CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2 pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân.. + Đau đầu, nôn, buồn nôn + Động kinh, lẫn lộn hoặc hôn mê + Có thể liệt 1/2 ng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS

Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân

8.1.1.1 Triệu chứng chung:

- Sốt kéo dài (trên 3 tuần), sốt cao về chiều và đêm

- Mệt mỏi, vã mồ hôi ban đêm

- Gày sút, chán ăn, mất ngủ

8.1.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng: Nên làm cho tất cả bệnh nhân nghi bị lao

- Xét nghiệm máu: chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm kéo dài như thiếu máu, máu lắng tăng, tăng Gama globulin

- Phản ứng Mantoux (PPD): có tác dụng nếu phản ứng dương tính Nhưng trên bệnh nhân ở giai đoạn AIDS thì sẽ cho kết quả âm tính do cơ thể không còn khả năng phản ứng với kháng nguyên

- Nhuộm soi đờm tìm BK ít nhất trong 3 buổi sáng liên tiếp

- Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào: thấy tổn thương bã đậu hoặc tế bào bán liên

- Lấy dịch các màng (bụng, phổi, tim, não) để làm xét nghiệm thấy Protein tăng cao, nhiều tế bào (chủ yếu tế bào lympho)

- Tìm BK cho tất cả các loại bệnh phẩm: Dịch các màng có tổn thương

8.1.1.3 Triệu chứng của từng cơ quan bị tổn thương:

- Lao phổi:

+ Ho, đau ngực

+ Khạc đờm trắng hoặc đờm có máu

+ Có thể ho ra máu nhiều

+ Soi đờm trực tiếp soi tìm vi khuẩn lao

+ Làm xét nghiệm công thức máu, máu lắng, mantoux

+ Rối loạn tinh thần

+ Có thể liệt mặt

+ Cổ cứng, sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng

+ Dấu hiệu Kernig, vạch màng não

Cần phải:

+ Chọc dò dịch não tủy: dịch trong hoặc vàng chanh, tăng protein (2-6g/L)

và tế bào (100-500 tế bào /mm3), giảm Glucose Cần gửi phòng xét nghiệm

để soi tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan

- Lao màng phổi:

+ Đau ngực bên tổn thương, đau tăng khi hít sâu

+ Ho, ho tăng khi thay đổi thư thế

+ Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương (gõ đục, rung thanh giảm, RRPN giảm)

Cần phải:

+ Chụp X-quang: thấy hình ảnh mờ tù góc sườn hoành

+ Siêu âm đo lượng dịch màng phổi

+ Chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm: thường màu vàng chanh, tăng Protein (> 40g/L), phản ứng Rivalta(+) Gửi phòng xét nghiệm để soi tìm

BK

- Lao màng tim:

+ Đau ngực vùng trước tim

+ Khó thở nhất là khi nằm, tím tái nếu lượng dịch nhiều

+ Điện tâm đồ: QRS có điện thế thấp, sóng T đảo ngược

+ Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim

+ Chọc tháo dịch màng tim để xét nghiệm (giống như xét nghiệm dịch màng phổi) và làm cho bệnh nhân không bị ép tim do dịch

- Lao cột sống:

+ Đau lưng khu trú tăng dần theo thời gian trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng

+ Đau tăng lên khi sờ nắn cột sống

+ Cột sống có thể mất đường cong sinh lý

+ Hay gặp tổn thương ở cột sống thắt lưng hoặc phần dưới cột sống ngực

Cần phải:

+ Chụp cột sống: (nếu có điều kiện chụp Cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ) thấy hình ảnh xẹp thân đốt sống, hẹp hoặc mất khe liên đốt, có thể thấy hình ảnh áp xe ngoài màng cứng

- Một số tổn thương lao khác: Lao khớp, lao da, lao tinh hoàn, lao buồng trứng, lao thanh quản, lao ruột

8.1.1.4 Điều trị bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS cũng tuân thủ theo các nguyên tắc điều trị bệnh lao ở bệnh nhân không bị HIV/AIDS và dựa vào hệ thống quản lý của chương trình lao quốc gia

- Khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc lao đường uống, chỉ tiêm Streptomyxin trong trường hợp kém đáp ứng hoặc thất bại trong điều trị

- Dùng điều trị đa hóa trị liệu ngắn ngày (DOTS):

- Công thức cơ bản cho điều trị lao mới: 2HRZE/6HE hoặc 2HRZE/6HR hoặc 2SHZE/6HE

- Nếu thất bại hoặc tái phát : 2SHRZE/1HRZE/5HE

- Liều lượng thuốc:

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Có thể gửi phòng xét nghiệm để soi và nuôi cấy

- Chẩn đoán phân biệt với:

+ Bạch sản lông ở miệng: tổn thương màu trắng bóng, có gợn dọc, không bóc được, thường ở 2 bên lưỡi Dùng thuốc chống nấm không đáp ứng

- Điều trị:

+ Clotrimazole: ngậm 5 lần/ngày, dùng trong 7 - 14 ngày

+ Dùng Ketoconazol (Niroral) viên 200mg, ngày uống 2 viên Uống từ 5 - 7 hoặc 10 ngày

+ Fluconazole: 200mg/ngày - thường dùng nếu bệnh nhân có biểu hiện nấm thực quản Thời gian dùng kéo dài 21 - 28 ngày

8.1.2.2 Nấm Penicillium marneffei:

- Triệu chứng:

+ Sốt kéo dài, suy mòn

+ Gan lách có thể to

+ Các tổn thương sẩn ở ngoài da kích thước to nhỏ khác nhau từ vài mm đến hàng cm, có sẹo lõm ở giữa có vảy cứng, tập trung chủ yếu ở mặt hoặc lan tràn toàn thân

- Chẩn đoán phân biệt:

+ U mềm lây (màu đỏ hơn, thường tập trung thành đám ở vùng sinh dục hoặc lưng, có lõm ở giữa nhưng kích thước nhỏ hơn và không có vảy)

+ Nhiễm Cryptococcus lan tỏa

- Triệu chứng:

+ Sốt

+ Đau đầu, nôn, buồn nôn, có thể rối loạn tinh thần

- Chẩn đoán:

+ Chọc dò dịch não tủy: dịch trong, protein bình thường hoặc tăng ít

+ Soi sau khi nhuộm mực tàu thì thấy hình ảnh của nấm: nang tròn và rỗng

ở giữa

- Điều trị:

+ Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày x 7 - 14 ngày

+ sau đó dùng Fluconazol 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 - 10 tuần

+ dùng duy trì kéo dài Fluconazol 200mg/ngày

8.1.2.4 Viêm phổi do Pneumocystis carinii:

- Triệu chứng:

+ Sốt nóng, có thể có rét

+ Khó thở, ho khan

+ Nghe phổi: không thấy ran

- Chẩn đoán:

+ Chụp X-quang phổi: hình mờ thâm nhiễm khoảng kẽ cả 2 phổi Có trường hợp hình X-quang bình thường hoặc thâm nhiễm 1 bên, có hạch rốn phổi, hiếm gây tràn khí màng phổi

+ Xét nghiệm máu: LDH tăng (có giá trị tương đối vì không đặc hiệu hoàn toàn)

- Điều trị:

+ Co-trimoxazol liều cao (10 - 15mg Trimethoprim/kg/ngày) x 21 ngày

+ Nếu suy hô hấp nhiều thì cho thêm Prednisolon 1-2mg/kh/ngày, sau đó giảm liều dần trong vòng 2 - 3 tuần

+ Điều trị duy trì bằng Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày

8.1.3 Một số nhiễm trùng cơ hội do ký sinh trùng:

8.1.3.1 Viêm não do Toxoplasma:

- Triệu chứng:

+ Sốt

+ Đau đầu, nôn, buồn nôn

+ Động kinh, lẫn lộn hoặc hôn mê

+ Có thể liệt 1/2 người

- Chẩn đoán: do không có điều kiện làm phản ứng huyết thanh và chụp CT tại cơ

sở y tế huyện, nên chúng ta có thể điều trị theo kinh nghiệm và đánh giá đáp ứng với điều trị hay không để giúp chẩn đoán phân biệt

- Điều trị:

+ Thông thường hay dùng:

Co-trimoxazol liều cao (viên 480mg: 9 - 12 viên/ngày, uống chia làm 3 lần, uống với nhiều nước)

+ Hoặc: Pyrimethamin + acid folinic + sulfadiazin

+ Có thể thay bằng: Fansida, Clarithromyxin hoặc Azithromyxin

+ Sau khi điều trị tấn công liều cao như trên trong vòng 4 - 8 tuần, giảm liều điều trị duy trì và dự phòng: TMP/SMX x 160/800mg/ngày

8.1.3.2 Bệnh do Leishmania

- Lâm sàng:

+ Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh Leishmania nội tạng khi số tế bào TCD4 <200/mm3

 Các biến đổi cận lâm sàng: giảm tất cả các dòng tế bào máu, tăng globulin và giảm albumin máu, tăng men gan, tăng bilirubin

+ Biểu hiện ngoài da: ban dát, sẩn, mảng sần, cục, hoặc loét, loét sùi, gôm;

vị trí: mặt, tai, tứ chi hoặc toàn thân, chủ yếu ở các vùng da hở

+ Sinh thiết lách là xét nghiệm nhạy nhất nhưng có thể có nguy cơ làm vỡ lách Xét nghiệm tủy an toàn và có độ nhạy cao Cần làm sinh thiết da nếu

có tổn thương và nghi ngờ bệnh do leishmania

+ Xét nghiệm nuôi cấy: leishmania có thể mọc ở nhiệt độ 26-280C ở môi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyết thanh

bê Thời gian nuôi cấy là 4 tuần

- Điều trị:

+ Điều trị ban đầu:

 Antimony (stibogluconate hoặc meglumine antimonate) 20 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày

 Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày

 Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ của

cả Antimony và Amphotericin Không cho hai thứ thuốc cùng một lúc

+ Điều trị duy trì:

 Stibogluconate hoặc meglumine antimonite 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần/tháng

 Các thuốc khác, ví dụ amphotercin B dạng liposome đang được nghiên cứu

8.1.4 Một số bệnh do vi rút:

8.1.4.1 Bệnh zona

- Triệu chứng:

+ Có thể có sốt

+ Đau rát các nơi tổn thương

+ Các tổn thương mụn nước trong, kích thước từ vài mm đến hàng cm, đứng thành đám, thường mọc ở ngực-lưng-mặt cổ, có thể ở mông-đùi

- Chẩn đoán: chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Điều trị:

+ Acyclovir 3200mg/ngày trong 5 - 7 ngày

+ Chấm dung dịch kháng khuẩn tại chỗ: Xanhmethylen, Castenali

+ Tránh làm vỡ mụn phỏng nước

+ Giảm đau rát bằng thuốc chống viêm không Steroit: diclofenac 100mg/ngày

+ Cho kháng sinh nếu nốt phỏng có bội nhiễm

8.1.4.2 Bệnh nhiễm virus Herpes simplex

- Lâm sàng:

+ Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, nhanh chóng dập

vỡ và để lại vết trợt hoặc vết loét; thường ở cơ quan sinh dục hoặc cận sinh dục, hậu môn hoặc quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruột già, miệng

và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí – phế quản Bệnh hay tái phát, và thường nặng hơn so với người không nhiễm HIV

+ Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy

trán – thái dương

- Chẩn đoán:

+ Dựa trên biểu hiện lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được

- Điều trị:

+ Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch thuốc màu hoặc dung dịch kháng sinh Điều trị bôi acyclovir tại chỗ ít tác dụng

 Acyclovir 200 mg uống 5 viên/ngày x 5 -10 ngày cho những trường hợp nhẹ; hoặc

 Acyclovir 400 mg uống 3 lần/ngày trong 5 -10 ngày; hoặc

+ Nếu điều trị như trên mà không đỡ, cần chuyển tuyến điều trị

+ Gancyclovir: 5mg/kg, truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì liều 5mg/kg truyền 1 lần trong ngày (thời gian 6 tháng hoặc suốt cả đời)

+ Foscanet: truyền tĩnh mạch ngày 3 lần, mỗi lần 60mg/kg trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì ngày 1 lần 90mg/kg

+ Điều trị bằng thuốc ức chế vi rút HIV cũng có thể cải thiện tổn thương đáy mắt do CMV

8.1.5 Một số bệnh nhiễm trùng khác:

8.1.5.1 Bệnh do phế cầu

- Lâm sàng:

+ Viêm phổi: ho, sốt, tức ngực, khó thở, tím tái

+ Viêm tai giữa: sốt cao, đau tai, nôn

+ Viêm xoang: sốt, nhức đầu, đau vùng xoang, ngạt mũi

+ Nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm rét run, tình trạng toàn thân nặng, có thể

có rối loạn tinh thần Tần suất nhiễm trùng huyết cao hơn so với người không nhiễm HIV

+ Viêm màng não: sốt, nôn, cứng gáy, co giật, lơ mơ

- Chẩn đoán:

+ X-quang: viêm phổi, thường là viêm phổi thuỳ

+ Bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu hạt trung tính tăng

+ Cấy máu, dịch phế quản, mủ tai hoặc dịch não tuỷ phát hiện phế cầu

+ Nhuộm Gram dịch phế quản, dịch não tủy phát hiện song cầu gram (+) hình nến

+ Nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng toàn thân

+ Viêm cơ, áp-xe cơ, viêm khớp, viêm cốt tủy xương: bệnh nhân có sốt; các vùng cơ viêm sưng nóng đỏ đau; các khớp bị tổn thương sưng đau, hạn chế vận động

+ Viêm phổi, áp-xe phổi, viêm mủ màng phổi: sốt, ho, khó thở; nghe phổi

có ran ẩm, tiếng cọ màng phổi

+ Viêm màng não, áp-xe não, viêm tắc tĩnh mạch não, áp-xe ngoài màng cứng: bệnh nhân có sốt, đau đầu, có thể có dấu thần kinh khu trú, liệt vận động và rối loạn cơ tròn

+ Viêm nội tâm mạc: sốt kèm rét run, có thể có biểu hiện tắc mạch đầu chi, thiếu máu; nghe tim có tiếng thổi ở các ổ van

+ Siêu âm tim: sùi van tim, có thể có tràn dịch màng ngoài tim, áp-xe cơ tim

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ cột sống nếu nghi ngờ các biến chứng hệ thần kinh trung ương và cột sống nếu có điều kiện

- Điều trị: Tốt nhất lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ Liều lượng kháng

sinh, đường dùng và thời gian sử dụng phụ thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm trùng

+ Phác đồ ưu tiên: Các thuốc penicillin chống tụ cầu (methicillin, oxacillin ) hoặc cephalosporin thế hệ I (cephazolin, cephalothin ) tiêm truyền, liều trung bình 100mg/kg cân nặng/ngày + một aminoglycoside (gentamycin, neltimycin )

+ Thuốc uống: cephalexin 500mg x 4 lần/ngày Chỉ định cho những trường

hợp nhiễm tụ cầu nhẹ, không lan tỏa

+ Phác đồ thay thế: Chỉ định khi S.aureus kháng methicillin Dùng

vancomycin truyền tĩnh mạch 1g x 2 lần/ngày ± một aminoglycoside (gentamycin, neltimycin ) hoặc rifampicin uống 300mg x 2 lần/ngày

8.1.5.3 Bệnh do Mycobacterium avium Complex (MAC):

- Triệu chứng:

8.1.5.4 Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella:

- Triệu chứng chung của nhiễm khuẩn huyết:

+ Sốt cao kèm ớn lạnh

- Chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào cấy máu, cấy phân

- Điều trị : Các kháng sinh còn tác dụng bao gồm:

 Fluoroquinolon (Pefloxaxin, Ciprofloxaxin, Levofloxaxin)

 Các Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim)

 Các kháng sinh Beta Lactamin + chất ức chế beta-lactamase

8.2 Điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS:

Có 2 loại điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:

 Điều trị dự phòng thứ phát: là việc tiếp tục điều trị duy trì sau khi bệnh

nhân đã mắc nhiễm trùng cơ hội đó và đã được điều trị ổn định

 Điều trị dự phòng tiên phát: bản thân bệnh nhân chưa mắc nhiễm trùng cơ

hội đó bao giờ, khi xét nghiệm về miễn dịch (TCD4 hoặc tổng số tế bào lympho) thấy ở mức cần phải điều trị dự phòng, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV

8.2.1 Các nhiễm trùng cơ hội cơ bản cần được điều trị dự phòng:

- Viêm phổi do Pneumocytis carinii

- Viêm não do Toxoplasma

- Nấm (Penicillium và Cryptococcus)

- Tại Việt Nam, do nhiễm lao tiềm ẩn chưa được phát hiện trong quần thể dân cư nói chung và trong những người nhiễm HIV còn cao, nên không khuyến cáo điều trị dự phòng Lao, tránh xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc

8.2.2 Cách dự phòng một số NTCH:

8.2.2.1 Dự phòng viêm phổi PCP:

- Dự phòng tiên phát:

+ Người bệnh ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4

+ Người bệnh ở giai đoạn I, II nếu TCD4 dưới 200 tế bào/mm3

- Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định PCP

- Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng:

+ Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày

+ Nếu dị ứng với Co-trimoxazol thì dùng Dapson 100mg/ngày

- Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 200 TB/mm3 trong thời gian ít nhất 3 tháng

8.2.2.2 Dự phòng viêm não do Toxoplasma:

- Dự phòng tiên phát: cho những bệnh nhân có số tế bào TCD4 < 100TB/mm3 hoặc TSTBLP < 800 TB/mm3

- Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định viêm não do Toxoplasma

- Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng:

+ Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày

+ Đối với những bệnh nhân dị ứng với các thuốc sulphonamide, các thuốc

thay thế là Fansidar hoặc pyrimethamine + dapsone + acid folinic

- Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 200 TB/mm3 trong thời gian ít nhất 3 tháng

8.2.2.3 Dự phòng PCP ở trẻ phơi nhiễm với HIV và trẻ nhiễm HIV:

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo Trimethoprim (TMP) dạng siro

hoặc dạng viên, uống một lần một ngày

- Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống mỗi ngày hoặc 4 mg/kg uống một lần

một tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi

- Thời gian dự phòng: kéo dài suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và

không được điều trị các thuốc ARV

- Ngừng dự phòng:

+ Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV