NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT Phần 1 Bệnh sỏi mật có ở mọi nơi, ở các nước công nghiệp cũng như ở các nước đang phát triển, có mức sống thấp và điều kiện sinh hoạt chưa tốt. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất nhiều. Nhiều công trình khoa học đã được trình bày, nhiều hội thảo đã được tổ chức, nhiều luận án đã được thực hiện … nhằm rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và những chỉ dẫn trong điều trị, nhưng vẫn còn rất nhiều những khó khăn. Trong vòng 20 năm trở lại đây, trong chẩn đoán đã có thêm siêu âm và những máy móc trong labô. Trong vòng 10 năm nay các phương tiện điều trị không phẫu thuật được sử dụng và phẫu thuật can thiệp tối thiểu ra đời. Chúng tôi muốn nhìn lại những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI MẬT Lịch sử nghiên cứu Trên thế giới Ngành khảo cổ học phát hiện sỏi mật ở một thiếu nữ Ai Cập đã chết trên 2000 năm. Gần đây, Kaufman nhận thấy sỏi mật ở người Mỹ gồm 72% là cholesterol, 24% là sỏi sắc tố đen, 4% là sỏi sắc tố nâu. Năm 1995, Elisabeth Maillard bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại thấy ở người Pháp 60,8% là sỏi cholesterol, 20% là sỏi sắc tố. Kim nghiên cứu 72 mẫu sỏi mật ở người Hàn Quốc, cho thấy 68% là sỏi sắc tố, 32% là sỏi hỗn hợp nhiều thành phần. Năm 1994, Lin nghiên cứu sỏi mật trên người Đài Loan cho thấy tỷ lệ sỏi sắc tố chiếm 69%. Trong nước Trước năm 1945 tại Bệnh viện Phủ Doãn (Hà Nội) có công trình đầu tiên về bệnh sỏi mật của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng với tiêu đề “Nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông”. Công trình này có 2 kết luận: 1) Sỏi cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, 2) Khả năng tạo sỏi quanh xác giun đũa. Sau này Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển, Lê Trung Hải và nhiều tác giả khác đã nghiên cứu và thấy sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố. Các phương pháp phân tích thành phần hóa học mới Trước đây phân tích thành phần hóa học bằng các phương pháp hóa học, phương pháp xạ ký, phương pháp sắc ký Các phương pháp này rất khó xác định chính xác hàm lượng của các chất trong một viên sỏi, nhất là nếu mẫu thử rất nhỏ. Gần đây có phương pháp phân tích sỏi bằng quang phổ tán xạ Raman và quang phổ hồng ngoại. Phương pháp quang phổ tán xạ Raman Năm 1928 Raman CSV tìm ra hiệu ứng mang tên tác giả. Năm 1962 người ta dùng tia Laser làm nguồn kích thích cho tán xạ Raman. Để ghi nhận phổ Raman người ta sử dụng một trong hai loại bộ phận dò tìm là DTS (Deutareted triglycine sulfate) và MCT (Mercury calcium telluride). Quang phổ Raman có thể dễ dàng nhận diện được những mẫu ở thể rắn, thể lỏng, thể khí và những mẫu ở nhiệt độ cao, trong dung dịch pha loãng Dùng máy quang phổ để ghi nhận phổ tán xạ mà các vạch đặc trưng cho cấu trúc phân tử và tinh thể nghiên cứu nên cần so sánh phổ của một mẫu chưa biết với phổ của một mẫu đã biết thành phần. Phương pháp quang phổ hồng ngoại Các nhóm hóa học khác nhau hấp thụ các bức xạ hồng ngoại bước sóng khác nhau. Vì vậy một chùm hồng ngoại đa sắc khi qua mẫu sẽ bị phân tích thành các bức xạ đơn sắc nhận biết được nhờ một bộ phận dò tìm gắn với một thiết bị ghi, cho phép ghi lại biểu đồ. Ưu điểm của phương pháp quang phổ tán xạ Raman và quang phổ hồng ngoại: - Xác định trực tiếp phân tử nên kết luận chắc chắn về sự hiện diện của một chất trong sỏi. - Có thể phân tích các mẫu nhỏ 1-2 mg, và cho kết quả nhanh, dưới 10 phút. - Độ phân giải tốt giúp phân tích hỗn hợp gồm nhiều chất gần giống nhau đặc biệt giúp định lượng các chất khác nhau trong một hỗn hợp mà các phương pháp hóa học không xác định được. Quang phổ Raman có thể phân tích trực tiếp các mẫu không cần xử lý trước. Khuyết điểm của hai phương pháp này là trang thiết bị đắt tiền và khi mẫu là hỗn hợp có quá nhiều chất thì việc phân tích cũng sẽ khó khăn. Hiện nay trường đại học Y Dược TPHCM và trường đại học Khoa học tự nhiên TPHCM đang phối hợp với nhau nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật bằng phương pháp quang phổ tán xạ Raman. Thành phần hóa học của sỏi mật ở người Việt Nam Trong thời gian 4 năm, từ 1996 đến 1999, bệnh viện Bình Dân – TP. HCM có 110 mẫu sỏi mật lấy từ bệnh phẩm phẫu thuật. Sỏi được gửi sang viện Viện Lý Hóa Paris để phân tích thành phần hóa học bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại và quang phổ tán xạ Raman. Kết quả như sau: - Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4-6 thành phần, ít nhất là hai thành phần. Thành phần hóa học chủ yếu là calcium bilirubinate và cholesterol, không có trường hợp nào là sỏi đơn thuần chỉ có một thành phần. - Sỏi mật ở người Việt Nam 60% là sỏi sắc tố, 17,27% là sỏi cholesterol và 22,73% là sỏi hỗn hợp. - Sỏi ống mật chủ và sỏi trong các ống gan 79,31% là sỏi sắc tố với thành phần calcium bilirubinate cao. Ở túi mật, sỏi sắc tố chiếm tỷ lệ cao hơn sỏi cholesterol (38,46% so với 32,69%). Ở đây sỏi cholesterol có tỷ lệ cao hơn nhiều so với sỏi ở đường mật chính (32,69% so với 3,45%). Như vậy sỏi ống mật chủ ở người Việt Nam có thành phần hóa học khác với sỏi túi mật, không giống với sỏi ống mật chủ ở các nước phương Tây thường có nguồn gốc từ sỏi túi mật rớt xuống. - Ở nữ giới, tỷ lệ sỏi sắc tố thấp (50%) so với nam giới (75%). - Ở bệnh nhân mập, tỉ lệ cholesterol trong sỏi mật cao hơn người bình thường hay người gầy. - Sỏi sắc tố mật có màu đen hay sậm, sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp có màu vàng đậm hoặc màu vàng sáng. - Thành phần hóa học của phần vỏ, phần nhân và toàn viên sỏi khác nhau rất ít và không có ý nghĩa về mặt thống kê. - Các thuốc làm tan sỏi như chenodeoxycholic acid và ursodeoxycholic acid được biết là chỉ có tác dụng trên sỏi cholesterol. Trên người Việt Nam các thuốc này có thể có lợi ích đối với sỏi túi mật nhưng chắc là ít có tác dụng đối với sỏi đường mật chính. Còn tác dụng của thuốc đối với sỏi hỗn hợp như thế nào thì phải có nhiều nghiên cứu nữa. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT Ở nước ta, nhiễm trùng đường mật chiếm một tỉ lệ cao trong bệnh lý đường tiêu hóa. Điều kiện gây bệnh là sự hiện diện của vi sinh vật trong dịch mật và sự gia tăng áp lực dịch mật. Tác nhân gây viêm đường mật thường là Escheria coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas và vi khuẩn kỵ khí. Những tác nhân này xâm nhập vào đường mật theo đường tiêu hóa, đường máu hay bạch huyết, ngoài ra còn có thể xuất phát từ những ổ áp xe của ổ bụng. Nhiễm trùng đường mật Viêm túi mật cấp Hơn 90% trường hợp bệnh lý viêm túi mật cấp có liên hệ với sỏi túi mật và tắc nghẽn ống túi mật. Sự tắc nghẽn này có thể do sỏi hoặc do ống túi mật bị viêm, phù nề. Khoảng 5-15% bệnh nhân bị viêm túi mật cấp không có sỏi. Theo Pellegrini và Way, sự kết hợp giữa tình trạng tắc nghẽn ống túi mật dẫn đến sự hoạt hóa các chất trung gian gây viêm ở vách túi mật như Prostaglandin E 1 làm tăng tiết dịch nhày khiến cho túi mật căng lên. Khi áp lực trong lòng túi mật tăng lên, lưu lượng máu giảm, túi mật bị thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến hoại tử và thủng (Canto). Nhiễm trùng có thể không phải là yếu tố khởi phát, tỉ lệ cấy dương tính khoảng 50% trường hợp. Tuy vậy, sự hiện diện của tác nhân gây nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi. Vi khuẩn hoặc độc tố được xem là cái tổ để lắng cholesterol hay sắc tố mật (Sterling). Vi khuẩn phân lập được trong trường hợp có sỏi thường là trực khuẩn đường ruột, Pseudomonas aeruginosa, liên cầu khuẩn, và vi khuẩn kỵ khí. Riêng Clostridium perfringens gây viêm túi mật tích khí hoặc hoại tử thành bụng sau phẫu thuật đường mật. Trong viêm túi mật cấp không có sỏi, ngoài E. Coli và Clostridium, tác nhân gây viêm túi mật có thể là vi khuẩn gây bệnh như lao, thương hàn, tả, giang mai, nhiễm Leptospira và nhiễm nấm Actinomyces (Canto ). Viêm đường mật cấp Ở người bình thường, không có sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch mật. Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là cơ vòng Oddi, sự lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của chính dịch mật. Khi đường mật bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào đường mật từ hệ thống cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú tá tràng vào đường mật. Mặc dù tá tràng và hỗng tràng chỉ có một lượng rất ít vi khuẩn Gram dương, nhưng nhiều loại vi khuẩn Gram dương và Gram âm khác sẽ phát triển trong ruột non khi thiếu dịch mật. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong ruột non lại là một trong những điều kiện chủ yếu để làm tăng lượng nội độc tố trong máu. Tắc nghẽn một phần đường mật thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn hơn là tắc nghẽn hoàn toàn. Nhiễm khuẩn càng dễ xảy ra nếu có sự hiện diện của sỏi mật. Khi có sỏi trong ống mật chủ, tỷ lệ dịch mật bị nhiễm khuẩn chiếm đến 90% trường hợp. Ngoài nguồn gốc là vi khuẩn thường trú trong ruột, tác nhân gây bệnh có thể từ da hay miệng thông qua các thủ thuật vừa được thực hiện. Có thể phân lập từ túi mật được nhiều vi khuẩn cùng lúc trong hơn một nửa các trường hợp viêm đường mật, mặc dù kết quả phân lập từ máu trong bệnh lý sốc nhiễm khuẩn huyết từ đường mật thường chỉ có một tác nhân. Trực khuẩn đường ruột, Pseudomonas chiếm tỉ lệ cao nhất, ít gặp hơn là Enterococci và vi khuẩn kỵ khí. Viêm mủ đường mật tái phát Cũng là bệnh cảnh thường gặp trong cấp cứu bụng, thường do vi khuẩn từ ruột. Cơ chế sinh bệnh khá phức tạp, có liên quan đến sỏi mật, tình trạng viêm nhiễm và chít hẹp đường mật, nhất là chít hẹp đường mật trong gan. Nhiễm ký sinh trùng đường mật Ký sinh trùng xâm nhập đường mật gây ra 3 loại bệnh lý: viêm đường mật, quá sản đường mật và carcinoma đường mật. Ký sinh trùng gây tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn các nhánh của hệ thống đường mật trong gan, sau đó vi khuẩn ở ruột gây nhiễm trùng thứ phát. Ký sinh trùng gây bệnh là các loại sán lá gan, giun đũa, Cryptosporidium, Microsporidium. Các loại sán lá gan lớn (Fasciola), sán lá gan nhỏ (Clonorchis, Opisthorchis) có vai trò quan trọng nhất trong 3 loại bệnh lý đường mật do ký sinh trùng. Cryptosporidium gây viêm túi mật thường phối hợp với nhiễm Cytomegalovirus. Còn Microsporidium gây viêm đường mật ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Bryan và Michelson). Một biến chứng hiếm gặp của áp xe gan do amíp là vỡ vào túi mật (52) . . NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT Phần 1 Bệnh sỏi mật có ở mọi nơi, ở các nước công nghiệp cũng như ở các nước đang phát triển, có mức sống thấp và điều kiện. thành phần. - Sỏi mật ở người Việt Nam 60% là sỏi sắc tố, 17 ,27% là sỏi cholesterol và 22,73% là sỏi hỗn hợp. - Sỏi ống mật chủ và sỏi trong các ống gan 79, 31% là sỏi sắc tố với thành phần. tiện điều trị không phẫu thuật được sử dụng và phẫu thuật can thiệp tối thiểu ra đời. Chúng tôi muốn nhìn lại những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI MẬT Lịch