Mục đích: đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng ở những bệnh nhân đã được mổ từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên và số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp và số liệu:Trong thời gian từ tháng 8/1998 tới tháng 3/2004 có 50 hồ sơ được phân tích hồi cứu cho thấy: chỉ định mổ còn muộn, 82,4% số ca mổ sau 12 giờ trong đó có 7,1% số ca mổ sau 48 giờ, đặc biệt với những trường hợp vỡ tá tràng mặt sau ngoài phúc mạc chẩn đoán hết sức chậm trễ; chẩn đoán hướng tới vỡ tá tràng trước mổ chỉ có 14,9%.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 NHỮNG SAI LẦM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VỢ TÁ TRÀNG: NHÂN 50 TRƯỜNG HP Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Tôn Thất Bửu, Phạm Kim Hiếu, Hồ Cao Vũ, Ung Văn Việt * TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết chẩn đoán điều trò vỡ tá tràng bệnh nhân mổ từ bệnh viện tỉnh chuyển lên số bệnh nhân điều trò bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp số liệu:Trong thời gian từ tháng 8/1998 tới tháng 3/2004 có 50 hồ sơ phân tích hồi cứu cho thấy: đònh mổ muộn, 82,4% số ca mổ sau 12 có 7,1% số ca mổ sau 48 giờ, đặc biệt với trường hợp vỡ tá tràng mặt sau phúc mạc chẩn đoán chậm trễ; chẩn đoán hướng tới vỡ tá tràng trước mổ có 14,9% Kết quả: 3/26 (11,5%) trường hợp bệnh viện tỉnh chuyển lên bỏ sót tổn thương mặt sau tá tràng dày Tỉ lệ bục xì tổn thương tá tràng sau mổ lần đầu bệnh viện tuyến tỉnh cao 10/23 bệnh nhân (43,5%) cho thấy phương pháp xử lý chưa thích hợp với tình trạng tổn thương Trong số 24 ca mổ lần đầu bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp bục xì tổn thương tá tràng, có ca dò chân ống đặt nuôi ăn hỗng tràng Tỉ lệ tử vong nói chung 10%, giảm đáng kể so với thời kỳ trước 25% (1980-1992) có 3(6%) trường hợp tử vong liên quan tới bục tá tràng, trường hợp lại tử vong sốc chấn thương hôn mê chấn thương sọ não Kết luận: Để chẩn đoán sớm xử trí kòp thời cần tìm hiểu rõ chế tổn thương, chụp XQ CT có uống thuốc cản quang tan nước, nội soi chẩn đoán nghi nghờ Dẫn lưu tốt dòch tiêu hóa khung tá tràng chìa khóa thành công tổn thương tá tràng Phương pháp khâu tá tràng đặt ống hút giảm áp dày cho tổn thương nhỏ, đơn giản nối Roux en Y vào tổn thương tá tràng cho tổn thương lớn, phức tạp, mổ lại nhiều lần có kết tốt Không nên nối vò tràng mà không loại trừ môn vò vàkhông dẫn lưu trực tiếp qua chỗ vỡ điều trò vỡ tá tràng SUMMARY PITFALLS IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DUODENAL INJURY: 50 CASES EXPERIENCE Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Ho Cao Vu, Ung Van Viet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 88 - 93 To evaluate diagnosis and treatment of duodenal injury of those patients treated at provincial hospitals and some patients treated at ChoRay hospital, we have retrospectively reviewed 50 cases of duodenal injury operated on from 8/1998 to 3/2004 The study showed: 82.4% of patients operated 12 hours after injury and 7.1% after 48 hours The diagnosis was especially very late for the posterior duodenal ruptures Preoperative diagnosis of duodenal ruptures was only 14.9% Results: 11.5% cases transferred from provincial hospital have missed lesions on the posterior sides of duodenum and stomach 43.5% of patients from provincial hospitals developed duodenal fistula in postsuturing of duodenum have suggested an anappropriate treatments In 24 cases operated at ChoRay hospital, Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy * Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Chợ Rẫy 88 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học no duodenal fistula was encountered Only one case had leakage the site of jejunostomy Mortality rate was 10% (compared to the previous period: 25% (1980-1992)), in which patients (6%) died in related with duodenal fistula, the other two died of traumatic shock and brain injury Conclusion: To have early diagnosis and appropriate management of duodenal injury, it should be better find out trauma mechanism and in case of suspection, water-soluble X ray or enhanced CT scan or explorative laparoscopy seem to be useful Adequate decompression of duodenal lumen is key to success Duodenal suturing and gastrostomy is apprpriate for small and simple duodenal injuries For the more complicate cases (big lesions, reoperated cases…), an Roux en Y to the duodenal lesions brings good results Gastrojejunostomy without pyloric exclusion and direct drainage of the duodenal lesions should not be done ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tá tràng cấp cứu ngoại khoa có tỉ lệ tử vong biến chứng cao Phương pháp xử lý đa dạng nhiều bàn cãi(1,2,3) Mục đích nghiên cứu đánh giá kết điều trò vỡ tá tràng bệnh nhân điều trò từ bệnh viện tỉnh chuyển lên số bệnh nhân điều trò bệnh viện Chợ Rẫy để rút kinh nghiệm chẩn đoán xử lý ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 8/1998 tới tháng 3/2004: 50 hồ sơ bệnh án vỡ tá tràng phân tích đánh gia,ù đối chiếu với kết điều trò 24 bệnh nhân mổ lần đầu bệnh viện Chợ Rẫy 26 bệnh nhân khác mổ từ bệnh viện tỉnh như: Lâm Đồng, Tây Ninh, Daklak, Tiền Giang, Đồng Nai, ….chuyển tới Bệnh viện Chợ Rẫy sau mổ Nhửng sai lầm chẩn đoán xử trí Chỉ đònh mổ muộn Chỉ đònh mổ muộn dẫn tới tình trạng viêm phúc mạc nặng nguyên nhân tử vong cao nhiều biến chứng sau mổ(1) Chỉ có 12/42 (28,6%) mổ trước 12 sau chấn thương 40% trường hợp mổ từ 12 h tới 24 h (bảng 1) Bảng 1: Thời gian đònh mổ sau chấn thương: Thời gian đònh mổ Số ca (%) < 12 h 12-24 h 24-48h > 48 h 12/42 (28,6%) 17/42 (40%) 10/42 (23%) 3/42 (7,1%) Chuyeân đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Điều cho thấy đònh mổ trường hợp có vỡ tá tràng chậm trễ Một lý dẫn đến tình trạng chẩn đoán chậm bệnh nhân thường vào tình trạng đa thương: chấn thương sọ não, gãy xương, chấn thương ngực bụng…làm khó khăn cho đánh giá tình trạng bụng Việc chẩn đoán trường hợp vỡ tá tràng mặt sau khó khăn, Có ca đònh mổ sau 48 h Rõ ràng thiếu kinh nghiệm bác só lý dẫn tới chẩn đoán chậm trễ Tỉ lệ chẩn đoán xác vỡ tá tràng thấp Trong 50 trường hợp, chẩn đoán vỡ tá tràng đặt 7/47 ca (14,9%) Dấu hiệu liềm hoành gặp 4/24 ca (số bệnh nhân tới bệnh viện Chợ Rẫy sau chấn thương) Hình ảnh sau phúc mạc quanh thận phải có 2/ 23 bênh nhân (8,6%) Đa số trường hợp chẩn đoán viêm phúc mạc vỡ tạng rỗng chấn thương xuất huyết nội Vấn đề chẩn đoán xác vỡ tá tràng trước mổ thấp phẫu thuật viên không tìm hiểu rõ chế tổn thương; đònh phẫu thuật cấp cứu dựa tình trạng viêm phúc mạc xuất huyết nội Một số trường hợp vỡ tá tràng mặt sau thường khó chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc Chúng có trường hợp vỡ tá tràng măt sau đònh mổ sau ngày trường hợp sau 10 ngày Bệnh nhân tình trạng viêm phúc mạc nhu động ruột Khi khám thấy bụng chướng nhẹ, đề kháng co h ù ội chứng nhiễm trùng rõ Chụp CT bụng có cản quang thấy tụ dòch vùng quanh thận phải dễ làm nhầm lẫn với tụ máu 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 sau phúc mạc Chỉ đònh nội soi chẩn đoán đặt không xác đònh rõ viêm phúc mạc trường hợp đầu Nội soi ổ bụng cho thấy khối tụ dòch màu vàng có lẫn bọt khí nhỏ sau phúc mạc dọc theo mạc treo đại tràng xuống vùng tiểu khung Hình ảnh cho phép chẩn đoán vỡ tá tràng mặt sau chuyển sang mổ hở Trường hợp thứ chẩn đoán sau 10 ngày phát khối tụ dòch vùng thắt lưng lan xuống bẹn Bệnh nhân điều trò kháng sinh nên tình trạng nhiễm trùng bò lu mờ Mặt khác, thiếu kinh nghiệm bác só điều trò trường hợp lý cho chẩn đoán muộn màng Bỏ sót tổn thương mổ Vở Tá tràng mặt sau không khó khăn chẩn đoán mà dễ bò bỏ sót mở bụng phẫu thuật viên kinh nghiệm phẫu thuật vùng tá tụy Nếu không làm thủ thuật Kocher để lật toàn khối tá tụy dễ bỏ sót tổn thương vùng này(1,3) Có (3/26-11,5%) trường hợp mổ từ bệnh viện tỉnh chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy sót tổn thương mặt sau D3 tá tràng mặt sau dày Cả trường hợp kèm theo tổn thương khác vỡ dày mặt trước, hồi tràng, tá tràng mặt trước Phẫu thuật viên ý tới tổn thương mà quên không thám sát vùng sau tá tràng tụy xử trí kỳ đầu khâu chỗ tụ máu mạc treo đại tràng đặt dẫn lưu cạnh tá tràng Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện tỉnh Do không cầm máu từ chỗ vỡ móc tụy ôm quanh TMMTTT nên khối máu tụ ngày lan rộng trường hợp tử vong máu nhiều can thiệp lại sau mổ tìm rõ tổn thương khâu cầm máu mạch máu từ TMMTTT mặt vỡ móc tụy trường hợp lại phát chảy dòch tiêu hóa máu sau 48 qua dẫn lưu cạnh tổn thương mổ lại Trong trường hợp tổn thương nhỏ măt sau tá tràng, việc tìm tổn thương mổ khó khăn Ngay thời kỳ học tập Pháp tham gia ca mổ nghi vỡ tá tràng Phẫu thuật viên phải bơm xanh Metylen qua ống thông dày không tìm thấy tổn thương Sau tuần, bênh nhân phải mổ lại vỡ tá tràng mặt sau Bục, xì chỗ khâu tá tràng Đặc biệt khó khăn cho chẩn đoán có tổn thương vùng móc tụy kèm theo vỡ tá tràng D3 Trong trường hợp này, tổn thương mạch máu từ móc tụy đổ vào tónh mạch mạc treo tràng (TMMTTT) nhánh động mạch tụy nên máu chảy nhiều thường tạo khối máu tụ lớn có mạc treo dày, đại tràng phía trước che lấp tổn thương tá tràng phía sau Phẫu thuật viên kinh nghiệm phẫu thuật tá tụy thường gặp nhiều khó khăn vào vùng Không có cách khác phải lấy toàn khối máu tụ để tìm rõ tổn thương phải ý tới tónh mạch mạc treo tràng để tránh gây tổn thương Chúng gặp trường hợp vỡ tá tràng D3 kèm theo vỡ móc Có nhiều nguyên nhân dẫn tới bục chỗ khâu tá tràng như: tình trạng chỗ vỡ tá tràng; mức độ viêm phúc mạc; phương pháp kỹ thuật xử trí Do đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng phức tạp: khung tá tràng bò đóng lại môn vò, góc Treitz bò kéo cao lên với đoạn ruột dài khoảng 12 cm mà chứa lượng dòch tiết 24 khoảng 5-6 lit bao gồm dòch dày tá tràng: 2-3 lít, dòch mật: 500-1000 ml, dòch tụy: 500-1000 ml lưu thông ruột chưa tốt sau mổ nên áp lực khung tá tràng lớn Chính giải tình trạng lưu thông dòch tiêu hóa không tốt, điểm yếu chỗ tổn thương tá tràng dễ bục sau mổ Nhiều phương pháp mổ đề cập y văn Nhưng nghiên cứu tiền cứu, so sánh, nghẫu nhiên đối chứng đưa để khẳng đònh phương pháp tối ưu ca(1) Vấn đề nhiều bàn luận y văn Qua phân tích đánh giá trường hợp vỡ tá tràng đơn xử lý bệnh viện tỉnh chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy có số nhận xét sau: 90 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 + Tỉ lệ bục xì tổn thương tá tràng sau mổ lần đầu tại: Bệnh viện tỉnh: 10/23 (43,5%) Bệnh viện Chợ Rẫy: 0/24 (0%) Số bệnh nhân mổ lần đầu bệnh viện Chợ Rẫy ca bục xì miệng nối (0/24) Lưu ý: +Số bệnh nhân mổ Bệnh viện tỉnh 26, có ca sót tổn thương chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy mổ lại ngày thứ sau mổ ca buộc túm tổn thương chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy mổ lại nên tỉ lệ bục xì bệnh viện tỉnh tính 23 bệnh nhân +Số bệnh nhân mổ Bệnh viện tỉnh chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy phải mổ lại lần: 6/26, lần: 2/26, lần: 1/26 Lý mổ lại: Bục chỗ khâu tá tràng ca Áp xe tồn lưu vỡ ca Tắc ruột dính ca Sót tổn thương ca Dò niệu quản ca Có ca dò chỗ khâu tá tràng bệnh viện tỉnh chuyển lên đươc điều trò nội khoa ổn đònh, can thiệp phẫu thuật +Tỉ lệ bục xì liên quan tới phương pháp điều trò sau: (các phương pháp mổ qui thành nhóm sau) Bảng 2: Tỉ lệ bục xì tổn thương tá tràng phương pháp điều trò Phương pháp mổ Tỉ lệ bục xì tá Tỉ lệ bục xì tá tràng tràng BV tỉnh BV Chợ Rẫy* Khâu tá tràng + đặt 5/13 (38,4%) 1/15 (6%) ống hút giảm áp(1 ống, ống, ống) Nối Roux en Y +kết 0/1 (0%) 0/9 (0%) hợp với hút giải áp từ Gastrostomy Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Phương pháp mổ Tỉ lệ bục xì tá Tỉ lệ bục xì tá tràng tràng BV tỉnh BV Chợ Rẫy* Khâu tá tràng + nối vò 3/6 (50%) tràng khâu tá tràng + nối vò 1/2 (50%) tràng + loaiï trừ môn vò Kehr tá tràng + Nối vò 1/1 (100%) tràng Cắt đoạn D3-D4, nối 0/3 (0%) tận tận Tổng số 10/23 (43,5%) 1/27 (3,7%)* * Tỉ lệ bục xì bệnh viện Chợ Rẫy bao gồm trường hợp mổ tuyến tỉnh chuyển lên phải mổ lại bục xì tổn thương tá tràng Qua kết cho thấy: Việc xử lý tổn thương chưa tốt Tỉ lệ biến chứng tuyến tỉnh cao Trong thời gian từ năm 1980 tới vấn đề xử trí tổn thương vùng tá tràng bệnh viện Chợ Rẫy có nhiều thay đổi Tỉ lệ tử vong 25% giai đoạn 1980-1992(2) Theo nghiên cứu tỉ lệ tử vong nói chung 10% có ca tử vong sốc chấn thương không hồi phục hôn mê chấn thương sọ não ca bục tá tràng từ bệnh viện tỉnh chuyển lên tử vong Như tỉ lệ tử vong liên quan tới bục xì tá tràng 3/50 (6%) có ca mổ lại Phương pháp điều trò thích hợp góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng tử vong Chúng chủ trương: +Với nhửng thương tổn nhỏ < 50 % kính tá tràng, khâu tổn thương tá tràng kết hợp với đặt ống giải áp theo phương pháp ống ống Giai đoạn sau thường dùng ống hút dòch qua gastrostomy ống nuôi ăn Đặt ống từ hỗng tràng ngược lên qua góc treitz thường không dễ dàng hiệu hút sau mổ không cao Để lưu thông dòch tiêu hóa qua góc treitz dễ dàng nên hạ góc treitz xuống tối đa Không thấy nói tới hiệu hạ góc treiz y văn cho góc treitz đươc hạ thấp tổn thương tá tràng đươc coi tổn thương ruột non +Với tổn thương > 50 % kính mổ lại lần 2, lần thường nối Roux En Y có kết hợp đặt ống hút giải áp gastrostomy không khâu loại trừ môn vò Trong số trường hợp nối 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Roux En Y cho tổn thương tá tràng D2, D3 phức tạp có tình trạng viêm phúc mạc, kết hoàn toàn tốt +Chúng không lần khâu tổn thương tá tràng nối vò tràng Qua nhiều nghiên cứu Việt Nam từ năm 1980 tới như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dương, Bệnh viện Việt Đức cho thấy phương pháp có biến chứng xì dò cao từ 20% tới 100%(1,2,3,4) Nối vò tràng làm tình trạng ứ đọng dòch khung tá tràng tăng lên phần dòch dày chảy vào quai đến dẫn tới bục chỗ khâu tá tràng Nhất nối vò tràng trước mạc treo đại tràng ngang tình trạng ứ đọng cành nghiều quai đến dài Một số tác giả khuyên nên khâu kín môn vò nối vò tràng Phương pháp cho kết tốt nhiều nghiên cứu(5) Tuy nhiên sau thực phương pháp có bục tổn thương tá tràng khó khăn cho xử trí lần sau Nên loại bỏ phương pháp đặt trực tiếp ống dẫn lưu vào tổn thương tá tràng tá tràng nằm cố đònh, cách xa thành bụng nên khó dẫn lưu dễ dò chân dẫn lưu dòch tiêu hóa dò qua chân dẫn lưu thường phá hủy tổ chức xung quanh gây chảy máu hoại tử quan lân cận nên khó khăn cho xử lý lần sau Vấn đề chăm sóc sau mổ Trong trường hợp đặt ống hút giải áp dày hay hỗng tràng lúc hút có hiệu Nên hút ngắt quãng áp lực thấp Cần bù đủ dòch dinh dưỡng điện giải cho bệnh nhân Chúng chủ trương cho ăn sớm qua ống nuôi ăn hỗng tràng Qua ca dò tổn thương tá tràng điều trò khoa chúng tôi, có nuôi ăn đường tiêu hóa bệnh nhân sống Ở điều kiện Việt Nam có nuôi ăn tónh mạch không đủ cho bệnh nhân dò tiêu hóa Mặt khác chi phí điều trò cao Bệnh nhân gia đình kiệt quệ dò tiêu hóa Nhiều nghiên cứu cho thấy nuôi ăn sớm qua đường tiêu â hóa sau mổ giúp khả miễn dòch bệnh nhân tốt so với nuôi dưỡng đường tónh mạch Vì 92 trường hợp vỡ tá tràng phức tạp mổ lại nhiều lần nên đặt ống nuôi ăn hỗng tràng KẾT LUẬN Chúng xin nêu số kinh nghiệm chẩn đoán điều trò từ trường hợp gặp: - Không quên hỏi chế chấn thương - Khi nghi ngờ vỡ tá tràng mặt sau lâm sàng XQ không sửa soạn, cần chụp CT bụng có cản quang cho bệnh nhân uống thuốc cản quang tan nước Hình ảnh CT cho thấy khối tụ dòch vùng quanh tá tràng thận phải, thấy thuốc cản quang lan (Nếu CT cần chụp XQ bụng với uống thuốc cản quang tan nước) - Khi khó xác đònh chẩn đoán có CT, lâm sàng nghi nghờ nên nội soi ổ bụng chẩn đoán - Trong phẫu thuật, thấy tụ dòch quanh tá tràng có kèm theo bóng khí phải nghó tới vỡ tá tràng mặt sau Phải làm thủ thuật Kocher để thám sát toàn khung tá tràng đầu tụy - Khi có tụ máu vùng trước đầu tụy sau mạc nối vò-đại tràng cần lấy hết máu tụ để kiểm tra tổn thương vùng móc tụy tá tràng Hết sức ý tới TMMTTT để tránh gây tổn thương - Phương pháp xử lý tùy theo tổn thương Vấn đề quan trọng đảm bảo dẫn lưu tốt dòch khung tá tràng Tránh làm tăng thêm ứ đọng dòch khung tá tràng Với tổn thương nhỏ tá tràngthì nên khâu tổn thương tá tràng + đặt ống hút giảm áp ống nuôi ăn Với tổn thương tá tràng phức tạp, mổ lại nhiều lần phương pháp dẫn lưu miệng nối Roux en Y có hiệu tốt Không nên nối vò tràng mà không loại trừ môn vò Không dẫn lưu trực tiếp qua chỗ vỡ điều trò vỡ tá tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Minh Nhật: Nhận xét chẩn đoán điều trò vỡ tá tràng, Luận văn thạc só y học 2001.Trường đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Tấn Cường: Chấn thương vết thương tá tràng 32 trường hợp 13 năm Bệnh viện Chợ Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Rẫy Báo cáo khoa học hội nghò ngoại khoa trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh năm 1997 Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trònh Văn Tuấn, Đỗ Đức Vân: Một số nhận xét lâm sàng điều trò vỡ tá tràng Ngoại khoa 9/1995: Số chuyên đề “Hội nghò ngoại khoa cấp cứu bụng quan vận động”, 157-163 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Phạm Bửu Tâm, Văn Tần, Văn Kỳ Nam, Lê Quang Nghóa Thương tích tá tụy điều trò bệnh viện Bình Dân 11 năm (1970-1980) Hội nghò khoa học bệnh viện Bình Dân 1975-1980, 22-28 Ginzburg E, Carrillo EH, Sosa JL: Pyloric exclusion in the management of duodenal trauma Amer Surg, 11/1997, 63(11): 964-966 93 ... chẩn đoán trường hợp vỡ tá tràng mặt sau khó khăn, Có ca đònh mổ sau 48 h Rõ ràng thiếu kinh nghiệm bác só lý dẫn tới chẩn đoán chậm trễ Tỉ lệ chẩn đoán xác vỡ tá tràng thấp Trong 50 trường hợp, ... huyết nội Một số trường hợp vỡ tá tràng mặt sau thường khó chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc Chúng có trường hợp vỡ tá tràng măt sau đònh mổ sau ngày trường hợp sau 10 ngày Bệnh nhân tình trạng... (7,1%) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Điều cho thấy đònh mổ trường hợp có vỡ tá tràng chậm trễ Một lý dẫn đến tình trạng chẩn đoán chậm bệnh nhân thường vào tình trạng đa thương: chấn thương