Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa

Ung thư tuyến giáp với xuất độ ngày càng gia tăng gần đây, nhưng tử suất thì không thay đổi trong nhiều thập kỷ qua. Xu hướng hiện tại là làm sao phát hiện những trường hợp ung thư tuyến giáp với nguy cơ cao hoặc bệnh tiến triển nhằm điều trị thích hợp, và tránh chẩn đoán quá mức những trường hợp nguy cơ thấp.

ĐẦU VÀ CỔ NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA TRƯƠNG THÀNH TRÍ1, DIỆP BẢO TUẤN2, NGUYỄN BÁ TRUNG3, HỒNG THÀNH TRUNG4, NGUYỄN VĂN THỪA5, TRẦN MINH TUẤN5, PHAN ĐỨC VĨNH KHÁNH5, NGUYỄN HỒNG PHÚC6, PHẠM LÊ XUÂN HUY6 TÓM TẮT Ung thư tuyến giáp với xuất độ ngày gia tăng gần đây, tử suất khơng thay đổi nhiều thập kỷ qua Xu hướng phát trường hợp ung thư tuyến giáp với nguy cao bệnh tiến triển nhằm điều trị thích hợp, tránh chẩn đốn q mức trường hợp nguy thấp WHO 2017 ATA 2015 có thay đổi đáng kể chẩn đốn, phân loại, tiên lượng bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa, nhằm đem lại xử trí thích đáng Đồng thời tiến phẫu thuật tuyến giáp đem lại kết hứa hẹn ABSTRACT Thyroid cancers have increasing incidence in recent years, but the mortality rate did not change in the few decades The current trend is to discover thyroid cancers with advanced stage or high risk of recurrent to have right management and avoid overdiagnosis thyroid cancer with low risk WHO 2017 and ATA 2015 both have significant change in diagnosis, classification, prognosis of differentiated thyroid cancer, this change hope to provide suitable management Futhermore, advances in thyroid surgery also have promising outcomes Keywords: thyroid, thyroid cancer, thyroid surgery, WHO 2017, ATA 2015, overdiagnosis GIỚI THIỆU Trong vòng vài thập kỷ qua, xuất độ ung thư tuyến giáp gia tăng nhiều quốc gia giới, chủ yếu phát triển phương tiện chẩn đoán, giúp phát trường hợp ung thư tuyến giáp kích thước nhỏ Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ung thư tuyến giáp biệt hóa lại thay đổi vòng nhiều thập kỷ qua Điều gợi ý tính chẩn đốn q mức ung thư tuyến giáp, xử trí trường hợp bệnh tiến triển cịn chưa thay đổi nhiều Các vấn đề thực hành tránh chẩn đoán mức ung thư tuyến giáp với nguy thấp, đồng thời phát trường hợp bệnh tiến triển nguy cao, cần can thiệp triệt để Chính thế, năm gần đây, chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp có thay đổi, hệ thống chẩn đốn giai đoạn AJCC, cơng cụ dự đoán tiên lượng mới, với cách tiếp cận điều trị Bài tập trung vào điểm thay đổi chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp loại biệt hóa tốt Chẩn đốn mô bệnh học hệ thống đánh giá giai đoạn Trong vài thập kỷ qua, xuất độ ung thư tuyến giáp gia tăng đáng kể Theo thống kê, phần lớn trường hợp ung thư tuyến giáp chẩn đốn có tới 85% điều trị với cắt giáp tồn phần (hình 1) Những bệnh nhân có nguy gặp phải biến chứng mổ biến chứng hậu phẫu, ngồi cịn cần điều trị với hormone tuyến giáp suốt đời, theo dõi nội tiết tố thời gian dài Một số bệnh nhân cần điều trị với phóng xạ, làm tăng nguy ung thư khác[9] Tuy nhiên, phần lớn trường hợp ung thư tuyến giáp chẩn đoán thuộc BSCKI Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Đại học Y Dược TP HCM TS.BS Phó Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKI Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 40 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ nhóm ung thư tuyến giáp dạng nhú (PTC), với tiên lượng sống tốt Điều đặt vấn đề “chẩn đoán mức” ung thư tuyến giáp Hình Tỷ lệ phẫu thuật (tính 100.000 người) bệnh nhân ung thư tuyến giáp khu trú kích thước nhỏ (Có đường kính ≤2cm) Năm 2017, phân loại mô học bướu nội tiết Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phiên thứ tư cơng bố, có điểm thay đổi quan trọng ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng (bảng 1) [37] Bảng Phân loại ung thư tuyến giáp – WHO 2017[37] Dạng nhú Phân loại mới: tân sinh dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân giống nhú – phân loại bướu Biệt hóa Tế bào nang Dạng nang Tế bào Hurthle Biệt hóa Biểu mơ Khơng biệt hóa Khơng biệt hóa Khác Tế bào gai Kiểu tuyến nước bọt Tiết nhầy Biểu mô khác Carcinom biểu mơ nhầy xơ hóa với toan Mạch máu Không biểu mô Cơ trơn Mô bào Khác Thứ phát Di Khác TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 41 ĐẦU VÀ CỔ Kiểu tân sinh từ tế bào nang giáp có nhóm xếp loại bướu với đặc điểm mô học giáp biên: Bướu tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (NIFTP-non-invasive follicular thyroid tumor with papillary nuclear features)[15,27], dạng carcinoma tuyến giáp dạng nhú (PTC) biến thể nang vỏ bao chứng xâm lấn vỏ bao xâm lấn mạch máu Dạng không phân loại ung thư tiên lượng tốt Sự thay đổi hệ thống phân loại mô học nhằm giảm mức độ điều trị theo dõi hệ tâm lý chẩn đoán ung thư với dạng bướu Tuy nhiên, chứng tiên lượng NIFTP dựa nghiên cứu hồi cứu, nên cần thêm nghiên cứu tiến cứu thời gian dài để khẳng định Việc phân loại lại NIFTP ảnh hưởng đến 45000 bệnh nhân tồn cầu năm, làm giảm hậu liên quan đến chẩn đoán ung thư sang chấn tâm lý, điều trị mức chi phí y khoa Ngồi ra, bảng phân loại cịn xác định 15 biến thể PTC nhóm ung thư tuyến giáp dạng nang (FTC) chia thành tiểu nhóm (FTC xâm lấn tối thiểu với xâm lấn vỏ bao đơn thuần, FTC xâm lấn mạch máu vỏ bao, FTC xâm lấn rộng), điều phản ánh tính tiên lượng xâm lấn mạch máu Về đánh giá giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ Ủy ban Kiểm sốt Ung thư Quốc tế (AJCC/UICC) có thay đổi đáng kể bảng phân loại giai đoạn bệnh lần thứ (bắt đầu ứng dụng từ 2018) Độ tuổi để phân biệt hai nhóm thay đổi từ 45 lên 55 tuổi, yếu tố xâm lấn tuyến giáp tối thiểu khơng cịn yếu tố đánh giá giai đoạn T, giai đoạn xếp lại Di hạch vùng có xâm lấn đại thể tuyến giáp vào strap khơng cịn xếp vào giai đoạn III, mà giai đoạn II Việc thay đổi hệ thống phân loại nhằm đánh giá xác tính dự đoán nguy tử vong hệ thống phân loại,[19] giới hạn lại nhóm nguy cao nhóm nhỏ bệnh nhân (5-10%) với bướu giai đoạn III (pT4a, N bất kỳ, M0) giai đoạn IV (pT4b, N bất kỳ, M0 M1) Việc ứng dụng hệ thống TNM lần thứ dự đoán giúp hạ giai đoạn bệnh 30-40% bệnh nhân ung thư tuyến giáp[18,33] Bảng Bảng phân loại TNM lần thứ theo AJCC/UICC Giai đoạn Định nghĩa T1a Bướu ≤ 1cm giới hạn tuyến giáp T1b Bướu >1cm ≤ 2cm giới hạn tuyến giáp T2 Bướu >2cm ≤ 4cm giới hạn tuyến giáp T3a Bướu >4cm giới hạn tuyến giáp T3b Xâm lấn tuyến giáp đến strap (cơ ức móng, ức giáp, giáp móng, vai móng) từ bướu kích thước T4a Xâm lấn đại thể tuyến giáp đến mơ mềm da, quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi quản, từ bướu kích thước T4b Xâm lấn đại thể tuyến giáp đến cân mạc trước sống đến động mạch cảnh mạch máu trung thất từ bướu kích thước Hạch N0a ≥ hạch khẳng định tế bào học mơ học lành tính N0b Khơng có hạch vùng di hình ảnh lâm sàng N1a Di hạch cổ bên bên đến hạch nhóm VI nhóm VII (trước khí quản, cạnh khí quản, trước quản/Delphian, trung thất trên), bên bên N1b Di hạch cổ bên, hai bên, hạch cổ đối bên (nhóm I, II, III, IV V), hạch sau quản Di xa M0 Không di xa M1 Di xa 42 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Bảng Giai đoạn bệnh theo TNM (phiên lần 8) < 55 tuổi Giai đoạn I T N M0 Giai đoạn II T N M1 Giai đoạn I T1a/b N0/NX M0 Giai đoạn II T1a/b N1a/b M0 T2 N1a/b T3a/b N T4a N M0 Giai đoạn IVa T4b N M0 Giai đoạn IVb T N M1 ≥ 55 tuổi T2 Giai đoạn III Những điểm xử trí ung thư tuyến giáp biệt hóa Theo dõi chủ động Hướng dẫn thực hành Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2015[14] đề nghị theo dõi chủ động xử trí trường hợp ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ Đề nghị xuất phát từ nghiên cứu Nhật Bản[16,28]: Sau 10 năm, bệnh nhân có bướu phát triển (8%), di hạch chiếm tỷ lệ thấp (4%) Và phẫu thuật trì hỗn đem lại hiệu phẫu thuật tức thì[17] Một nghiên cứu khác Mỹ với 291 bệnh nhân có nhân giáp ác tính nghi ngờ ác tính, kích thước từ 1,5cm trở xuống, theo dõi chủ động thời gian trung vị năm [32] Tỷ lệ bướu phát triển 2,5% thời điểm năm, 12% thời điểm năm Yếu tố dự đoán bướu phát triển độc lập gồm 50 tuổi, lâm sàng có yếu tố “không thể theo dõi chủ động”[32] Việc theo dõi dựa nhiều yếu tố, gồm yếu tố liên quan đến bướu (bướu nằm sát thần kinh hồi quản, nghi ngờ xâm lấn ngồi tuyến giáp, xâm lấn thần kinh khí quản, FNA cho kết nghi ngờ mô học không thuận lợi, tăng kích thước hạt giáp PTC tối thiểu 3mm theo dõi), yếu tố liên quan đến bệnh nhân (dưới 18 tuổi, từ chối theo dõi đơn thuần, không tuân thủ tốt phác đồ theo dõi), yếu tố liên quan đến bác sĩ (ít kinh nghiệm xử trí ung thư tuyến giáp siêu âm cổ), kết hợp yếu tố trên[8] Tiếp cận phẫu thuật Theo hướng dẫn ATA[14], cắt thùy lựa chọn phù hợp cho bướu nguy thấp, không xâm lấn ngồi tuyến giáp, với kích thước lên tới 4cm, khơng có tổn thương thùy đối bên Cắt thùy đem TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM lại nhiều lợi ích so với cắt giáp tồn phần Đầu tiên tỷ lệ biến chứng thấp hơn, tỷ lệ suy phó giáp liệt thần kinh hồi quản giảm Ngồi ra, cịn tránh suy chức tuyến giáp cần bổ sung nội tiết tố suốt đời[30,4,22] Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu 52.173 trường hợp dựa liệu SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), cắt thùy bướu 1cm có liên quan với việc tăng nguy tái phát, dù thấp có ý nghĩa thống kê, so với cắt giáp toàn phần (9,8% so với 7,7%) tăng tỷ lệ tử vong (2,9% so với 1,6%)[5] Khi tái phát, nghiên cứu ghi nhận tái phát xảy thùy đối bên chiếm 5% bệnh nhân cắt thùy[24], tái phát nhân giáp lành tính chiếm đến 20-50%[2,23] Hướng dẫn ATA khuyến cáo không nạo hạch cổ phòng ngừa bệnh nhân nguy thấp, dù tần suất di hạch lâm sàng cao PTC[14] Thực tế, di hạch khơng phát lâm sàng có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân chưa rõ[29], nạo hạch cổ nhóm trung tâm phịng ngừa cịn làm tăng tỷ lệ biến chứng, suy cận giáp, mà cịn khơng cải thiện kết cục so với việc khơng nạo hạch phịng ngừa[36] Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Chúng ta xa khoảng thời gian phẫu thuật tuyến giáp theo đường dọc theo cổ Hiện nay, đường rạch da không theo đường nếp cổ, mà cịn có kích thước ngày nhỏ lại, giúp sẹo mổ ngày nhỏ lại Gần đây, Miccolli cộng Ý phát triển kỹ thuật mổ cắt giáp qua đường mổ