Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật insulinoma: Nhân 5 trường hợp

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị insulinoma. Nghiên cứu thực hiện ở 5 trường hợp (TH) insulinomas được điều trị tại BV. Bình Dân từ 10/2005- 9/2007. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT INSULINOMA: NHÂN TRƯỜNG HỢP Nguyễn Cao Cương*, Nguyễn Thy Khuê** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Insulinoma u nội tiết gặp, biểu lâm sàng điển hình tam chứng Whipple Chẩn đốn vị trí dựa vào hình ảnh học, tìm u lúc mổ sờ nắn siêu âm lúc mổ 90% insulinoma lành tính nên phẫu thuật cắt bỏ u cho kết tốt Mục tiêu: nhận xét chẩn đoán kết điều trị insulinoma Kết quả: Có trường hợp (TH) insulinomas điều trị BV.Bình Dân từ 10/2005- 9/2007 Gồm nam, nữ, tuổi (16-51), trung bình 36 Tất bệnh nhân (BN) có tam chứng Whipple Xét nghiệm có đường huyết giảm Insulin tăng Về phương pháp hình ảnh: siêu âm phát u 2/5 TH, CT-scan 3/4 TH, MRI 1/2 TH Tất BN mổ cắt bỏ u, TH u xác định lúc mổ sờ nắn siêu âm lúc mổ Kết sau mổ đường huyết tăng lại bình thường Có TH carcinome tuyến tụy; TH mổ lại, TH BN chưa đồng ý Kết luận: Insulinoma dễ chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm Định vị u phương pháp hình ảnh sẵn có, u khơng xác định trước mổ định vị siêu âm lúc mổ Phẫu thuật cắt bỏ u cho kết tốt ABSTRACT DIAGNOSIS AND SURGICAL TREAMENT OF THE INSULINOMA REPORT OF FIVE CASES Nguyen Cao Cuong, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 89 - 92 Background: Insulinoma is a rare endocrine tumor Typical clinical feature is the triad of Whipple Localization of the tumor realized by imaging techniques, but palpation of the pancreas and intra-operative ultrasonography (IOUS) can detect any tumors 90% of insulinoma are benign, so tumor resection has good results Purpose: analyzing the diagnosis and treament of the insulinoma Results: We report cases of insulinomas treated at Binh Dân hospital from Oct 2005 to Sep 2007 With males and females Age (16-51), mean 36 y.o All of them have Whipple triad, with hypogycemia and increased insulin level On imaging: US showed of tumors in cases, CT scan in cases, MRI in cases All the patients underwent tumor resections, in cases the tumors are localized by intra-operative US and palpation Blood glucose reach the normal level after the operation The anapathology showed carcinomas of the pancreas, then patient reoperated and refuses the operation Conclusion: Insulinoma is diagnosed easily by clinical feature and Lab test Localization of the tumors by available imaging techniques and IOUS could help to detect any missing tumors Resection of the tumors gives good results tiết Chẩn đoán lâm sàng Insulinoma thường MỞ ĐẦU điển hình với tam chứng Whipple: triệu chứng U nội tiết tụy bệnh gặp, hạ đường huyết đói, lượng đường huyết Insulinoma loại u thường gặp u nội thấp triệu chứng giảm cho đường; * Khoa Ngoại Gan-mật - Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Bộ môn Nội Tiết - ĐH Y Dược TP.HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 triệu chứng diễn chậm BN có biểu bệnh thần kinh Hiện việc xác định vị trí u xác nhờ phương tiện hình ảnh học tiến CT scan siêu âm nội soi (EUS), nhiên trường hợp khơng xác định vị trí u trước mổ, phẫu thuật khuyến cáo u xác định sờ nắn tụy siêu âm mổ Trong điều trị, Insulinoma hầu hết u lành tính (90%) nên chủ yếu phẫu thuật cắt u kết điều trị tốt Chúng báo cáo trường hợp nhằm mục đích đưa nhận xét chẩn đốn bệnh kết phẫu thuật cắt bỏ u PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp mô tả phân tích - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chẩn đoán Insulinoma - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng: BN có tam chứng Whipple Sinh hóa: đường huyết < 50mg % lúc đói, lượng insulin cao Hình ảnh học: siêu âm, CT scan có hình ảnh u Trong tiêu chuẩn lâm sàng sinh hóa quan trọng, đơi BN có biểu điển hình Insulinoma mà khơng có hình ảnh u SÂ CT scan, phẫu thuật u xác định lúc mổ sờ nắn SÂ lúc mổ - Điều trị: Tránh hạ đường huyết cách cho BN ăn nhiều bửa truyền đường trước mổ Xác định vị trí u lúc mổ phối hợp sờ tay siêu âm lúc mổ với máy Kapasee, đầu dò 7,5 Mhz Phẫu thuật cắt trọn u, cắt phần tụy Kết quả: Giải phẫu bệnh học Đường huyết sau mổ ngày Biến chứng hậu phẫu Biến chứng xa sau mổ.(>30 ngày) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ - Trong thời gian năm từ 10/2005-9/2007 chúng tơi có TH Insulinomas - Giới: Nam Nữ - Tuổi: (16-51); trung bình: 36 - Triệu chứng lâm sàng: tất BN có tam chứng Whipple điển hình với triệu chứng hạ đường huyết vả mồ hôi, mệt lả đến co giật, hôn mê…triệu chứng giảm sau BN ăn hay truyền đường, đường huyết thấp Có BN mập ăn nhiều lần ngày - Xét nghiệm sinh hóa: đường huyết: 2,33,7mmol/l Insulin /huyết thanh: 22,3 – 145,8 µU/ml ( Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 mmol/L - Khơng có biến chứng nặng, có TH dò dịch tụy BN cắt tụy điều trị bảo tồn lành sau tuần - Trong TH carcinome tụy, có BN đồng ý mổ lại cắt bỏ đuôi tụy – cắt lách sau tuần BN u đầu tụy gần D2 chưa đồng ý mổ lại -1 BN theo dõi gần năm, tình trạng tốt BÀN LUẬN Insulinoma phân bố nam nữ Tuổi từ 20-75, trung bình 44-46 tuổi Nhóm chúng tơi có BN nam nữ, tuổi trung bình thấp 36 tuổi Insulinoma u chiếm tỉ lệ nhiều u nội tiết(1,7,8) bệnh cảnh lâm sàng điển hình với tam chứng Whipple, triệu chứng insulinoma thặng dư lượng insulin tuần hoàn(1) Triệu chứng LS trước tiên thần kinh hạ đường huyết cấp hay mãn tính Trong nghiên cứu tất TH có tam chứng Whipple rõ ràng Sự hạ nhanh đường huyết gây phóng thích catecholamines từ hệ thần kinh tự động gây nên run rẫy, vả mồ hôi, tim nhanh, bồn chồn đói Catecholamine kích thích ly giải glycogen tạo đường, chấm dứt hạ đường huyết BN tự tìm cách kiểm sốt chống lại hạ đường cách ăn nhiều bữa nên có lên cân mập Trong trường hợp đường máu hạ chậm dần có nhiều triệu chứng liên quan rối loạn chức não, lạnh cảm, chóng mặt, cảm nhận mơ hồ, rối loạn cư xử, hôn mê, co giật Giảm đường huyết kéo dài gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn rối loạn cư xử, giảm khả trí tuệ(1) Test để chẩn đốn insulinoma nhịn đói “72 giờ”(1) Trên 95% TH chẩn đoán dựa test này, lượng đường máu 40-50mg %, lượng insulin tăng Tỉ lệ insulin/glucose (µg/mg)>0,3 gặp hầu hết BN có insulinoma Ngồi đo lường proinsulin C-peptide giúp chẩn đoán insulinoma Cpeptide > 1,2 µg/ml lúc glucose máu # 40 mg% chẩn đốn đến 95% Một test kích thích khác cho gluconate calcium 15mg/kg truyền Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học TM giờ, gây nên tăng insulin máu hạ đường huyết > 90% BN Xét nghiệm sinh hóa điển hình BN Insulinoma, BN chúng tơi có đường huyết < 40-50mg%, có TH đo lượng Insulin lúc đói tăng Chẩn đốn lâm sàng sinh hóa trước mổ phải bảo đảm trước thực PT Tuy nhiên PT định BN có chẩn đốn lâm sàng sinh hóa điển hình phương pháp định vị u thất bại Hầu hết u tụy phân bố đầu, thân, đuôi tụy(1,7) Tuy nhiên có khoảng 2-3% insulinoma ngồi tuyến tụy tá tràng, rốn lách, dây chằng vị-đại tràng Kích thước trung bình 10-15 mm, có vỏ bọc, chắc, màu vàng nâu Khoảng 10% insulinoma ác tính(1,3) thường khó phân biệt với u lành trừ trường hợp gặp u xâm lấn xung quanh tụy di Nhóm BN chúng tơi có u nhỏ # cm , TH gần đầu tụy, thân tụy tụy Có 2/5 TH có kết giải phẫu bệnh carcinome tuyến tụy tỉ lệ cao kinh điển insulinoma ác tính có 10% Định vị insulinoma trước mổ quan trọng cho phẫu thuật cắt bỏ u Dựa vào PP hình ảnh học siêu âm, CT scan, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, chụp mạch máu có độ nhạy thay đổi, là: 33-81,8%; 31-83,3%; 15 -50%; 6589,5%; 46%.(2,4,8,11,14) Tuy nhiên kích thước insulinoma thường nhỏ cm, nên có khó khăn có khơng định vị trước mổ PP hình ảnh kể Chúng tơi sử dụng siêu âm, CT scan hay MRI để định vị insulinoma trước mổ Siêu âm có độ nhạy thấp insulinoma có kích thước nhỏ tụy quan khó khảo sát siêu âm, với CT scan MRI có TH khơng xác định vị trí u, chúng tơi thiếu phương pháp khác siêu âm nội soi (EUS), chụp tụy cách bơm Calcium có độ nhạy cao Tuy định vị insulinoma lúc mổ cách sờ nắn tụy SÂ lúc mổ (IOUS) có độ nhạy cao 91100%(2,4,8,11,14) Chúng tơi có TH u khơng xác định trước mổ mổ xác định dễ dàng nhờ sờ nắn siêu âm lúc mổ Sửa soạn tiền phẫu phòng ngừa hạ đường huyết bệnh kèm, cần thiết Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 cho BN Diazoxide có tác dụng làm giảm phóng thích insulin, BN khơng đáp ứng với Diazoxide truyền glucose TM liên tục truyền glucose trước nhịn ăn mổ trì đến sau mổ Điều trị insulinoma chủ yếu cắt bỏ khối u Sau mở bụng trước tiên thám sát ngồi tụy tìm u chỗ khác tụy, thường gan để loại trừ insulinoma đa ổ Ngay tụy cần nhìn sờ để tìm đa u có # 10% đa u tụy Trong TH u khơng chẩn đốn trước mổ, xác định lúc mổ sờ nắn SÂ lúc mổ PT cắt u triệt hầu hết insulinoma nhỏ < 2cm 90% lành tính đơn độc(1,3) Mổ mở hay nội soi ổ bụng khuynh hướng PT nội soi thực tốt cho insulinoma thân tụy, bóc nhân hay cắt rộng u PT nội soi có thời gian mổ lâu tỉ lệ biến chứng, dò tụy sau mổ thời gian nằm viện có ngắn mổ mở(9,10,13) BN insulinomas mổ mở, sờ nắn siêu âm lúc mổ thực TH xác định u ngồi giúp tìm u nhỏ vị trí khác tụy có Việc cắt bỏ u đơn giản Tuy nhiên chúng tơi có TH carcinome tụy, TH mổ lại cắt bỏ thân đuôi tụy-lách, TH carcinome đầu tụy chúng dự định thực PT Whipple BN chưa đồng ý Ngồi PT điều trị thuốc Kishikawa(6) báo cáo TH insulinomas BN lớn tuổi mổ cắt u, điều trị với octreotide 50 µg / ngày cho kết tốt Cắt u nạo hạch điều trị triệt insulinoma ác tính Có # 10% ác tính thường u lớn > 6cm, có xâm lấn ruột, di hạch, hay di xa gan, phúc mạc Dự hậu cắt u nạo hạch năm(1,12) KẾT LUẬN Insulinoma bệnh nội tiết gặp Bệnh cảnh lâm sàng sinh hóa điển hình nên chẩn đốn khơng khó Vấn đề cần định vị u trước mổ di khác có phương pháp hình ảnh CT scan, MRI Tuy nhiên trường hợp không xác định u trước mổ tìm u sờ nắn siêu Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học âm lúc mổ Điều trị ngoại khoa cần thiết, cần cắt bỏ rộng u cho kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Beauchamp RD., Thompson CJ “ Endocrine tumors of the pancreas” Maingot’s abdominal operations” 1997, 10th edition, Ch 73, p: 1961-1976 Chung JC., Choi SH., Jo SH., et al “Localization and surgical treament of the pancreatic insulinomas.” ANZ Journal of Surgery 2006, Dec; 76 (12), p: 1051-1055 de Herder WW.” Insulinoma.” Neuroendocrinology 2004, 80 supplement 1, p: 20-22 Fendrich V., Bartsch DK., Langer P., et al “Diagnosis and surgical treament of insulinoma Experiences in 40 cases.” Deutsch Med Wochenschr 2004, Apr 23; 129(17), p: 941946 Hirshberg B., Cochran C., Sarulis MC., et al “ Malignant insulinoma: spectrum of unusual features.” Cancer 2005, Jul 15; 104(2), p: 264-272 Kishikawa H., Okada Y., Hirose A., et al.“ Successful treament of insulinoma by a single daily dose of octreotide in two elderly female patients.” Endocrinology 2006, Feb.; 53(1), p: 79-85 McAuley G., Delaney H., Colville J., et al “ Multimodality preoperative imaging of pancreatic insulinomas.” Clinical Radiology 2005, Oct., 60(10), p: 1039-1050 Priego P., Sanjuanbenito A., Martinez Molina E., et al.“ Diagnosis and treament of pancreatic insulinoma.” Review Esp Enferm Dig 2007, Apr.; 99(4), p: 218-222 Sacunha A., Beau C., Catargi B., et al “ Laparoscopic versus open approach for solitary insulinoma” Surgical Endoscopy.2007, Jan; 21(1), p: 103-108 Schraibman V., Goldenberg A., de Matos Farah JF., et al.“ Laparoscopic enucleation of pancreatic insulinoma.” J.laparo-endoscopic advanced surgical techniques 2007, Aug; 17(4), p: 399-401 Sotoudehmanesh R., Hedayat A., Shizarian N., et al “ Endoscopic Ultrasonography (EUS) in the localization of insulinoma.” Endocrinology 2007, Jun; 31(3), p: 238-241 Starke A., Saddig C., Mansfeld L., et al.“ Malignant metastatic insulinoma-postoperative treament and follow-up.” World Journal of Surgery 2005, Jun; 29(6), p: 789-793 Tonatio A., Meduri F., Foletto M., et al “ Laparoscopic treatment of benign insulinomas localized in the body and tail of the pancreas: a single-center experience” World Journal of Surgery 2006, Oct; 30(10), p: 1916-1919 Wong M, Isa SH., Zahiah M., Azmi KN.“ Intraoperative ultrasound with palpation is still superior to intra-arterial calcium stimulation test in localising insulinoma.” World Journal of Surgery 2007, Mar; 31(3), p: 586-592 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... nhiên trường hợp không xác định vị trí u trước mổ, phẫu thuật khuyến cáo u xác định sờ nắn tụy siêu âm mổ Trong điều trị, Insulinoma hầu hết u lành tính (90%) nên chủ yếu phẫu thuật cắt u kết điều. .. điều trị tốt Chúng báo cáo trường hợp nhằm mục đích đưa nhận xét chẩn đoán bệnh kết phẫu thuật cắt bỏ u PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp mô tả phân tích - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chẩn. .. Whipple BN chưa đồng ý Ngồi PT điều trị thuốc Kishikawa(6) báo cáo TH insulinomas BN lớn tuổi mổ cắt u, điều trị với octreotide 50 µg / ngày cho kết tốt Cắt u nạo hạch điều trị triệt insulinoma ác tính