Chẩn đoán và điều trị viêm phổi: Phần 2

Chẩn đoán và điều trị viêm phổi: Phần 2 trình bày các nội dung chính sau: Viêm phổi do virus, viêm phổi do virus Corona SAR, viêm phổi do những nguyên nhân khác, bệnh nấm phổi, lao tiên phát, bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chương VIÊM PHỔI DO VIUS ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi nhiều loại virus hơ hấp gây ra, hay gặp virus cúm virus hợp bào hô hấp Bệnh thường xuất vào mùa lạnh cộng đồng dân cư đông 1.1 Nguyên nhân trẻ em: viêm phổi virus thường virus hợp bào hô hấp, virus cúm A B Phần lớn viêm phổi trẻ dưối tuổi virus hợp bào hô hấp gây Đối vối người lớn, nguyên nhân thường gặp virus cúm A B, adenovirus, virus phó cúm, virus hợp bào hơ hấp, H antavirus Bệnh hay gặp người mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi mạn tính Virus cúm gây nhiều vụ dịch lớn th ế giới với tỷ lệ tử vong cao Có typ virus cúm A, B C; virus cúm A hay gây đại dịch Các chủng virus thay đổi hàng năm Viêm phối người lớn virus cộng đồng thường virus cúm A Virus hợp bào hô hấp thường gây viêm phổi người già, ngưòi ghép tạng Virus Herpes gây viêm phổi người lớn khoẻ mạnh người suy giảm miễn dịch Người ghép tạng, bệnh nhân mắc bệnh ác tính, điểu trị hố chất, suy dinh dưỡng bỏng nặng rấ t nhậy cảm với virus Herpes virus thủy đậu Viêm phổi virus hợp bào hô hấp hay gặp ỏ bệnh nhân suy giảm miên dịch, người ghép tủy xương ghép thận, tỷ lệ tử vong cao, đồng thời hay bội nhiễm vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng đơn bào, hay gặp Pneumocvstis carinii 72 1.2 Giải phẫu bệnh lý Tổn thương hoại tử, bong biểu mô p h ế quản tăng tiế t nhầy Dịch nhầy chất hoại tử tạo n ê r n ú t nhầy tiểu p h ế quản N hu mô phổi bị tổn thưong viêm lan từ tiểu p h ế quản sang vùng lân cận (tổ chức kẽ, p h ế nang) Sau tuần, p h ế nang chứa đầy dịch tiế t bạch cầu Thâm nhiễm lympho, mono q u anh p h ế quản, tô chức kẽ k hu vực ống tuyến nang th n h p h ế nang H ạt vùi nội bào có th ể th ây phế nang T ế bào khổng lồ đa nhân có th ể th tiểu p h ế quản, phế nang viêm phổi virus sởi, phó cúm Nồng độ interferon phổi tăn g cao thòi điểm nồng độ virus th ể cao K háng thể đặc hiệu virus x u ât đường hô hấp vào ngày thứ ba Lympho T độc tế bào xuất vào thời điểm phá huỷ tế bào biểu mô bị nhiễm virus Bội nhiễm vi k h u ẩ n G ram dương âm rấ t hay gặp Suy giảm đáp ứng m iễn dịch chức thực bào nhiễm virus, tổn thương tế bào biểu mô đường thở, giảm th a n h lọc vi k h u ẩ n ỏ đưịng hơ hấp yếu tơ" tạo điều kiện cho vi k h u ẩ n p hát triển Xẹp tiểu thuỳ phổi có th ể xảy chê v an (tắc nghẽn thở ra) Viêm phổi A denovirus n ặn g trẻ em hay biến chứng giãn phê quản Đối vối trường hợp nặng (viêm phổi adenovirus, virus hợp bào hô hấp, cúm): thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân phế nang, hình th n h m àng hyalin, chảy m áu p h ế nang LÂM SÀN G 2.1 Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng trùng lặp loại virus loại viêm phổi khác, xác định nguyên lâm sàng 73 - Triệu chứng hô hấp: + Ho khan chính, có đờm thường íà đờm nhầy + Khám phổi thường khơng có triệu chứng thực - Triệu chứng phổi: đau khốp, đau dầu, chảy mũi, sốt - Hình ảnh X quang lồng ngực khơng đặc hiệu, khó phân biệt vâi viêm phối vi khuẩn Những hình ảnh X quang thường gặp: + Dày thành phê quản + Bóng mờ quanh phế quản (hình ảnh gương mờ) + Các tia mờ quanh rốn phổi + Các nốt mờ có tính di chuyển + trẻ em gặp hình ảnh "khí cạm" (vùng tăng sáng), xẹp phổi (virus hợp bào hô hấp virus khác), hạnh rốn phối, hình ảnh lưới nốt (sởi) Hinh 3.4: Hinh ảnh HR CT Scan cho thấy hình ảnh gương mờ (2 bẽn) đơng đặc (bên phải) thùy trẽn 74 Hinh 3.5: Hình ảnh gương mờ nhỏ rải rác hai phổi viêm phổi CM V bệnh nhân ghép tùy + Ở người lớn có thỏ thây thâm nhiễm hai bên lan toả (trong hội chứng trụ y hô hấp cấp người lớn) viêm phối virus cúm, A denovirus + T ràn dịch m àng phối: có th ể gặp viêm phổi A denovirus, phó cúm 2ễ2Ệ Chẩn đốn C hân đốn viêm phơi virus xác định nguyên rấ t khó khăn - 3.6: Viêm phổi virus tổn thương dạng lưới (tia mờ) Hình C hẩn đoán sơ dựa vào lâm sàn g đặc điểm dịch tễ - C hẩn đoán x c định d ự a v o p h â n lậ p v ir u s , c h ẩ n đ o n huyết than h : + P hân lập virus: lấy bệnh phẩm giai đoạn sốm (khởi phát) phương pháp rử a hầu-họng-m ũi, q u ét tăm bông, h ú t qua khí quản, h ú t qua th n h ngực, sinh th iết C huyển n h an h bệnh phẩm đến labo n h iệ t độ âm 70°c môi trường vận chuyển virus Kết dương tín h 60%, âm tín h không loại trừ viêm phổi v iru sế Trong nhiễm virus herpes, virus hợp bào hô hấp, adenovirus, thời gian tiềm tàn g kéo dài nên hay gặp âm tín h giả + C hẩn đốn hu y ết thanh: Cố định bố thể N găn ngưng kết hồng cầu T rung hoà ELISA 75 Hiệu giả kháng thể tăng lần ỏ giai đoạn cấp tính dưỡng bệnh, có dương tính giả Miễn dịch huỳnh quang: lấy tế bào niêm mạc họng tăm dịch rửa; kết nhanh, đặc hiệu Thường dùng chẩn đoán Cytomegalovirus sốloại virus khác Chẩn đọán mơ bệnh: sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh hạt vùi tê bào viêm phổi Herpes, Adenovirus ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG - Điều trị triệu chứng: bổ sung nước điện giải, hạ sốt, giảm đau, nghỉ ngơi, thở oxy, thuốc giãn phê quản - Điều trị đặc hiệu: + Virus cúm: am antadin, rim antadin + Virus hợp bào hơ hấp: khí dung ribavirin 20mg/ml nước 3-7 ngày - Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm - Dự phòng: dùng vaccin cúm A B cho đối tượng có bệnh tim mạch phổi mạn tính, bệnh nhân tình trạng suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh th ận mạn tính, người già tuổi 65 76 VIÊM PHỔI DO VIRUS CÚM A H5N1 ĐẠI CƯƠNG B ệnh cúm A H5N1 gọi cúm chim (avian influenza, bird influenza) x u ấ t lần đ ầu vào năm 1997 tạ i Hồng Kông Từ năm 2003 nay, bệnh lan rộng n h iều quốc gia Vùng Đông Nam Á (Việt N am , Indonesia ), nưốc châu Á, T rung C ận Đông, châu Âu Tổ chức Y tế T h ế giới cảnh báo “k h ủng hoảng y tế cộng đồng” T h án g 12 năm 2009, Tổ chức Y tế T h ế giới thông báo có 447 người mắc cúm A H5N1, tử vong 263 người 1.1 Nguyên nhân Bệnh chủ yếu gặp ỏ trẻ em người lớn trẻ tuổi Ở lứa tuổi tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ viêm phổi cao (khoảng 53% 61%) Đường lây tru y ền chủ yếu từ động v ật sang người (gia cầm - người) Nguy lây nhiễm cao ngưòi tiếp xúc trực tiếp gần gũi, thường xuyên vối gia cầm (gà, vịt); làm th ịt gia cầm; ăn th ịt, ăn tiế t canh gia cầm nhiễm cúm A H5N1 Các đưòng lây khác (từ người sang người, từ mơi trường sang người) có chứng khoa học gợi ý chưa k h ẳng định 1.2 Cơ c h ế bệnh sinh V irus có tín h cao với tê bào biểu mơ đưịng hơ hấp virus gắn với p h ân tử acid sialic có chứa th ụ th ể alp h a 2.6 galactose tế bào biểu mô đường hô hấp (các th ụ th ể rấ t hay gặp loài chim, đặc biệt loài gia cầm) Ở ngưòi, th ụ th ể gặp tế bào biểu mô p h ế 77 nang; đó, nhiễm virus cúm A HõNl, thường gặp tốn thương nặng nê đường hô hấp tốn thương đường hô hấp rấ t nhẹ khơng có Đáp ứng miễn dịch thể với virus yêu tô chế bệnh sinh biểu lâm sàng bệnh Những trường hợp bệnh nặng thường liên quan đến đáp ứng tiền viêm mức, làm tổn thương nặng nề quan thể LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt (100%), hội chứng viêm long đường hô hấp (67%), viêm phổi (58%), triệu chứng dày-ruột (50%) Viêm phổi thường rấ t nặng nể vói suy hơ hấp xuất sớm nặng lên nhanh chóng Bệnh nhân thường phải khoa điều trị tích cực từ nhập viện X quang phổi: tổn thương đám mờ nốt mờ, thường lan toả phổi; gặp tổn thương khu trú viêm phổi thuỳ, phân thuỳ, gặp trà n dịch màng phổi Những trường hợp suy hô hấp thường thấy tổn thương dạng kính mờ lan toả hai phơi 2.2 Biên chứng - Suy đa tạng (thường có suy thận, suy tim) - Chảy máu phổi - T ràn khí màng phơi - Thiếu máu nặng 78 CHẨN ĐỐN Tổ chức Y tê T h ế giới đưa tiêu chuẩn chẩn đốn sau: - Nhóm có nguy cao mắc cúm A H5N1: + Bệnh nhân sông vùng (khu vực) có lưu hành cúm A H5N1 từ 10 ngày trở lên + Có triệu chứng lâm sàng gợi ý cúm + Có viêm phổi (X quang lồng ngực) - Nhóm có nguy th ấ p m ắc cúm A H5N1: + Bệnh n h â n sổng vùng (khu vực) có lưu h àn h cúm A H5N1 từ 10 ngày trở lên + Sốt 38°c + Có n h ấ t m ột triệu chứng sau: ho, đau họng, khó thở - C hẩn đốn xác địn h dự a vào: + Nuôi cấy virus + PCR với RNA cúm A H5N1 + Test miễn dịch huỳnh quang sử dụng k h án g th ể đơn clon với H5 + Hiệu giá kháng th ể đặc hiệu với H5 tăn g lần ỏ m ẫu huyết th anh - C hẩn đoán p h â n b iệ t với: + Viêm phổi không điển hình + N hiễm virus hơ hấp khác + Cúm người + V irus hợp bào hô hấp + SARS + Nhiễm Adeno virus 79 TIÊN LƯỢNG Bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong cao người già, người nhập viện chậm, người bệnh có viêm phổi, người bệnh có giám bạch cầu (nhất giảm bạch cầu lympho) ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG 5ễ1 Điều trị Thuốc điểu trị có nhóm: - Sử dụng thuốc kháng virus: có hai nhóm thuốc kháng virus sử dụng + Nhóm chẹn kênh ion M2 am antadin, rimantadin + Nhóm ức chế neuramidase oseltamivir, zanamivir Ở Việt Nam có tượng virus kháng nhóm chẹn kênh ion M2 Do vậy, với bệnh nhân có nguy cao, điều trị oseltamivir (75mg X lần/ngày X ngày) - Sử dụng kháng sinh chống bội nhiễm - L u ý: k h i b ệ n h n h â n có v iê m p h ổ i th ì p h ả i đ iề u tr ị hồi sức tích cực sớm 5.2 Dự phịng - Tiêm phịng vaccin chơng cúm A H5N1 cho gia cầm ỏ vùng có dịch lưu hành - Khi gia cầm, chim khu vực dân cư nơi đóng quân có biểu ốm, chết cần khoanh vùng (quarantin) sớm; đồng thịi nhơt tồn gia cầm chăn thả, ngừng tiếp xúc với gia cầm, thông báo cho quan chức sớm làm rõ có phải dịch cúm A H5N1 gia cầm hay không 80 Đôi với đội, nhân dân: tuyên tru y ền giáo dục làm cho người nắm cách dự phịng; khơng ăn tiế t canh, không chê biến án th ịt gia cầm ốm chết; tiêm vaccin phòng cúm A H5N1 có định Q uân y đơn vị chủ động phổi k ết hợp với y tế địa phương nắm tình hình dịch ln có phương án chủ động phòng chống dịch VIÊM PHỔI DO VIRUS CÚM A H1N1 ĐẠI CƯƠNG Virus cúm A H lN l nguyên n h ân gây bệnh cúm người, dịch cúm cúm m ùa, gọi cúm lợn (swine in fluenza, pig in fluenza) Đại dịch cúm A H lN l năm 2009 b ắ t đầu Mexico, sau lan rộng nhiều quốc gia đại lục (Bắc Mỹ, châu Âu, châu Á; có Việt Nam) T ính đến th n g năm 2010 tử vong 16.700 người Bệnh lây truyền theo đường hô hấp Thời gian ủ bệnh 2-8 giò Mặc dù bệnh lây tru y ền từ lợn nhiễm virus ăn th ịt lợn n ấu chín th ì khơng bị mắc bệnh LÂM SÀ N G 2.1 Triệu chứng - T riệu chứng nhiễm virus: 81 ĐIỂU TRỊ BỆNH LAO MỤC ĐÍCH Điều trị khỏi bệnh lao, giảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn k h án g thuốc, hạn chế biến chứng di chứng bệnh, chông tá i p h át bệnh lây truyền bệnh lao cộng đồng NGUYÊN TẮC - Điều trị chia làm h giai đoạn: tấ n công củng cố - Phôi hợp thuôc - Dùng thuôc đủ liều, phác đồ, đ ủ thời gian MỘT SỐ VẤN Đ Ề CẦN QUAN TÂM KHI Đ IỂU TRỊ BỆNH LA O 3.1 C ác quần thể vi khuẩn lao tổn thương - Q uần th ể A: gồm nhữ ng vi k h u ẩ n lao p h t triể n m ạnh vi k h u ẩ n lao ngoại bào, tro n g ỏ vách h an g lao có thơng với phê quản, có đủ oxy, pH tru n g tín h - kiềm , sinh sản r ấ t n h an h , số lượng 108 Nhóm bị tiêu diệt n h a n h thuốc lao đặc hiệu n ía m p ic in (R), streptom ycin (S), isoniazid (H) - Q uần th ể B: vi k h u ẩ n lao ngoại bào tro n g hoại tử bã đậu, ỏ th n h h an g lao ỏ sâu hơn, pH kiềm - tru n g tín h , áp s u ấ t oxy th ấp , sinh sản rấ t chậm cách quãng, chuyên hoá từ n g đợt ngán khoảng giị, sơ' lượng 104- 105 Chỉ có R có tác dụng n h a n h đủ thời gian tiêu diệt; cịn H tác dụng khơng đủ thịi gian, s khơ n g có tác dụng - Q uần th ể C: vi k h u ẩ n lao tế bào (bị thực bào bỏi đại thực bào), sinh sản rấ t chậm , pH acid Chỉ có 139 pyrazinamid tác dụng mơi trường toan tiêu diệt được, isoniazid tác dụng, streptom ycin khơng có tác dụng - Quần thể D: vi khuẩn lao đại thực bào, thường tổn thương xơ, vơi hố lao cũ, khơng sinh sán, "nằm ngủ", khơng chuyến hố, khơng thuốc chống lao có tác dụng Loại sơ' lượng rấ t ít, thể tự tiêu diệt Bệnh lao kéo dài tái phát chủ yếu nhóm B c , điểu trị lao phải tiêu diệt cho nhóm 3.2ẾTác dụng thuốc đặc hiệu Tác dụng thuốc đặc hiệu phụ thuộc nồng độ liều lượng thuốc lao - Nồng độ huyết tối đa (CMS - maximum serum concentrations, gọi đỉnh huyết th an h - serum peak): nồng độ tối đa thuốic sau đưa vào thể, nồng độ thường đạt sau giò, tuỳ theo loại thuốc liều lượng thuốc Đe đ ạt đỉnh huyết th an h cao nhất, bệnh nhân phải uống thuổc vào lúc đói uống toàn thuốc lúc để giảm tối đa lượng thuốc gắn vói protein máu, tăng nồng độ tự thuốc máu - Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI-minimum inhibition concentrations): nồng độ thấp n h ấ t loại thuốc có khả ức chế p h át triển vi khuẩn lao - Hệ số vượt: tỷ số nồng độ huyết th an h tối đa nồng độ ức chê tối thiểu Hệ số vượt lớn tác dụng thuốc mạnh Muốn có tác dụng diệt khuẩn, hệ số vượt phải > 20 ỏ môi trường lỏng 3.3 Thời gian tiềm tàng Nếu cho vi khuẩn lao tiếp xúc với thuỗc đặc hiệu thời gian từ 6-12 giờ, sau rửa thuôc chuyển vi khuẩn đến 140 môi trường khác vi khuẩn có th ê p h t triên trỏ lại sau thời gian - th i g i a n t i ề m t n g m ột loại thc Thịi gian thay đổi tuỳ theo loại thuốc, nồng độ thuốc thời gian tiếp xúc với thc Chỉ thc có thịi gian tiềm tàng dùng cách qng T hiacetazon khơng có thịi gian tiêm tàng nên không dùng cách quãng 3ế4 S ố lượng vi khuẩn đột biến kháng thuốc - Một quần th ể vi k h u ẩ n lao kh i p h t triể n tự n h iên đến sô" lượng lớn xảy đột biến k h n g thuốc gây tìn h trạn g kháng thuốíc tự nhiên (kháng thuốc nguyên ph át) vi khuẩn lao Scí lượng lón, k h ả n ă n g đột biến k h án g thuốc tự nhiên vi k h u ẩ n lao cao - Tỷ lệ đột biến k h n g thuốc tự n h iên vi k h u ẩ n lao khác n h a u tuỳ theo từ n g loại thuốc: R -l/1 7; H -l/1 5; S -l/1 5; E -1/105 - M ột h an g lao đường kín h 2cm, th ô n g vối phê quản, có 108 vi k h u ẩ n lao; lc m th n h h a n g lao có 1010-1012 vi k h u ẩn Như vậy, m ột h a n g lao đưịng kính 2cm trước điều trị có 10 vi k h u ẩ n lao k h n g thuốc với R, 100 vi k h u ẩ n k h án g với H, 1.000 vi k h u ẩ n k h n g với s 1.000 vi k h u ẩ n k h n g với E 3.5 Một s ố yếu tố khác - N ồng độ thuốc tạ i nơi tổn thương - Yếu tô' địa: tuổi, giới, lao động sức, k h ả n ăn g acetyl hoá thuốc tạ i gan n h a n h h ay chậm 141 Bàng 4.4: Phản loại theo vị trí đậc điểm tiết trùng Theo vi trí AFB (+) Định nghĩa - mFB đờm dương tính lần/hôc - AFB dương tính đờm lần + X quang đrnh hướng/hôc - AFB đờm dương tính lẩn + cấy dương tính Lao AFB (-) phổi - Lâm sàng gơi ý AFB ảm tinh lần + X quang đinh hướng/hoâc - AFB đờm ảm tinh lần + cấy âm tính, - AFB dịm âm tính lần cách tuần + X quang định hướng + điểu trị kháng sinh thường phổ rơng khơng có kết q Lao phổi Bao gốm cà tràn dịch màng phổi lao hạch trung thất Bệnh nhản lao phổi kết hợp lao phổi phân loai lao phổi B ả n g : Phân loại bệnh lao theo điều trị (W H O , 1998) Lao Bệnh nhân chưa dược điếu trị kháng sinh chống lao hoậc dùng thuốc lao chưa tháng Lao tái phát - Bệnh nhản bị bệnh lao xác nhận dã đươc điều trị khỏi /và - Hiện bị lao phổi, AFB ảm tính Lao thát bại điểu trị “ - AFB dương tính q trình điều trị, hỗc - Dương tính trỏ lại từ tháng điều trị thứ trỏ đi/hôc - Trước điều trị AFB âm tính dương tinh xuất sau tháng điều tri Lao tái trị - Đã điều trị tháng, - Điều trị lại sau tháng bỏ tri Lao man tínhệệ AFB cịn ảm tính sau tái điều tri đơt theo chế đô DOT' Chuyển Bệnh nhân điều trị trạm lao thi chuyển điều trị tới môt tram lao khác Ghi chú: * DOT= directly observed treatment of short course = điều trị giám sát trưc tiếp (của nhân viên y tế), s = short course = hóa trị liệu ngắn hạn ** Lao phổi AFB (-) lao phổi trở thánh lao thất bai điếu tri lao mạn tính, găp phải có chứng mơ bệnh hôc vi khuẩn hoc Phân loại trưc tiếp phuc vu cho điều trị quản lý bênh lao toán quốc theo Chương trinh Chống lao Quốc gia 142 Bảng 4.6: Lựa chọn phác đổ điều trị P h ác đổ BN lao Tấn công II Củng cô EH Lao mới: 2EHRZ (SHRZ) - Đờm (-) 2SHRZ (EHRZ) 4RH - Đòm (-) (phổi phổi) 2EHRZ (SHRZ) - Lao bỏ trị R3H3 5R3H3E3 - Lao tái phát 2SHRZE/1HRZ 5RHE 2RHZ 4RH (6 HE) - Lao thất bai điểu tri III Lao trẻ em IV Mạn tính Chuyển điểu trị lên tuyên 3ễ6 Điêu trị kháng sinh chông lao cá c trường hợp đặc biệt - Trẻ em: th n g tấ n công dùng thuốc rifam picin, isoniazid pyrazinam id C ủng cô" th n g thuốc rifampicin, isoniazid - Phụ nũ có th a i, cho bú: không dùng Streptomycin, nên điều trị n h lao trẻ em - Ngưòi nhiễm HIV/AIDS: không d ù n g th iacetazo n , r ấ t hạn chê dùng Streptom ycin m ặc dù dùng bơm tiêm lần đê hạn chế lây tru y ề n HIV Điều trị lao đồng thòi dùng thuốc điều trị HIV theo quy địn h (zidovudin, lam iv u d in , nelfinavir) - B ệnh n h â n có kèm suy th ận : + Rifam picin, isoniazid pyrazinam id tương đơi an tồn người bị suy th ận + Streptom ycin th ả i trừ ph ần lớn qua th ận , etham butol thiacetazon th ả i trừ p h ần qua th ận + K hông sử dụng Streptom ycin etham butol cho ngưịi suy th ận Trường hợp khơng loại thuốc khác để 143 thay th ế dùng phái giảm liều Sử dụng liêu thích hợp với người bệnh + Khơi g dùng thiacetazon khồng cách liều tác dụng liều độc gần - Bệnh nhân mắc bệnh gan: + Phần lớn kháng sinh chông lao gây viêm hoại tử tê bào gan Những bệnh nhân vàng da mắc bệnh lao nên điểu trị theo phác đồ sau: 2SHE/10HE + Không dùng pyrazinamid cho bệnh nhân mắc bệnh gan 3Ể7ế s dụng corticosteroid điều trị bệnh lao - Tác dụng corticosteroid: chống viêm, làm giảm vùng viêm không đặc hiệu, làm cho kháng sinh chông lao dễ phát huy tác dụng vùng viêm đặc hiệu nhanh chóng có kết quả, hạn chê biến chứng di chứng - Chỉ định: + Lao màng não, lao màng tim, trà n dịch màng phổi lao + Lao tuyến thượng thận, lao quản, lao thận, lao hạch có chèn ép + Phản ứng mẫn với thuôc kháng sinh chông lao - Liều lượng: + Lao màng não: 60mg prednisolon/ngày tuần sau giảm liều dần sau nhiều tuần (3-4 tuần) + Lao màng tim: 60mg prednisolon/ngày tuần đầu, 30mg/ngày tuần tiếp theo, sau giảm liêu dần cắt thuốc vòng 3-4 tuần 144 + T ràn dịch m àng phổi lao th ể lao khác: 40mg/ngày 1-2 tuần + Lao/HIV: định dùng corticosteroid giống 3.8 Theo dõi bệnh nhân trình điều trị - Lao phổi: theo dõi lâm sàng (sốt, cân nặng ), X quang phổi, AFB đờm B ệnh n h â n ho m áu tro n g q trìn h điều trị khơng n h ấ t th iế t nguyên n h â n điều trị khơng có hiệu quả, có th ể giãn p h ế quản, nấm phổi - Lao phổi: theo dõi lâm sàng, X quang, siêu âm Bảng 4.7: Thòi điểm xét nghiệm đờm, X quang Phác đồ tháng P hác dồ tháng - Thời điểm chẩn đoán mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang - Kết thúc điều trị cõng mẫu đờm + X qụang mẫu đờm + X quang - Trong giai đoạn điều trị củng cố (tháng thứ 5) mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang - Khi hoàn thành điều trị mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang (tháng thứ 8) (tháng thứ 6) Thdi điểm (tháng thứ 8) 3.9 Chỉ định điểu trị phẫu thuật - Lao k h án g thuốc tổn thương k h u trú - Mủ m àng phổi m ạn tín h - Rò phê quản-m àng phổi - K hái hu y ết nặng đe dọa tín h m ạng; điều trị gây tắc mạch th ấ t bại - Ô cặn m àng phổi 145 Dự PHÒNG BỆNH LAO - Loại bỏ nguồn lây: cách ly điều trị sớm, tích cực đơi vối người lao phổi AFB (+) - Tiêm vaccin sản nhiều sinh; 0,lm l chủng BCG (bacille Calmett-Guerin): BCG xuất từ Mycobacteria bovis làm giảm rấ t m ất độc lực Liều tru n g bình 0,05ml đối vối trẻ sơ với trẻ trê n tháng, tiêm da Chỉ định: + quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, có nước ta: dùng BCG cho trẻ sau sinh BCG có tác dụng bảo vệ trẻ khơng mắc lao có mắc thể lao nặng (lao màng não, lao tản mạn) + Bệnh nhân HIV dương tính chưa bị nhiễm lao (Mantoux âm tính) - Điều trị dự phịng: + Mục đích điều trị dự phịng ngăn chặn lao nhiễm tiến triển thành lao bệnh + Phác đồ: thường dùng INH hàng ngày tháng + Chỉ định: Trẻ sơ sinh có mẹ bị bệnh lao phổi Trẻ tuổi sống chung với người lớn bị bệnh lao phổi Trong quân đội: điều trị dự phịng cho đội đơn vị có bệnh nhân lao phổi Bệnh nhân HIV dương tính nhiễm lao (Mantoux dương tính) 146 TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Damluji S, C M Dickinson, A Beck (1982), “Enterobacter agglomerans: a new cause of p rim ary pneum onia” Thorax - 37: 865 - 866 Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, G raff LG, Fine JM , Fine M J (2005), “Prospective comparison of th ree validated prediction rules for prognosis in community - acquired pneum onia” Am.J.Med - Apr;118(4): 384-92 Amerrican Thorracic Sociaty (2001), G uideline for th e Diagnosis and m anagem ent of adults w ith hospitalacquired, ventilator-associated, and H ealthcareassociated Pneumonia Amerrican Thorracic Sociaty (2005), Guideline for the management of community- acquired pneumonia in adults Amerrican Thorracic Sociaty (2006), Recent Advances and futute direction in Pneum ocystis Pneum onia Am errican Thorracic Sociaty (2007), Consensus G uideline on the m anagem ent of community- acquired pneum onia in adults A m errican Thorracic Sociaty (2007), Diagnosis, tre a tm e n t, and prevention of nontuberculosis mycobacterial diseases Aysun Yilmazlar, N uray Kaplan, Oya Kutlay (2000) A dult R espiratory D istress Syndrome C aused by Psittacosis T urk J M ed Sci, 30 1992 - 01, TiBITAK 147 B artlett J.G (2001) M anagement of respiratory tract infections 3rd edition Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 10 Barioty M, Choubrrac P (1961) M aladies de l’appareil respiratoire Masson Paris 11 Bo Jian, Ana S Kolansky, Zubair W Baloach, and Prabodh K (2008), Entamoeba gingivalis pulmonary abscess - Diagnosed by fine needle aspiration Cytojournal 2008; 5: 12 Published online 30 doi: 10.4103/1742-6413.43179 12 Bo Jian, Ana S Kolansky, Zubair W Baloach, and Prabodh K Gupta (2008), Entamoeba gingivalis pulmonary abscess - Diagnosed by fine needle aspiration Cytojournal.; 5: 12 Published online Septem ber 30 doi: 10.4103/1742-6413.43179 13 C hesnutt M.S, Prendergast T.J Pulm onary infeCT scanions (2003) In: C urrent diagnosis and treatm ent 2003, edition By Tiernney L.M, McPhee S.J, Papdakis M.A.Lange Medical Book/McGraw-Hill New York, 42nd Edition P 246 - 264 14 H erbrecht R, Denning D, Patterson T, at al (Aug 2002) Invasive Fungal Infections Group of the European O rganisation for Research and T reatm ent of Cancer and the Global Aspergillus Study Group Voriconazole versus amphotericin B for prim ary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 347 (6): 408-15 15 Kradin RL, M ark E J (2008) The pathology of pulm onary disorders due to Aspergillus spp Arch Pathol Lab Med 132 (4): 60614 148 16 M ark M arinella (2004), Com munity-Acquired Pneum onia Due to Pasteurella multocida, R espir C are 49(12): 1528 1529 2004 D aedalus E nterprises 17 Michael B Gotway, , G autham p Reddy, w R ichard Webb, B rett M Elicker, Jessica W.T Leung (2005) High-resolution CT of the Lung: P a tte rn s of D isease and Differential Diagnoses Radiol Clin N Am 43 513 - 542 18 Milton Ginsberg, Joseph M M iller, Jo h n A Surm onte Echinococcus Cyst of th e Lung DOI 10.1378/chest.34.5.496 Dis C hest 1958;34;496-505 The National Collaborating C entre for Chronic Conditions, Funded to produce guidelines for the N H S by NICE 19 Purvin B Shah, DO, MS; Jam es c Giudice, DO; R ussell Griesbạck, Jr, DO; Thomas F Morley, DO; A m ita Vasoya, DO The M anagem ent of Com m unity - A cquired Pneumonia Address correspondence to P urvin B Shah, DO, MS, Severam Professional Mews, 202-B K ings W ay w, Sewell, NJ 08080-2200 20 World Health Organization, Rigional Office for th e Western Pacific (2004) Tuberculosis and HIV 21ề Đô Danh Quỳnh (2006) Một sô n h ận xét qua năm trường hợp viêm phổi liên quan tối thở máy A cinebacter Spp đa kháng thuốc Y học Việt Nam, số 8, tra n g 19 - 23 22 Phạm Bích Vân, Phạm Văn Thắng (2005) N ghiên cứu tử vong 24 đầu nhập viện trẻ th án g đến 15 tuổi tạ i bệnh viện nhi trung ương Y học Việt Nam số trang 22 - 27 23 Nguyễn Thu Nguyệt, Nguyễn Đăng Quyện (2005) N h ân trường hợp viêm phổi pneumocystis carinii (PCP) Tap chí N ghiên cứu Y học, phụ trương 38 (5), tran g 103 - 107 149 24 Lê Thị Kim Nhung (2005) Gia tảng kháng thuốc vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện bệnh nhân tái phát th ấ t bại với điều trị người lớn tuổi Y học thực hành số 6, trang 42-46 25 Vũ Đức Định, Nguyễn Tường Vy, Phạm Thành Nhuận (2004) Một số nhận xét bước đầu viêm phổi có liên quan đến thở máy qua 41 trường hợp thở máy khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004 Y học thực hành (5150) số 7/2005, trang 28 - 30 26 Phạm Ngọc Đính, Hồng Thủy Long, Nguyễn Thị Kim Tiến c s (2005) Yếu tố nguy viêm phổi cấp virus cúm H5N1 Việt nam năm 2004 Tạp chí Y học dự phịng,, tập XV, số (76), tran g -1 27 Ngơ Q Châu, Hồng Kim Huyền, Nguyễn Thị Đại Phong (2004) Nghiên cứu vi khuẩn học bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa hô hấp Bệnh viện Bạch mai Y học thực hành (499) SỐÌ2, tran g - 28 Đồng Khắc Hưng (2002) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Bệnh phổi Lao, Học viện Q uân y, NXB Quân đội nhân dân, Hà Nội, trang 73-83 29 Đồng Khắc Hưng (2008) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Bệnh phổi Lao, Học viện Quân y, NXB Q uân đội nhân dân, Hà Nội, trang 107-119 30 Đồng Khắc Hưng (2009) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Điều trị nội khoa Học viện Quân y, NXB Q uân đội nhân dân, Hà Nội, tran g 127-134 31 Nguyễn Thị Thanh Hương (2007) Hiệu can thiệp sử dụng kháng sinh hợp lý điểu trị viêm phổi cho trẻ em tuổi khoa hô hấp Bệnh viện nhi Nghệ An Tạp chí Thơng tin y dược, 5, tran g 38 - 40 150 32 Lê Đình N hân, Trần Thị Minh Diễm, Nguyễn Thành Long Tình hình viêm phổi M ycoplasma pneum oniae trẻ - tuổi Bệnh viện Trung ương Huê Y học thực hành, 10/2005, tran g 67 - 70 33 Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Nguyễn Đức H iền cs (2004) Đặc điểm lâm sàng điều trị hội chứng viêm đường hơ hấp cấp tính (SARS) tạ i viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới Hà Nội Việt nam Tạp chí N ghiên cứu Y học 31 (5), tra n g -6 34 Lê Thị Kim N cs (2004) Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh vi k h uẩn gây viêm phổi tạ i B ệnh viện Thống N hất (12/2003 - 9/2004) Y học thực h n h (499) số 12/2004, tra n g 33 - 35 35 Hoàng Văn Q uang (2007) Các yếu tố tiê n lượng viêm phổi thở máy Y học thực h àn h (566+567), số 3/2007; trang 42 - 43 36 Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Q uỳnh Loan, Đồng Khắc H ưng cs (1989) N hận xét kết 120 ca lấy bệnh phẩm đưịng hơ hấp chọc h ú t qua m àng giáp-nhẫn k h í quản Tạp chí Y học thực hành, số (230), tra n g 38-40 37 Bùi Xuân Tám, Đồng Khắc Hưng, Đ inh Ngọc Sỹ cs (1989) Các kỹ th u ậ t nội soi, sinh th iết, chọc h ú t k h í q u ản để chẩn đốn bệnh hơ hấp việ q u ân y 103 T ạp chí Y học quân sự, Học viện Q uân y, số (150), tra n g 2-4 38 Đồng Khắc H ưng (2003) N ghiên cứu hiệu chẩn đốn lao phổi AFB âm tín h p h ản ứng chuỗi polym erase Đề tài cấp Bộ Quốc phòng 151 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ VIÊM PHỔI Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌ N G QUANG Biên tập: BS ĐINH THỊ THU Sửa in: ĐINH THỊ THU Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: BÙI HUỆ CHI In 1000 cuốn, khổ 14.5x20.5cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 472-2010/CXB/2-109/YH In xong nộp lưu chiểu quý III năm 2010 ... người lớn, suy tim ứ trệ, viêm khí phế quản )- Ngồi ra, dịch h ú t vào phối từ dày gây viêm phổi nên rấ t khó phân biệt với viêm phổi vi khuẩn 2? ? ?2 Chẩn đoán - C hẩn đoán lâm sàng: T rung tâm... Thường dùng chẩn đoán Cytomegalovirus sốloại virus khác Chẩn đọán mô bệnh: sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh hạt vùi tê bào viêm phổi Herpes, Adenovirus ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG - Điều trị triệu chứng:... bình thường giảm nhẹ - X quang phổi: biểu viêm phổi khơng điển hình 2. 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán - T r n g hợp n g h i ngị: có y ế u t ố d ịc h tễ , số t v triệ u chứng viêm long đường hô hấp - Trường