ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG, CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM PHỔI DO CHLAMYDIA

1 MỤC LỤC 2 CHUYÊN ĐỀ: CHLAMYDIA I Đặt vấn đề Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em, nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi Bệnh thường gặp nước phát triển Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi năm tồn giới Căn nguyên gây viêm phổi bao gồm virus (chiếm 6070%), vi khuẩn vi sinh vật khác Trong đó, tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình chiếm vai trò quan trọng bao gồm: Clamydia, Mycoplasma, L.pneumophila Tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình Clamydia vi khuẩn gram âm, sống kí sinh nội bào, kích thước nhỏ Clamydia gồm loài : C.trachomatis, C.psittaci, C pneumoniae Mỗi lồi lại có đường lây khác nhau: C trachomatis lây qua đường tình dục, từ mẹ sang con, C psittaci lây từ gia cầm sang người bùng phát thành dịch, C.pneumoniae lây lan qua chất tiết đường hô hấp từ người sang người Bệnh cảnh lâm sàng loài khác Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào huyết chẩn đoán định lượng kháng thể, phương pháp sinh học phân tử PCR, nuôi cấy vi khẩn môi trường đặc biệt Điều trị ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, nhậy cảm với kháng sinh dòng macrolid, quinolon, tetracyclin Ở Việt Nam, viêm phổi khơng điển hình có xu hướng tăng lên Đặc biệt Mycoplasma pneumoniae Đã có nhiều nghiên cứu viêm phổi Mycoplasma nghiên cứu viêm phổi Clamydia, L.pneumoniae chưa quan tâm Vì vậy, em làm chuyên đề với mục đích: + Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Clamydia + Điều trị bệnh II Đại cương 3 2.1 Khái niệm Viêm phổi khơng điển hình: viêm phổi M.pneumoniae công nhận từ thất bại việc sử dụng sulfonamides penicillin để điều trị viêm phổi, giúp phân biệt tác nhân gây viêm phổi M.pneumoniae hay viêm phổi điển hình phế cầu (pneumococci) Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn nghĩ khơng điển hình (atypical) Thuật ngữ sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hơ hấp M.pneumoniae người Sau đó, tác nhân gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đưa vào nhóm viêm phổi khơng điển C.pneumoniae, L.pneumophila 2.2 Đặc điểm vi khuẩn Chlamydia Chlamydia vi khuẩn gram âm, sống ký sinh nội bào, kích thước nhỏ (Bộ gen chlamydia gồm có 660 triệu dalton khơng có peptidoglycan thành tế bào) virus mà vi khuẩn vì: - Chứa loại acid nucleic: AND ARN - Có vách tế bào chất mucopeptid chứa acid muramic - Chứa ribosom nhiều enzym chuyển hóa - Chúng nhân lên theo kiểu phân đôi - Nhậy cảm với nhiều loại kháng sinh Chu kỳ tăng trưởng vi sinh vật phức tạp, hai giai đoạn nối tiếp hai thể: thể đường kính 300nm có vỏ cứng để sống sót lúc phóng thích khỏi tế bào thể lưới đường kính 1000 nm thích hợp để nhân lên tế bào Chlamydia có lực với tế bào biểu mô niêm mạc Thể xâm nhiễm vào tế bào biểu mô theo chế ẩm bào Trong 8h thể tổ chức lại thành thể lưới, thể nhân lên phân ly Sau 24h thể lưới tổ chức thành thể nằm bên thể vùi nguyên tương tế bào vất chủ Sau tế bào bị vỡ giải phóng tiểu thể 4 Hình 1: Chu kỳ tăng trưởng c.pneumonia Chlamydia gồm loài: - C pneumonia gây bệnh đường hô hấp, lây từ người sang người Còn gọi nhân tố “TAR” (Taiwan Acute Respiratory: hơ hấp cấp tính Đài Loan hai trường hợp bệnh phát Đài Loan) - Mức độ nhẹ trẻ vị thành niên niên Người già biểu nặng hay tái phát - C psittaci bệnh lây từ động vật sang người Biểu lâm sàng giống cúm, gây viêm phổi nặng sốt không rõ nguyên nhân biểu ngồi đường hơ hấp thần kinh, suy gan, suy thận - C trachomatis nguyên nhân quan trọng bệnh lây truyền qua đường tình dục, đau mắt hột, viêm vùng chậu, viêm cổ tử cung C.trachomatis gây viêm phổi chủ yếu trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Hình 2: C trachomatis 5 Hình 3: Chlamydia pneumoniae in epithelial cell Acute bronchitis infected epitheliocyte, - uninfected epitheliocytes, - chlamydial inclusion bodies in cell, - cell nuclei Các phương thức lây truyền khác ba loài chúng gây tổn thương nhiều quan lây lan qua đường máu: - C pneumoniae gây bệnh đường hô hấp, lây từ người sang người - C psittaci lây truyền từ gia cầm sang người qua đường tiếp xúc trực tiếp dạng giọt bắn Loài chim truyền bệnh bao gồm cockatiels, vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây , chim bồ câu chim sẻ - C trachomatis lây truyền từ mẹ sang Nhiễm C trachomatis gây viêm kết mạc trẻ sơ sinh, viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm phổi Tình trạng viêm có xu hướng kéo dài dai dẳng mạn tính nhiễm trùng sơ sinh không điều trị triệt để 6 Hình 4: Sơ đồ lây nhiễm C.psittaci Miễn dịch chlamydia không liên tục nên nhiễm trùng thường lặp lại kéo dài Đặc biệt viêm nhiễm mắt hệ thống sinh dục 2.3 Dịch tễ học 2.3.1 C.pneumoniae - C.pneumoniae loài Chlamydia phổ biến gây bệnh cho người Đường lây từ người sang người qua dịch tiết dường hô hấp Tỷ lệ mắc viêm phổi C pneumoniae cao người cao tuổi Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 100/100000 dân Chiếm khoảng 0.3- 44% trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp - C pneumoniae phân bố toàn giới gặp nhiều vùng nhiệt đới Tại Mỹ số quốc gia khác, người lành mang bệnh chiếm 50% dân số 7 - Tại Việt Nam, theo nghiên cứu TS Phạm thu Hiền viện vệ sinh dịch tễ trung ương viêm phổi C.pneumoniae gây chiếm khoảng 1020% viêm phổi mắc phải cộng đồng Mặc dù tỷ lệ mắc quần thể sàng lọc chung cho nhóm tuổi cao nhóm tuổi tần số mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trẻ nhỏ cao hẳn so với trẻ lớn nên số thực tế trẻ tuổi mắc viêm phổi không diển hình cao - Thường gặp trẻ trai nhiều trẻ gái 2.3.2 C psittaci - Chlamydia psittaci gây nên bệnh psittacosi (bệnh vẹt) ghi nhận toàn giới bao gồm: Hoa kỳ, Anh, Châu Âu, Trung Đông Úc Bệnh không thường xuyên xảy bùng phát thành dịch Bệnh lây từ động vật sang người - Hầu hết bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm bị bệnh Theo CDC, từ năm 1975- 1984 số 1136 bệnh nhân : 72% có tiền sử tiếp xúc với gia cầm bị bệnh, 6% tiếp xúc với chim hoang dã, 12% người ni gia cầm, 10% khơng có tiền sử tiếp xúc với gia cầm Loài chim truyền bệnh bao gồm cockatiels, vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây, chim bồ câu chim sẻ 2.3.3 C.trachomatis - Bệnh lây lan qua đường tình dục, lây từ mẹ sang - C.trachomatis gây bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Ở trẻ sơ sinh ước tính có khoảng 12.000 trường hợp viêm phổi C trachomatis xảy năm có khoảng 5-22% phụ nữ mang thai bị nhiễm C trachomatis cổ tử cung; 30-50% trẻ sơ sinh sinh từ bà mẹ bị nhiễm có dấu hiệu bị nhiễm C trachomatis Trong số trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh, 15-25% biểu viêm kết mạc / viêm mũi họng Một số trường hợp phát triển thành viêm phổi sơ sinh Khoảng 11-20% trẻ 8 sinh từ bà mẹ nhiễm C trachomatis bị viêm phổi có triệu chứng trước tuần tuổi - Tại Việt Nam theo nghiên cứu Lê minh Đức bệnh viện Nhi đồng 2: tỷ lệ nhiễm chlamydia trachomatis 10% viêm phổi cộng đồng Tuổi trung bình 2,5± 1,3 tháng III Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Nhiễm C Pneumoniae Chlamydia gây viêm phổi trẻ em chủ yếu C pneumonia Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm C pneumoniae khơng có triệu chứng Thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tuần Quá trình gây bệnh chia làm hai giai đoạn: giai đoạn ban đầu bao gồm triệu chứng đường hơ hấp (ví dụ, viêm mũi, viêm quản, viêm họng, viêm xoang) triệu chứng viêm phổi sau 1-4 tuần Các triệu chứng bao gồm: - Sốt biểu vài ngày đầu tiên, gặp sau tuần - Ho triệu chứng bật đờm kéo dài vài tuần đến vài tháng điều trị - Khàn tiếng triệu chứng hay gặp so với nhiễm Mycoplasma nguyên nhân gây viêm phổi khác - Nhức đầu xảy khoảng 60% trường hợp coi dấu hiệu quan trọng phát viêm phổi không điển hình - Họng đỏ, viêm xoang - Nghe phổi thấy ran ẩm bên Mức độ bị bệnh nặng, nhẹ khác Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả tự phục hồi Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp tử vong 9 Các biểu phổi xảy ra: bệnh thiếu máu huyết tán, đông máu nội mạch, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng tim, viêm tim, hội chứng stevens johnson, biểu hệ thần kinh: viêm màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chưng Guillain - Barre, điều hòa tiểu não Các biểu ngồi phổi hay gặp: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, viêm màng phổi, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ Một số nghiên cứu cho thấy có liên quan nhiễm C pneumonia với bệnh xơ vữa mạch vành người lớn tuổi 3.1.2 Nhiễm C trachomatis Chlamydia trachomatis (C trachomatis) nguyên nhân phổ biến gây bệnh nhiễm trùng sinh dục qua đường tình dục Hoa Kỳ Trẻ sinh từ âm đạo bà mẹ bị nhiễm C trachomatis có nguy bị lây nhiễm, biểu lâm sàng thường gặp: viêm kết mạc, viêm phổi Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điều trị viêm kết mạc viêm phổi trẻ sơ sinh C trachomatis xem xét - Viêm kết mạc triệu chứng hay gặp Thời kì ủ bệnh từ 5- 14 ngày Trước ngày gặp bệnh nhân sinh từ bà mẹ bị vỡ ối sớm Biểu lâm sàng từ nhẹ đến nặng với sưng mí mắt (kết mạc dày lên đỏ), chảy máu kết mạc Điều trị thường khỏi hồn tồn khơng có di chứng biến chứng Nếu không điều trị gây sẹo giác mạc kết mạc - Viêm phổi: khoảng 5- 30% số trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm C.trachomatis cổ tử cung bị mắc viêm phổi Khoảng nửa số trẻ có tiền sử viêm kết mạc - Viêm phổi C trachomatis thường gặp trẻ từ đến 12 tuần tuổi triệu chứng xuất trước tuần, sớm vào lúc tuần tuổi Biểu lâm sàng thường gặp: 10 10 + Chảy nước mũi tắc nghẽn mũi + Ho, thở nhanh (khò khè gặp) + Sốt mức độ vừa nhẹ + Nghe phổi: Ran nổ rải rác Khơng khò khè + Gan lách to - Viêm tai hay gặp 3.1.3 Viêm phổi C psittasi Nhiễm C psittaci thường gặp người trẻ tuổi trung niên hay gọi bệnh sốt vẹt Tiền sử tiếp xúc với gia cầm đặc biệt loài chim (vẹt) - Thời kỳ ủ bệnh: 5-14 ngày dài - Mức độ bệnh dao động từ nhẹ đến nặng Tỷ lệ tử vong 5% - Khởi phát đột ngột: Sốt triệu chứng phổ biến Tmax (39,4-40,5 °C) Một số bệnh nhân có biểu viêm nội tâm mạc Sốt thường giảm chậm Ho khan chiếm 50-80% trường hợp, ho đờm, có ho máu Đau ngực triệu chứng phổ biến, đau màng phổi gặp Có thể có khó thở Nghe phổi giảm thông - Triệu chứng khác: + Vã mồ hôi đau gặp hầu hết trường hợp + Nhức đầu thường xuyên xảy ra, mức độ nặng kèm theo sợ ánh sáng + Các triệu chứng gặp: chảy máu cam, ù tai, điếc, triệu chứng tiêu hóa, rối loạn tâm thần,đau khớp gặp (< 50%) - Khám lâm sàng phát tràn dịch màng phổi (xảy không thường xuyên), gan lách to chiếm 10% + Tràn dịch màng phổi + Hội chứng suy hơ hấp: khó thở, tím tái, RLLN, thở nhanh Đòi hỏi thơng khí hỗ trợ - Biểu ngồi phổi: viêm gan, thiếu máu huyết tán, đơng máu nội mạch rải rác, viêm não màng não hay viêm khớp phản ứng, biểu da bao 11 11 gồm điểm Horder (hồng ban, chần, ban dát phát ban), xuất huyết, tắc mạch chi…v.v - Nhiễm C psittaci gây biến chứng nặng nề tổn thương nhiều quan,có thể dẫn đến suy đa phủ tạng tử vong + Hô hấp: suy hô hấp xảy đòi hỏi phải thơng khí nhân tạo tử vong Bệnh nhân bị viêm phổi tối cấp thường kèm với biểu thần kinh, biến chứng đường tiêu hóa, thận + Cơ quan tạo máu: đơng máu rải rác lòng mạch, hội chứng thực bào máu, xuất huyết giảm tiểu cầu + Thận tiết niệu: mức độ nhẹ với triệu chứng: thiểu niệu, protein niệu hoại tử ống thận xảy thể tối cấp có suy hơ hấp Viêm thận cấp tính viêm cầu thận tăng sinh cấp báo cáo + Gan mật: viêm gan + Thần kinh: viêm não (gặp 2/ 156 bệnh nhân Anh), hội chứng tiểu não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần, gặp động kinh Liệt dây thần kinh sọ 4, dây 6, dây 7, dây 12 thường kèm với viêm não Song thị kéo dài nhiều tháng Ngồi ra, viêm tủy, hội chứng Guillain- Barre gặp + Viêm màng bồ đào thường kèm theo viêm màng não + Viêm tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng tim gặp + Biểu da xảy + Cơ xương khớp: viêm khớp phản ứng gặp thường xuất sau tuần muộn hợn triệu chứng xuất - Nhiễm trùng thai kì đe dạo đến tính mạng bà mẹ đặc biệt tháng cuối Nguyên nhân: suy hô hấp, rối loạn chức gan, đặc biệt đông máu nội mạch rải rác hay gặp Nhiễm C.Psittaci làm cho thai phát triển, thai nhi Cận lâm sàng - Xquang phổi: hình ảnh thâm nhiễm phổi thường phía, đơng đặc thùy phổi, xẹp phổi bên Tổn thương dạng lưới xâm nhập tổ chức kẽ 12 12 chủ yếu thùy dưới, tràn dịch màng phổi chiếm 20- 25 % bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nội bào có viêm phổi Vách hóa màng phổi ổ cặn mủ màng phổi gặp Mỗi loại chlamydia gây viêm phổi có hình ảnh Xquang phổi khác nhau: + Viêm phổi Chlamydia pneumoniae: hình ảnh thâm nhiễm chủ yếu thùy phổi, tổn thương lan rộng gặp Khơng có hình ảnh Xquang phổi đặc trưng Tổn thương phổi tồn lâu tháng Tràn dịch màng phổi chiếm 20- 25 % trường hợp Supine chest radiograph demonstrates diffuse bilateral interstitial perihilar infiltrates + Viêm phổi C psittaci: hình ảnh đơng dặc thùy hay gặp Tổn thương dạng lưới loang lổ Tràng dịch màng phổi chiếm 50% trường hợp, thường tràn dịch khơng gây triệu chứng + Viêm phổi C trachomatis: Xquang phổi chủ yếu hình ảnh thâm nhiễm 13 13 - Xét nghiệm vi khuẩn học: Phát vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy: dịch tiết đường hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản…) môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi trường bào thai gà chuột nhắt trắng, Hella 229 Hep 2) - Phương pháp PCR (khuếch đại chuỗi gen): PCR chuỗi phản ứng liên tục gồm nhiều chu kì nhau, chu kỳ gồm ba giai đoại:giai đoạn biến tính, giaai đoạn gắn mồi giai đoạn tổng hợp PCR dịch tỵ hầu, dịch phế quản mô để tìm vi khuẩn Hiện người ta thử nghiệm PCR đa mồi để tìm đồng thời C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila - Phương pháp huyết học phương pháp là: + Kỹ thuật cố định bổ thể: Dương tính Hiệu giá kháng thể IgM >1:16 tăng gấp lần với kháng thể IgG Nếu kết âm tính thời điểm sau khởi phát vài tuần khơng loại trừ chẩn đoán (IgM 14 14 sau 2-3 tuần IgG sau 6- tuần) IgG xuất vòng tuần Nồng độ IgG tăng đơn độc khơng có ý nghĩa chẩn đốn bệnh nhân nhiễm Chlamydia lặp lại IgG tăng cao liên tục + Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang + Miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm miễn dịch gắn men v.v Tuy nhiên xét nghiệm huyêt cho Chlamyda chưa chẩn hóa nghèo nàn Cần làm cẩn thận - Các xét nghiệm khác: Công thức máu : Số lượng tế bào bạch cầu thường không cao nhiễm C pneumoniae, CRP tăng Nồng độ phosphate kiềm,men gan tăng, albumin máu, natri máu hạ, ure creatinin tang nhẹ viêm phổi C Psittaci Dịch não tủy (CSF): protein tăng, bạch cầu khơng có tăng 3.2 Chẩn đốn Trước tình trạng viêm phổi khơng điển hình ngày gia tăng, Bệnh viện Nhi Trung Ương đưa phác đồ chẩn đốn điều trị viêm phổi khơng điển hình năm 2013 Chẩn đoán bao gồm: Lâm sàng: - Lứa tuổi trẻ lớn - Cơ rầm rộ, thực thể nghèo nàn - Sốt - Ho khan sau ho đờm - Thở nhanh (theo tuổi) - Ran bệnh lý: không ran (trẻ lớn), ran phế quản, ran ẩm (trẻ nhỏ, đến muộn) - Điều trị B- lactam không đáp ứng Cận lâm sàng - Xquang phổi: Viêm phổi kẽ, viêm phổi tập chung, tràn dịch màng phổi - Công thức máu: bạch cầu bình thường tăng nhẹ, CRP tăng 15 15 - PCR Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản dịch màng phổi(+) Chẩn đoán viêm phổi Chlamydia tương tự Nhưng lồi chlamydia lại có đặc điểm riêng Dựa vào đặc điểm gợi ý chẩn đoán - C Psittaci: + Tiền sử tiếp xúc với gia cầm (đặc biệt loài chim vẹt) bị bệnh + Lâm sàng: sốt ,đau đầu, đau cơ, ho khan + Biểu viêm phổi đau đầu dội, gan lách to + Không đáp ứng với B-lactam - C Trachomatis hướng đến chẩn đoán + Tuổi : trẻ tháng + Tiền sử mẹ mắc bệnh đường sinh dục nhiễm C.trachomatis + Lâm sàng: ho, không sốt sốt nhẹ, viêm kết mạc mắt Chẩn đoán xác định khi: + Phân lập vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm đờm, dịch tỵ hầu, màng phổi + PCR Chlamydia dương tính + Hiệu giá kháng thể IgM >1:16 tăng gấp lần với kháng thể IgG (lấy huyết lần cách tuần) - Chẩn đoán phân biệt: Cúm Legionnaires bệnh Viêm phổi Mycoplasmal Viêm phổi vi khuẩn Viêm phổi nấm Viêm phổi virus Q Fever Lao Tularemia 3.3 Điều trị 3.3.1 Ngun tắc điều trị - Thơng thống đường thở Hạ sốt 16 16 - Bù đủ dịch Liệu pháp oxy có suy thở Liệu pháp kháng sinh 3.3.2 Liệu pháp kháng sinh Mục tiêu: điều trị nhiễm trùng, giảm tỷ lệ mắc, ngăn ngừa biến chứng Vì xét nghiệm chẩn đốn viêm phổi Chlamydia khơng có sẵn cần phải có thời gian nên việc bắt đầu điều trị viêm phổi khơng điển hình theo kinh nghiệm thầy thuốc (ví dụ: kháng sinh nhóm macrolid kết hợp với nhóm kháng sinh tiêu diệt S pneumoniae tùy thuộc độ tuổi triệu chứng lâm sàng) Chlamydia vi khuẩn nội bào nên tất loại kháng sinh họ betalactam, cephalosporin…đều khơng có tác dụng Chúng nhậy cảm với kháng sinh nhóm macrolid: erythromycin, clarythromycin, azithromycin, nhóm tetracyclin quilonon Tetracycline macrolide thuốc lựa chọn đầu tay cho viêm phổi Chlamydia gây Tetracycline có tính kháng khuẩn cách ức chế tổng hợp protein Như lớp, tetracycline có hồ sơ kháng khuẩn tương tự, kháng chéo có khả Macrolides ức chế phát triển vi khuẩn cách ngăn chặn phân ly peptidyl t-RNA từ ribosome Fluoroquinolon có tác dụng chống lại vi khuẩn chlamydia không khuyến cáo dùng cho trẻ 18 tuổi bị nhiễm trùng đường hô hấp Thuốc cụ thể: - Macrolides dòng kháng sinh để điều trị viêm phổi C pneumoniae Erythromycin (30-40mg/kg ngày chia thành bốn liều) cho 10-14 ngày Hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa 500mg/ngày) sau 5mg/kg/ngày tối đa 250 mg ngày Clarithromycin 10-15 mg/kg/ ngày chia hai ba lần 17 17 - Nếu thất bại : thuốc điều trị thay Doxycyclin: Trẻ em ≥8 tuổi người lớn - doxycycline (2-4 mg/kg ngày chia làm hai liều [liều tối đa hàng ngày 200 mg]) 10 đến 14 ngày Fluoroquinolones, bao gồm levofloxacin (500mg PO/IV lần ngày 10-14 ngày 750mg PO/IV lần ngày ngày) moxifloxacin (400mg PO/IV lần ngày 10-14 ngày) lựa chọn thay Telithromycin kháng sinh thuộc nhóm ketolide khuyến cáo sử dụng lần năm 2007 FDA Hoa Kỳ Thuốc đắt so với doxycycline Telithromycin chất ức chế mạnh CYP3A4 gây tăng nồng độ thuốc simvastatin, lovastatin, atorvastatin, midazolam huyết Telithromycin chống định bệnh nhân có bệnh nhược 3.3.3 Điều trị khác - Hỗ trợ hơ hấp: có suy thở cho bệnh nhân thở oxy, thở máytùy trường hợp Bù dịch, dinh dưỡng cho bệnh nhân Chống suy hoàn 3.3.4 Theo dõi điều trị Điều trị thất bại: - Sốt kéo dài >48h - Suy hô hấp tăng - Tổn thương nhu mơ tăng (trên thùy phổi) - Có biểu phổi: viêm gan, thiếu máu huyết tán, đông máu nội mạch rải rác, viêm não màng não hay viêm khớp phản ứng, biểu da bao gồm điểm Horder (hồng ban, chần, ban dát phát ban), xuất huyết, tắc mạch chi…v Các khả xảy ra: 18 18 - Đồng nhiễm - Kháng thuốc - Biến chứng ngồi phổi Các xét nghiệm làm theo thời gian tùy thuộc diễn biến bệnh, biểu phổi: - Cấy máu, nội khí quản, cấy dịch màng phổi - CT ngực (có viêm phổi màng phổi) - Siêu âm màng phổi - Xét nghiệm dịch não tủy có biến chứng viêm não - Hemoglobulin niệu nghi ngờ tan huyết - Điện giải đồ, Phosphatase kiềm, men gan, ure, creatinin… 3.3.5 Xử trí: - Thay kháng sinh: Macrolid Quinolon, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ có đồng nhiễm - Gamma globulin: 1g/kg/24h – TM 1-2 liều - Lọc máu, ECMO 3.4 Phòng ngừa - Vì chlamydia Pneumoniae lây từ người sang người qua đường hô hấp nên tỷ lệ nhiễm C Pneumoniae cao Dự phòng Azithromycin hàng tuần cho đối tượng khu vực có người mắc bệnh Hiệu phòng bệnh đạt 58% dân số - Nhiễm C.Psittaci không để lại miễn dịch Khả tái phát bệnh cao Phòng ngừa cách: + Tránh bụi từ lông chim từ lồng chim + xử lý chim bị bệnh Chú ý khả lây nhiễm từ chim bị bệnh sang bác sĩ thú y + Ngăn ngừa lây chéo (qua đường giọt bắn) từ người bệnh sang người lành Việc cách ly phòng riêng, đeo mặt nạ không cần thiết - Khi đứa trẻ bị nhiễm C.trachomatis cần kiểm tra bà mẹ xem có bị nhiễm bệnh khơng để đưa xử trí thích hợp Đứa trẻ bị nhiễm Chlamydia 19 19 Trachomatis lạm dụng Quan tâm, chăm sóc tránh cho trẻ bị lạm dụng tình dục phương pháp phòng bệnh - Hiện chưa có vaccin phòng ngừa Chlamydiae 3.5 Tiên lượng - Tiên lượng bệnh viêm phổi nhiễm Chlamydiae khác , phụ thuộc loài gây bệnh - Với C.Pneumoniae: + Hầu hết viêm phổi nhiễm C pneumoniae thường nhẹ đáp ứng ngoại trú Nếu có đồng nhiễm (ví dụ: phế cầu) bệnh phát triển nặng + Điều trị thất bại với erythromycin thường xuyên xảy Nhậy cảm với Tetracycline + Phục hồi chậm: ho mệt mỏi kéo dài từ vài tuần đến vài tháng điều trị thích hợp + Tỷ lệ tử vong nhiễm C.Pneumoniae 9.8% Đồng nhiễm với vi khuẩn điển hình (phế cầu) làm tăng tỷ lệ tử vong cao - Viêm phổi nhiễm C Psittaci + Có thể khỏi hồn tồn chẩn đốn sớm điều trị thích hợp Thời gian từ 6-8 tuần va fcos thể tái phát + Tỷ lệ tử vong nhiễm C.Psittaci chiếm 20% không điều trị kháng sinh, 5% với điều trị kháng sinh, 1% chẩn đoán sớm điều trị kịp thời - Viêm phổi C Trachomatis + Hầu hết viêm phổi C.Trachomatis trẻ sơ sinh mức nhẹ vừa, đáp ứng với điều trị kháng sinh Nếu không điều trị kịp thời: bệnh kéo dài, có có ngừng thở, suy hơ hấp 20 20 + Ở trẻ bị viêm phổi chlamydia trước tháng có nguy bị mắc bệnh hen phế quản, viêm phổi tắc nghẽn cao trẻ khác IV Kết luận Chlamydiae tác nhân gây viêm phổi không điển hình hay gặp Là vi khuẩn Gram âm, sống kí sinh nội bào, kích thước nhỏ Nó bao gồm loài: C Pneumoniae, C Psittasi, C.Trachomatis Mỗi lồi có đường lây truyền đặc lâm sàng viêm phổi chúng gây nên khác Qua chuyên đề em rút số kết luận sau: - C Psittaci gây nên bệnh sốt vẹt truyền sang người chủ yếu từ loài chim (vẹt) Bệnh phát tồn giới bệnh khơng thường xuyên xảy bùng phát thành dịch Thời kì ủ bệnh từ 5-14 ngày C Psittaci thường gây bệnh người trẻ tuổi trung niên với biểu lâm sàng khởi phát đột ngột: sốt, đau đầu, ho khan, khàn tiếng có tiền sử tiếp xúc với gia cầm Bệnh gây tổn thương nhiều quan: suy hô hấp, viêm gan, viêm não, viêm nội tâm mạc…v.v đe dọa đến tính mạng Chẩn đốn dựa vào lâm sàng diển hình (sốt, đau đầu, đau cơ, ho khan) bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc gia cầm, không đáp ứng với beta lactam , xét nghiệm huyết chẩn đoán Khuyến cáo nên dùng Tetracyclin thuốc kháng sinh (chú ý khơng dùng cho phụ nữ có thai trẻ em tuổi) Doxycyline (100mg/ ngày uống chia lần) dùng cho bệnh mức độ vừa nhẹ Tiêm tĩnh mạch hai loại kháng sinh (liều 4.4mg/kg/ngày) Thời gian từ 10-14 ngày sau giảm sốt Dùng nhóm macrolid có chống định tetracyclin - Tỷ lệ nhiễm C Trachomatis đáng kể trẻ tháng tuổi bị viêm phổi cộng đồng Vì vậy, trẻ tháng bị viêm phổi có bệnh sử ho, không sốt sốt nhẹ - vừa viêm kết mạc mắt nên nghĩ đến C Trachomatis định xét nghiệm IgM kháng C.Trachomatis nhằm giúp chẩn đoán sớm điều trị phù hợp 21 21 - Nhiễm C.Pneumonia gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều mức độ nặng nhẹ khác Ngồi biểu nhiều dạng cấp tính, mạn tính, thứ phát biểu ngồi phổi Cũng tính lây nhiễm kèm với tính khơng nhận cảm với kháng sinh phổ biến thuộc họ B- lactam nên cần lưu ý chẩn đoán để thiết lập phương thức điều trị thích hợp hiệu bệnh Các thuốc Macrolides cần bổ sung dạng tĩnh mạch cho phòng hồi sức cần có nghiên cứu tác nhân có ý nghĩa để giúp bác sĩ lâm sàng định điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Kim Thoa (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp Chlamydia pneumoniae trẻ em Phạm Thu Hiền (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi khơng điển hình vi khuẩn khơng điển hình trẻ em, Luận văn tiến sĩ Viện Vệ sinh Dịch Tễ Trung Ương Lê Minh Đức, Phạm thị Minh Hồng (2012), Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm phổi trẻ em tháng tuổi nhiễm Chlamydia Trachomatis khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng Phác đồ điều trị viêm phổi khơng điển hình vi khuẩn trẻ em (2013), Bệnh viện Nhi Trung Ương Bộ môn Nhi –Trường Đại học y Hà Nội, Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 390 http://misc.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A297351- business.html Michael J Richards, MD, FRACP (2013), Psittacosis, Up to date Dori F Zaleznik, MD Jesus G Vallejo, MD (2013), Pneumonia caused by Chlamydophila (Chlamydia) species in children, up to date Mohan Pammi, MD Margaret R Hammerschlag, MD (2013), Chlamydia trachomatis infections in the newborn, up to date ... pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản dịch màng phổi( +) Chẩn đoán viêm phổi Chlamydia tương tự Nhưng lồi chlamydia lại có đặc điểm riêng Dựa vào đặc điểm. .. nhiễm, biểu lâm sàng thường gặp: viêm kết mạc, viêm phổi Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điều trị viêm kết mạc viêm phổi trẻ sơ sinh C trachomatis xem xét - Viêm kết mạc triệu chứng hay gặp... với điều trị kháng sinh, 1% chẩn đoán sớm điều trị kịp thời - Viêm phổi C Trachomatis + Hầu hết viêm phổi C.Trachomatis trẻ sơ sinh mức nhẹ vừa, đáp ứng với điều trị kháng sinh Nếu khơng điều trị