đoạn khác trình phát triển dậy thì, khó để xác định cường androgen mặt sinh hóa tuổi vị thành niên Bên cạnh đó, theo tiêu chuẩn năm 2003, siêu âm đường âm đạo khuyến cáo sử dụng để đánh giá hình thái buồng trứng điều thực trường hợp vị thành niên chưa quan hệ tình dục Vì vậy, chẩn đốn HCBTĐN tuổi vị thành niên thường khó so với phụ nữ trưởng thành chưa có tiêu chuẩn rõ ràng (Agapova SE cs, 2014) Điều trị HCBTĐN nhằm mục tiêu cải thiện tình trạng cường androgen đề kháng insulin Điều quan trọng bé gái tuổi vị thành niên-đặc biệt bé bị béo phì, phải nhận thức việc giảm cân, tập luyện thường xuyên, chấp nhận lối sống lành mạnh điều cần thiết để giảm nguy bị đái tháo đường typ II tương lai Ngoài ra, việc thay đổi Tài liệu tham khảo Agapova SE, Cameo T, Sopher AB et al (2014), Diagnosis and Challenges of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescence, Semin Reprod Med, 32(3), p.194–201 Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P et al (2010), Evaluation and management of adolescent amenorrhea, Ann N.Y Acad Sci, 1205, p.23-32 Gray SH (2013), Menstrual disorders, Pediatrics in Review, 34(1), p.6-18 Heyden CJ (2007), Primary amenorrhea: investigation and treatment, Obstetrics, Gynecology and reproductive Medicine, 17(7), p.199-204 Klein DA, Poth MA (2013), Amenorrhea: A Approach to lối sống có liên quan đến giảm nồng độ androgen Sử dụng thuốc ngừa thai phối hợp progestin có tính kháng androgen giúp bình thường hóa nồng độ androgen điều hòa chu kỳ kinh nguyệt Các thuốc nhạy cảm insulin định bé gái vị thành niên có tăng insulin máu Hiện nay, chưa có đủ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng việc sử dụng thuốc nhạy cảm insulin bệnh nhân bị HCBTĐN mà tăng insulin máu Kết luận Vơ kinh tuổi vị thành niên dạng rối loạn kinh nguyệt phức tạp, cần có đánh giá đặc biệt bác sĩ phụ khoa Hỏi tiền sử gia đình cách chi tiết khám thực thể cẩn thận điều cần thiết Vấn đề quan trọng phân biệt vô kinh nguyên phát, thứ phát đánh giá giai đoạn phát triển đặc tính sinh dục thứ phát diện bệnh tồn thân Khám phụ khoa phát bất thường giải phẫu đường sinh dục Nên loại trừ khả có thai lứa tuổi Định lượng FSH, LH, PRL TSH xét nghiệm Nên định lượng androgen bệnh nhân vơ kinh có triệu chứng nam hóa Sau có chẩn đốn, cần có biện pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa phù hợp, theo dõi đặn hỗ trợ tâm lý cho cô gái trẻ diagnosis and management, Am Fam Physician, 87(11), p.781-788 Master-Hunter T, Heiman DL (2006), Amenorrhea: evaluation and treatment, Am Fam Physician, 87, p.1374-82 Miller RJ, Hillard PJ (2009), Primary and secondary amenorrhea, In: Pediatric, Adolescent and Young adult Gynecology, Blackwell Publishing Ltd, p.150-158 Nathan M, Zuckerman AL (2013), Amenorrhea, In: Practical Pediatric and Adolescent Gynecology, First Edition, p.269-274 The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2008), Current evaluation of amenorrhea, Fertil Steril, 90(S2), p.19-25 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 33 ... cận giáp Điều trị suy buồng trứng sớm tuổi vị thành niên tập trung vào 03 vấn đề gồm (1) hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân gia đình, (2) giải hậu thiếu hụt estrogen (3) điều trị vơ sinh Việc chẩn đốn... ngày nay, người ta tranh cãi tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN tuổi vị thành niên đặc điểm bệnh lý dùng để chẩn đoán phụ nữ trưởng thành mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt, hình dạng buồng trứng đa nang... kinh, điều thường liên quan đến giảm tiết GnRH loại vô kinh thường gặp tuổi vị thành niên Các nguyên nhân khác vơ kinh vùng đồi tóm tắt bảng Vô kinh chức vùng đồi Đây rối loạn năng, việc tiết GnRH