Theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa

Ung thư tuyến giáp biệt hóa là ung thư thường gặp và có tần suất gia tăng rõ rệt trong những năm gần đây. Bài này nêu vai trò của khám lâm sàng, siêu âm và sinh hóa trong theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HĨA ĐỖ BÌNH MINH1, BÙI THỊ HƯƠNG GIANG1, TRẦN THANH PHƯƠNG2, NGUYỄN HỮU PHÚC3, PHAN THỊ THÙY DƯƠNG1, CAO MINH TRÍ1, NGUYỄN HUỲNH KHÁNH AN4, TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến giáp biệt hóa ung thư thường gặp có tần suất gia tăng rõ rệt năm gần Tuy nhiên, tử suất không gia tăng Ước tính năm tồn cầu có đến 567233 ca ung thư tuyến giáp mắc, số ca tử vong 41071 ca (Globocan 2018) Điều có nghĩa số ca chẩn đoán điều trị năm gia tăng nhiều, tương ứng số ca khỏi bệnh gia tăng nhanh Như vậy, số người cần theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp gia tăng nhanh chóng Vì tiên lượng tốt ung thư tuyến giáp biệt hóa nên xu hướng điều trị tránh điều trị mức Điều trị có mạnh tay đưa đến tỉ lệ tái phạt chỗ hạch nhiều Việc phát can thiệp lúc tái phát có ý nghĩa quan trọng giúp điều trị lại cách hiệu quả, không ảnh hưởng đến thời gian sống ảnh hưởng đến chất lượng sống Mục tiêu tái khám sau điều trị ung thư tuyến giáp là: Phát can thiệp thời điểm tái phát; Duy trì chất lượng sống tốt cho người bệnh cách điều chỉnh tốt chức tuyến giáp, cận giáp xử trí biến chứng điều trị Nếu tái khám không đúng, lạm dụng xét nghiệm đưa đến hao tốn nguồn lực cho bệnh nhân xã hội Ngược lại, không phát tái phát lúc ảnh hưởng đến thời gian sống chất lượng sống cảu bệnh nhân sau tái phát Do tái khám điều quan trọng Hiểu biết nguyên lý thực hành giúp việc tái khám hiệu quả, rõ ràng khoa học ứng dụng lâm sàng hàng ngày Đó kết hợp khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh (quan trọng siêu âm vùng cổ) sinh hóa (Tg TgAb) Bài nêu vai trò khám lâm sàng, siêu âm sinh hóa theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa KHÁM LÂM SÀNG Khám lâm sàng sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa hữu ích việc phát sớm tái phát Có hai lý sẹo mổ hạch cổ di thường nằm sâu sau ức đòn chũm Ngay hạch cổ có đường kính vài centimeter thường không sờ thấy không tuân thủ khám lâm sàng cách kỹ lưỡng Khơng có khuyến cáo Hiệp hội Ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ 2015 cách thức theo dõi khám lâm sàng Tuy nhiên, khám lâm sàng nội dung bắt buộc thiếu tái khám bệnh nhân sau điều trị để đánh giá tái phát (tại chỗ, hạch, di xa), biến chứng điều trị (liệt dây thanh, tổn thương giao cảm cổ, suy phó giáp…) Vai trị phẫu thuật viên định FNA hướng dẫn siêu âm bao gồm hạch cổ nhóm trung tâm, hạch cổ bên khối nghi ngờ tái phát giường tuyến giáp Phẫu thuật lại thách thức kỹ thuật để đạt yêu cầu bảo tồn thần kinh hồi quản tuyến cận giáp vùng có xáo trộn giải phẫu học mơ xơ dính xung quanh Nếu chưa có định mổ lại chưa có định FNA hướng dẫn siêu âm Trong tình này, hạch cổ nghi ngờ cần mapping rõ sơ đồ Địa liên hệ: Bùi Thị Hương Giang Email: hotarubui28@gmail.com 5 Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Bác sĩ Khoa Nội soi siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Phó Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP.HCM BS Khoa Y Học Hạt nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Trưởng Khoa Xạ trị Phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP HCM 125 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Vai trò phẫu thuật viên việc đưa mơ thức theo dõi thích hợp cho bệnh nhân chỗ cung cấp thông tin đánh giá lúc mổ (intraoperative) bướu xâm lấn vỏ bao quan sát đại thể, hạch cổ di hạch di có vỡ vỏ bao hạch khơng Nghiên cứu Carbecro cho thấy siêu âm vùng cổ bỏ sót hạch cổ lớn nhóm trung tâm (17/20 bệnh nhân, 85%), hạch cổ vùng cổ bên (11/12 bệnh nhân, 92%) Đánh giá lại lúc mổ phẫu thuật viên nhiều trường hợp làm thay đổi phương thức phẫu thuật lên kế hoạch trước Do vài năm gần có khuynh hướng đề nghị phẫu thuật viên làm siêu âm sau mổ cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước mổ thay bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nhằm mục đích đánh giá mức giúp phẫu thuật triệt để làm giảm nguy tái phát chỗ[8] VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM Chỉ định siêu âm vùng cổ sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) Siêu âm phần thiếu theo dõi DTC điều trị, xem phương tiện đầu tay với định lượng Tg, TgAb huyết Nhìn chung siêu âm xem nhạy hai phương pháp lại đánh giá tái phát vùng cổ kể nhóm nhóm nguy tái phát thấp lẫn nguy tái phát cao [4] Siêu âm phương tiện xác đánh giá tái phát chỗ hạch FNA hướng dẫn siêu âm giúp chẩn đoán xác định tái phát cấu trúc đa số trường hợp Siêu âm khuyến cáo thực thường quy tái khám định kỳ sau điều trị tháng vòng năm đầu năm năm Chỉ định theo dõi siêu âm suốt đời cho bệnh nhân DTC điều trị bàn cãi, theo IGR sau năm khơng cịn cần đến siêu âm Hình So sánh độ nhạy phương tiện theo dõi Một số bẫy ngầm siêu âm vùng cổ sau phẫu trị ung thư tuyến giáp biệt hóa Siêu âm cịn có vai trị quan trọng việc nhận tổn thương thật tổn thương giả (pseudolesion, xem bẫy ngầm khảo sát hình ảnh học) Y văn ghi nhận có 23 bẫy ngầm[3] gặp siêu âm phân chia thành bốn nhóm lớn: Lỗi kỹ thuật Cấu trúc bình thường giả bệnh lý(pseudolesion) Bệnh lý vùng cổ Bệnh lý vùng cổ bên (giả hạch di căn) 126 Do lỗi kỹ thuật: Có bốn tình gây sai lầm sau đây: Đầu bệnh nhân không đặt vị trí trung lập: cần bệnh nhân xoay đầu nhẹ sang phải, sang trái làm cho sang thương thuộc khoang thể học khác Tần số đầu dị khơng phù hợp Setting Doppler khơng phù hợp Hình ảnh phản hồi gương (của tổn thương cạnh khí quản) Do đọc thể học bình thường thành bệnh lý (Pseudolesion) Mơ giáp tồn lưu Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Hình Mơ giáp tồn lưu Ngay phẫu thuật cắt giáp tồn cịn phần nhỏ mô giáp tồn lưu (thyroid remnant) cần bảo tồn dây thần kinh quặt ngược tuyến cận giáp Độ hồi âm mô giáp tồn lưu cho echo mơ giáp bình thường cao trước giáp Hình ảnh khơng thấy bệnh nhân điều trị I131 Sụn giáp sụn nhẫn Hình Tuyến ức vùng cổ Có thể gặp 2/3 trẻ em 1/3 người trẻ Với đặc điểm siêu âm hình ảnh bầu trời (starry sky) chế kết hợp mô mỡ mô lymphơ Hạch giao cảm cổ Tuyến ức Hình Hạch giao cảm cổ Đầu tận ống ngực 10.Mỏm ngang cột sống cổ 11.Rễ thần kinh bình thường[10] Hình Đám rối thần kinh cánh tay 127 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bẫy vùng cổ (giả dạng tái phát giường giáp hạch cổ nhóm trung tâm) 12.Vật liệu phẫu thuật U hạt viêm phẫu thuật (suture granulomas) phản ứng mô bào với dị vật (các phẫu thuật mà thể không hấp thu được) U hạt viêm thường chẩn đốn tái phát hình ảnh siêu âm : echo kém, không đồng nhất, bờ không đều, trung tâm có đốm echo dày (thường lớn 1mm) U hạt viêm có khuynh hướng thối triển theo thời gian Hình Vật liệu phẫu thuật Suture granuloma Y văn ghi nhận vật liệu cầm máu phẫu thuật như: Gelfoam, Surgicel… tồn nhiều năm, dù lý thuyết biến sau đến tuần Hình ảnh siêu âm khối có đặc giường phẫu thuật Gelfoam mơ tả khối echo dày, vô mạch, với viền halo mỏng, echo Surgicel khối echo kém, vô mạch có lốm đốm echo dày bên Hình Vật liệu phẫu thuật nonabsorbable suture Hình Gelfoam 13.Mơ hạt viêm mạn granulomatous lesions) Hình Vật liệu phẫu thuật Surgicel tồn 26- 47 tháng tính (chronic Khơng có dị vật trường hợp trên, hình ảnh siêu âm tương tự: echo kém, giới hạn không rõ, trung tâm echo dày Điểm khác biệt sang thương tăng kích thước, có vùng hóa nang phân bố mạch máu vùng ngoại vi Có thể diện ức địn chũm mô mềm nông vùng cổ (ung thư giáp tái phát vị trí lần mổ khơng ghi nhận xâm lấn vỏ bao) hóa thơ trung tâm Trên siêu âm nhận cấu trúc “năm lớp” (3 lớp echo dày lớp echo kém) giống thực quản cạnh bên Bác sĩ siêu âm yêu cầu uống nước để chẩn đốn xác định bổ sung Xquang có cản quang (Repas Baryté) 14.Túi thừa hầu thực quản (túi thừa Zenker) Thường mặt sau thùy (T) tuyến giáp Hình ảnh siêu âm giống nhân giáp có cụm vơi 128 Hình 10 Túi thừa hầu thực quản có hình ảnh giống nhân giáp có vơi hóa trung tâm Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 15.Adenoma tuyến cận giáp Hình 11 Adenoma tuyến cận giáp 16.Nang giáp - lưỡi 17.Thối hóa khớp ức địn Bẫy vùng cổ bên (giả dạng tái phát hạch cổ bên) 18.U dây thần kinh chấn thương (traumatic neuromas) Cơ chế hình thành dây thần kinh bị chấn thương tăng sinh phản ứng, thường vùng sau bên động mạch cảnh Nếu vùng cổ bên u liên tục với đám rối thần kinh cổ Hình dạng đặc trưng siêu âm là: hình thoi, giới hạn không rõ, echo kém, trung tâm echo dày, Doppler âm tính (đây yếu tố giúp chẩn đốn phân biệt với hạch di căn) Chẩn đoán xác định thường dựa vào lâm sàng: có trigger point tương ứng với nốt siêu âm (bệnh nhân tê ấn), đau làm thủ thuật FNA Hình 12 U thần kinh sau phẫu thuật vùng cổ bên có hình ảnh giống hạch di vùng cổ bên (sau ức đòn chũm) 19.Bướu vỏ thần kinh ( nerve sheath tumor) Bướu vỏ thần kinh bao gồm neurofibromas schwannomas Đặc điểm siêu âm: khối hình bầu dục, echo kém, phân bố mạch máu nhiều mức độ Schwannoma có vùng hóa nang bị nhầm với hạch cổ di Dấu hiệu đặc trưng bệnh liên tục bướu với dây thần kinh, nhiên hình ảnh khó xác định siêu âm FNAC thường khơng thành cơng bệnh nhân đau dội Hình 13 Bướu vỏ thần kinh có phân bố mạch máu liên tục với rễ thần kinh (dấu hiệu đuôi chuột) 20.U cận hạch thần kinh (Paraganglioma) Thường phát sinh từ thể cảnh hạch dây thần kinh X Hình 14 Sơ đồ Paraganglioma vùng thể cảnh Hình 15 Paraganglioma thể cảnh với hình ảnh tách động mạch cảnh cảnh xa 21.Hạch tăng sản phản ứng Các hạch to tăng sinh mạch máu đáp ứng với phản ứng viêm nhiễm chỗ, thường gặp vùng cổ (dưới hàm, cảnh cao tam giác cổ sau) Kích thước hạch khơng phải yếu tố định chẩn đốn hạch tăng sản phản ứng thường to người trẻ Yếu đố định thường nhu mô hạch đồng nhất, cịn rốn hạch,khơng hóa nang, khơng vi vơi hóa Hạch thường giảm kích thước sau - tuần điều trị nội khoa 22.Hạch phản ứng khác 129 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 23.Nang khác cổ Các hình ảnh bất thường siêu âm vùng cổ sau phẫu trị DTC Các hình ảnh nghi ngờ siêu âm thường tập trung vị trí giường giáp vùng cổ bên Khối tái phát giường giáp điển hình theo phần lớn tác giả[5] có đặc điểm sau: trịn, echo kém, Doppler (+), kích thước nhỏ 6mm, có vi vơi hóa hóa nang Tuy nhiên khối tái phát giống mơ hạt viêm mơ liên kết sợi mỡ hình thành sau mổ (fibrofatty connective tissue), chí giống hạch tái phát nhóm VI Chỉ phân biệt dựa giải phẫu bệnh tìm thấy mơ limphơ quanh tế bào ung thư 130 Cũng cần nhắc lại hạn chế siêu âm đánh giá trước mổ bỏ sót hạch cổ nhóm VI 60 - 90% lí T N có hình ảnh chồng hình siêu âm đọc khối T Khuynh hướng năm gần siêu âm không kết luận theo dõi tái phát mà dùng thuật ngữ “structural disease” dùng để mơ tả hình ảnh có dạng khối (thấy hai đường cắt siêu âm vng góc với nhau) Tường trình siêu âm hạn chế sử dụng từ “tổn thương” (lesion) khối tương ứng với mơ hạt viêm sau mổ mô giáp tồn lưu sau mổ Một số tác giả đề nghị sử dụng biểu mẫu tường trình siêu âm quán dành cho trước mổ sau mổ sau: Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bảng tường trình siêu âm thể yêu cầu phẫu thuật viên siêu âm sau: Các nhân giáp nghi nghờ cần ghi đặc điểm: + Kích thước (ba chiều) + Vị trí (đặc biệt cần ý nhân giáp mặt sau gần thần kinh hồi quản để lưu ý kĩ thuật mổ) Tình trạng xâm lấn vỏ bao quan lân cận Cực thùy giáp có xác định siêu âm không? Các đặc điểm nghi ngờ hạch di hóa nang, vi vơi hóa, echo dày cần tả đầy đủ kể triệu chứng học âm tính Tái phát hạch cổ Tiêu chí chẩn đoán hạch cổ bên di rõ ràng nhiều so với khối tái phát giường giáp Từ năm 2001 FRASOLDATI cs[4] đề tiêu chí để chẩn đốn hạch tái phát gồm có: hình dạng trịn bầu dục, echo kém, không đồng nhất, vi vôi hóa, tăng sinh mạch máu Năm 2007 IGR[11] đề tiêu chí để chẩn đốn hạch tái phát Bướu có lan đến vùng sau xương ức khơng? (LEENHARDT, L., et al 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer European thyroid journal, 2013, 2.3: 147-159.) 131 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Hình 16 Hạch di từ DTC có dạng hóa nang vi vơi hóa Hai triệu chứng học có độ đặc hiệu gần 100% vi vơi hóa hóa nang Các hạch khơng thỏa tiêu chí có độ đặc hiệu gần 100% (hình trịn, rốn, tăng sinh mạch máu) bác sĩ siêu âm dùng thuật ngữ hạch khơng điển hình Từ 2010, có xu hướng hình thành chưa phát triển phẫu thuật viên thực hiệu siêu âm cho bệnh nhân thay bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Xu hướng dựa kết nghiên cứu KUMBHAR cs[8] cho thấy phẫu thuật viên làm siêu âm điều lợi sau: Kết siêu âm (nhất đánh giá hạch cổ) xác Kết siêu âm tiền phẫu đầy đủ Tỉ lệ tái phát chỗ thấp VAI TRÒ CỦA TG VÀ TGAB TRONG THEO DÕI UNG THƯ GIÁP BIỆT HOÁ Sự thay đổi Tg TgAb phụ thuộc vào yếu tố sinh học Mơ giáp bình thường tiết Tg (thyroglobulin) nhằm vận chuyển hormon giáp đến tế bào đích Sau phẫu thuật cắt giáp, cịn sót lại mô tuyến giáp hoạt động chức mơ giáp cịn khiến nồng độ Tg máu tăng Ước lượng Tg khoảng 1ng/mL gam mô giáp Ta đánh giá phần mô giáp cịn lại thơng qua Tg Thêm vào đó, TgAb máu trung hòa bớt Tg, kết Tg thấp thực tế bệnh nhân tồn TgAb[1] Đồng thời nồng độ Tg tăng kích thích TSH máu cao, Tg kích thích Tg thực kích thích TSH Ngồi ra, kết định lượng Tg khác làm kỹ thuật khác nhau, làm xét nghiệm loại tham chiếu kết loại TgAb (Thyroglobulin antibody) kháng thể thể chống lại Tg TgAb tăng nguyên phát bệnh lý tự miễn, ví dụ bệnh tuyến giáp tự miễn: tỉ lệ tăng TgAb viêm giáp Hashimoto (20 - 90%), bệnh Graves (30 - 60%) hội chứng Sjogren, myasthenia gravis, đái tháo đường típ Ngồi ra, TgAb tăng bệnh lý tuyến giáp: phình giáp (20%), ung thư tuyến giáp (25 - 30%) Tuy nhiên, TgAb tăng 10% người khỏe mạnh bình thường nữ lớn tuổi[14] Vai trò Tg Tg Ab đánh giá đáp ứng điều trị Tg TgAb chất thị bướu sử dụng trình điều trị theo dõi ung thư giáp biệt hoá Trong trường hợp bệnh nhân điều trị I131, sau kết thúc đợt điều trị, Tg, TgAb định lượng lúc với TSH với xét nghiệm hình ảnh siêu âm, Xạ hình tồn thân sau điều trị sử dụng nhằm đánh giá đáp ứng điều trị Chỉ số Tg chất nhạy việc phát bệnh tiến triển di căn[15] Việc đánh giá đáp ứng điều trị giúp định hướng định điều trị giúp xét định liều điều trị Iod phóng xạ Bảng Phân loại đáp ứng sau điều trị I-131 ung thư giáp biệt hóa[15] Phân loại Định nghĩa Tiên lượng Đáp ứng tuyệt hảo (hồn tồn) WBS âm tính - 4% tái phát Với TgAb âm tính, Tg đè nén < 0.2ng/mL Tg kích thích < 1ng/mL < 1% tử vong đặc hiệu bệnh Đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa WBS âm tính 30% khơng xuất tái phát chấm dứt theo dõi Tg đè nén ≥1ng/mL Tg kích thích < 10ng/mL TgAb tăng Đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc 132 Có chứng cấu trúc hay chức bệnh mức Tg nào, dù có hay khơng có TgAb 20% tái phát cấu trúc < 1% tử vong đặc hiệu bệnh 50 - 85% có tồn lưu cấu trúc Tử vong đặc hiệu bệnh: 11% tái phát chỗ - 50% di xa Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Đáp ứng trung gian Khơng tìm thấy hình ảnh đặc hiệu WBS, Tg khơng kích thích < 1ng/mL, Tg kích thích >10ng/mL 15 - 20% tái phát cấu trúc suốt trình theo dõi Hoặc TgAb ổn định hay giảm mà khơng có bất thường cấu trúc hay chức < 1% tử vong đặc hiệu bệnh Vai trò Tg TgAb theo dõi sau điều trị I-131 Sau chấm dứt điều trị, dựa vào loại đáp ứng mà bệnh nhân đưa vào lịch tái khám theo dõi khác cận lâm sàng thực khác Đối với đáp ứng hoàn toàn, năm đầu, bệnh nhân tái khám vào lúc tháng - tháng - 12 tháng Bệnh nhân thực Tg đè nén TgAb - tháng (dùng loại kỹ thuật xét theo thời gian), siêu âm vùng cổ tháng Sau năm đầu, ổn định, bệnh nhân tái khám năm sau, lặp lại xét nghiệm Tg đè nén, TgAb siêu âm Các bệnh nhân đánh giá đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa theo dõi sát để phát bất thường cấu trúc Bệnh nhân định lượng Tg kích thích, TgAb tháng để theo dõi diễn tiến động Tg theo thời gian Nếu như: • Tg giảm mức đáp ứng hồn tồn  Theo dõi đáp ứng hồn tồn • Tg ổn định hay theo thời gian  Giãn thời gian xét nghiệm Tg tháng • Tg tăng dần, đặc biệt thời gian gấp đôi ngắn  Xét nghiệm hình ảnh cân nhắc 18F- FDG-PET/CT scan xạ hình tồn thân âm tính Khi đánh giá đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc, cịn ghi nhận hấp thu phóng xạ trên xạ hình tồn thân, bệnh nhân tiếp tục điều trị đặc hiệu với I-131 (cần lưu ý tiêu chuẩn kháng Iod điều trị theo thời gian) Nếu bệnh nhân điều trị I-131 liều thấp, cần làm lại Tg kích thích sau - tháng Cịn I-131 liều cao, bệnh nhân làm lại Tg kích thích sau - tháng Trong trường hợp bệnh tiến triển, giảm khơng đáng kể khơng cịn hấp thu phóng xạ, bệnh nhân xạ trị ngồi làm lại Tg kích thích sau - tháng.Ngồi ra, bệnh nhân tái phát vị trí mô mềm tái phát hạch mà bác sĩ phẫu thuật đánh giá mổ tồn tổn thương bệnh nhân phẫu thuật Lúc đó, bệnh nhân làm lại Tg, TgAb sau khoảng - tuần sau phẫu thuật Thêm vào đó, ung thư giáp tiến triển kháng Iod phóng xạ, bệnh nhân điều trị nhắm trúng đích, ta xét nghiệm Tg đè nén - tháng đánh giá đáp ứng liệu pháp với bệnh cảnh Nếu bệnh nhân đáp ứng trung gian, tùy trường hợp mà ta cho cận lâm sàng phù hợp Đối với đáp ứng hình ảnh trung gian, ta xét nghiệm Tg, TgAb theo lịch xét nghiệm hình ảnh (6 - 12 tháng) Cịn đáp ứng sinh hóa trung gian, Tg, ta xét nghiệm Tg, TgAb - tháng Còn TgAb cao, ta xét nghiệm Tg, TgAb - 12 tháng[2] Lựa chọn Tg kích thích hay Tg đè nén Việc lựa chọn xét nghiệm Tg kích thích hay Tg đè nén tùy vào bệnh cảnh bệnh nhân Tg kích thích Tg đè nén có đặc điểm riêng để áp dụng phù hợp đối tượng bệnh nhân Bảng Các đặc điểm Tg kích thích Tg đè nén[2] Tg khơng kích thích (1g mơ giáp ~ 1ng/mL) Bệnh nhân cắt giáp toàn phần ± RAI: Dùng cho đáp ứng hoàn toàn Thực lúc 6-18 tháng Ngưỡng (+) >0,2ng/mL Tg kích thích (1g mơ giáp ~2-10ng/mL) Dùng theo dõi trường hợp nguy cao, đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc, sinh hóa Khó theo dõi bướu bị khả tiết Tg âm tính giả tương tác TgAb Khơng cần thiết làm thường quy Tg đè nén âm tính Bệnh nhân chưa cắt giáp toàn phần/ chưa RAI: Nên định lượng Tg định kỳ 9-12 tháng Ngưỡng chưa rõ Tăng Tg theo thời gian điểm mô giáp tăng sinh ung thư tiến triển Định lượng Tg lúc với TSH, TgAb, kỹ thuật theo thời gian 133 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Ngoài định cần thiết bệnh cảnh ung thư giáp, bệnh nhân có bệnh gây ảnh hưởng đến sức khoẻ ngưng hormon giáp cân nhắc cho sử dụng hormon giáp liên tục theo dõi diễn tiến bệnh dựa vào Tg đè nén, TgAb cận lâm sàng hình ảnh Ngồi ra, bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ cần sử dụng hormon giáp liên tục để đảm bảo trình thai kỳ phát triển bào thai bình thường Nếu bệnh nhân có nguyện vọng sinh con, ta cần cân nhắc cho bệnh nhân theo dõi với Tg đè nén Thời gian tăng Tg gấp đôi Thời gian tăng Tg gấp đôi yếu tố động tiên lượng tái phát chỗ, di xa sống độc lập theo dõi ung thư giáp biệt hoá Một nghiên cứu 426 bệnh nhân ung thư giáp điều trị, dùng nội tiết liên tục Nhật [3] bệnh nhân có thời gian Tg tăng gấp đơi năm có tỉ lệ tái phát di xa cao hẳn bệnh nhân khác Dựa vào nghiên cứu này, người ta cho bệnh nhân có thời gian Tg tăng gấp đơi năm có diễn tiến nhanh Cịn bệnh nhân Tg tăng gấp đơi năm có diễn tiến bệnh chậm Từ đó, người ta khuyến cáo nên cân nhắc chụp PET/CT bệnh nhân tăng Tg gấp đôi năm Hình 17 Quá trình theo dõi tái phát di xa dựa vào thời gian tăng Tg gấp đơi[3] Vai trị TgAb theo dõi ung thư giáp biệt hóa Bởi TgAb sản phẩm hệ miễn dịch, thể cần năm để TgAb biến khỏi hệ tuần hoàn sau cắt giáp toàn phần Trong việc định lượng Tg, TgAb tương tác theo chế kháng thể - kháng nguyên khiến việc định lượng Tg gặp khó khăn, gây tượng âm tính giả Ngồi ra, việc định lượng thân TgAb gặp nhiều khó khăn nay, chưa có phương pháp định lượng TgAb tối ưu Khi dùng TgAb làm chất theo dõi ung thư giáp biệt hoá, ta thường quan tâm đến thay đổi theo thời gian TgAb nồng độ tuyệt đối Nếu TgAb có chiều hướng giảm dần, bệnh nhân tiên lượng khỏi bệnh Nếu TgAb tăng lên, nghi ngờ tái phát đặt ra, cần dùng cận lâm sàng khác để xác định chẩn đoán Hoặc TgAb không đổi, tăng giảm không 50%, tiên lượng khơng rõ có nguy tái phát cần theo dõi[2] 134 KẾT LUẬN Khám lâm sàng, siêu âm Tg huyết ba quan trọng tái khám sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa Tùy kết ba mà bệnh nhân làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định tái phát hầu hết trường hợp Lưu ý phương tiện phải kết hợp Độ tương hợp lâm sàng xét nghiệm quan trọng phương tiện có hạn chế định Hiểu biết điều giúp lý giải trường hợp kết cận lâm sàng bất tương hợp Phối hợp hài hòa phương tiện giúp theo dõi người bệnh an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Milas M., Mandel, Susan J Advanced Thyroid and Parathyroid Ultrasound Springer, 2017 BAHL M., et al Prevalence of the polar vessel sign in parathyroid adenomas on the arterial Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol phase of 4D CT American Journal Neuroradiology, 2014, 35.3: 578 - 581 of CHUA, Wynne Y, ; LANGER, Jill E.; JONES, Lisa P Surveillance neck sonography after thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma: pitfalls in the diagnosis of locally recurrent and metastatic disease Journal of Ultrasound in Medicine, 2017, 36.7: 1511 - 1530 FRASOLDATI, Andrea, et al Diagnosis of neck recurrences in patients with differentiated thyroid carcinoma Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society, 2003, 97.1: 90 - 96 KAMAYA, Aya, et al Recurrence in the thyroidectomy bed: sonographic findings American Journal of Roentgenology, 2011, 196.1: 66 - 70 KO, Myung-Su, et al Normal and abnormal sonographic findings at the thyroidectomy sites in postoperative patients with thyroid malignancy American Journal of Roentgenology, 2010, 194.6: 1596-1609 KRAJEWSKA, Jolanta; CHMIELIK, Ewa; JARZĄB, Barbara Dynamic risk stratification in the follow-up of thyroid cancer: what is still to be discovered in 2017? Endocrine-related cancer, 2017, 24.11: R387 - R402 KUMBHAR, Sachin S., et al Why thyroid surgeons are frustrated with radiologists: lessons learned from pre-and postoperative US Radiographics, 2016, 36.7: 2141 - 2153 LAMARTINA, Livia, et al Follow-up of differentiated thyroid cancer -what should (and what should not) be done Nature Reviews Endocrinology, 2018, 14.9: 538 - 551 10 LAPEGUE, F., et al Ultrasonography of the brachial plexus, normal appearance and practical applications Diagnostic and Interventional Imaging, 2014, 95.3: 259 - 275 11 LEBOULLEUX, Sophie, et al Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2007, 92.9: 3590 - 3594 12 LEENHARDT, L., et al 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer European thyroid journal, 2013, 2.3: 147 - 159 13 PITOIA, Fabian; JERKOVICH, Fernando Dynamic risk assessment in patients with differentiated thyroid cancer Endocrine-Related Cancer, 2019, 26.10: R553 - R566 14 Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M, et al Serum thyroglobulin autoantibody: prevalence, influence on serum thyroglobulin measurement and prognostic significance in patients with DTC, J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(4):1121 - 15 Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al 2015 American Thyroid Asociation Management Guidelines for Adult Patient with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 2016; 26(1): - 133 16 Miyauchi A , Kudo T, Miya A, et al Prognostic impact of serum thyroglobulin doubling time under thỷotropin suppression in patient with PTC who underwent total thyroidectomy Thyroid 2011; 21(7): 707 - 16 135 ... định siêu âm vùng cổ sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) Siêu âm phần thiếu theo dõi DTC điều trị, xem phương tiện đầu tay với định lượng Tg, TgAb huyết Nhìn chung siêu âm xem nhạy... trị theo dõi ung thư giáp biệt hoá Trong trường hợp bệnh nhân điều trị I131, sau kết thúc đợt điều trị, Tg, TgAb định lượng lúc với TSH với xét nghiệm hình ảnh siêu âm, Xạ hình tồn thân sau điều. .. sánh độ nhạy phương tiện theo dõi Một số bẫy ngầm siêu âm vùng cổ sau phẫu trị ung thư tuyến giáp biệt hóa Siêu âm cịn có vai trò quan trọng việc nhận tổn thư? ?ng thật tổn thư? ?ng giả (pseudolesion,