THÔNG TIN TÀI LIỆU
I HÀNH CHÍNH: Họ tên: D N H Giới tính : Nam Tuổi : 37 Nghề nghiệp: Cơ khí Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 16h, ngày tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 16 tháng năm 2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Lơ mơ sau tai nạn lao động Quá trình bệnh lý: Chiều 13h ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn lao động, ngã độ cao khoảng 3m va đập vùng đỉnh- chẩm xuống đất, sau va đập bệnh nhân lơ mơ, đau đầu; kèm nơn mửa, chưa xử trí gì, người nhà đưa đến cấp cứu bệnh viện bệnh viện Đ Bệnh nhân không sử dụng rượu bia hay sử dụng thuốc trước thời điểm tai nạn Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân lơ mơ, GCS 12đ Sinh hiệu: ● ● ● ● Mạch : 90l/p Huyết áp : 100/60 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20l/p - Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên 3mm - Da niêm hồng, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn nhiều, không liên quan đến bữa ăn - Cứng cổ (-) - Tim đều, T1,T2 nghe rõ - Khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang - Chưa phát yếu liệt - Các quan khác: Xây xát da vùng cánh tay, cẳng tay trái ❖ ● ● ● Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Chấn thương sọ não, xuất huyết não, phù não/ té cao Bệnh kèm: Không Biến chứng : Lơ mơ Bệnh nhân chuyển vào khoa Hồi Sức Ngoại lúc 18 ngày Diễn tiến bệnh phòng ngày 08/02 đến ngày 15/02 (Chỗ ni ghi nguyên tắc điều trị thôi, chống phù não với manitol, NaCL 3%, chống động kinh với gì, kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau, , bật ghi chỗ diễn tiến ) Ngày Diễn tiến 08/02/2023 đến ngày 12/02/2023 Bệnh nhân kích thích, la hét GSC 12đ, tử bên #2 mm, PXAS(+), chưa phát yếu liệt, tự thở quan khác chưa ghi nhận bất thường Ct-scan ghi nhận tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán hai bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác hai bên bán cầu, phù não Sau bệnh tiến triển ổn-> chuyển Khoa Ngoại thần kinh ngày 12/02/2023 Ngày 13/0215/02 Bệnh nhân lơ mơ, GSC 13đ, tử bên #2 mm, PXAS (+), đau đầu, huyết động tạm ổn Bệnh nhân nói cười vơ nghĩa, thay đổi tính tình Diễn đạt chậm Các quan khác chưa phát bất thường Điều trị - - Giảm đau với paracetamol - Dự phòng động kinh với Depakine - An thần Ngoại thần kinh tiếp tục điều trị: - Chống phù não - Tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch - Dự phòng động kinh - Giảm đau - An thần III TIỀN SỬ: Bản thân: a Nội khoa: - Chưa phát bệnh lý thần kinh trước đây; - Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu; b Ngoại khoa: Điều trị với Thở Oxy 3l/p Điều trị chống phù não với Manitol 20% TTM NaCl 0.3% Kháng sinh tĩnh mạch - Khơng có tiền sử chấn thương sọ não; - Khơng có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt; c Dị ứng: - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (08h ngày 16/02): Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Sinh hiệu: ● ● ● ● ● Mạch: 60 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CC : 1.67 CN : 57kg => BMI 20.4 : Bình thường - Da, niêm mạc hồng, xây xát da nhiều nơi - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) không sờ thấy Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý b Hơ hấp: - Khơng ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales c Tiêu hóa - Khơng đau bụng, bụng khơng chướng, khơng bầm tím - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường Nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang - Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau e Thần kinh – xương khớp: ● Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 14 điểm ( E4V4M6) - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Đau đầu nhiều, lan tỏa vùng đầu - Chóng mặt nhiều, lại được, khơng buồn nơn, khơng nơn - Sưng nề vùng đỉnh- chẩm kích thước 4*5cm Sờ hộp sọ khơng tính liên tục, không sụp lún - Không chảy máu dịch não tủy qua mũi tai - Không ghi nhận rung giật vận động bất thường khác ❖ Chức cao cấp não: Định hướng không gian, thời gian Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói khơng mạch lạc, nói cười vơ nghĩa, thay đổi tính tình Cảm giác phối hợp tốt Vận động phối hợp tốt (Bệnh nhân mà tổn thương dập não thùy trán thái dương nhiều thay đổi tính tình, tổn thương vùng ngơn ngữ Broca, cười nói vơ nghĩa, tưng tửng) ❖ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: Không nhận biết mùi (Nhớ khám dây I tổn thương vùng thùy trán làm tổn thương dây I dãy khứu gây mùi) Dây II: Mắt nhìn rõ, thị lực, thị trường mắt bình thường (bệnh nhân tăng áp lực nội sọ cấp tính ko có phù gai thị, nên bệnh nhân có đau đầu, nơn nhiều, Ct thấy tổn dập não nhiều ghi ln hội chứng tăng áp lực nội sọ mà ko cần phải mong đợi khám có phù gai thị ghi hội chứng ) Dây III, IV, VI: Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Vận động nhãn cầu lên trên, xuống dưới, vào trong, ngồi bình thường Dây V: Cảm giác nơng vùng mặt bình thường; cắn thái dương bên bình thường Dây VII: Mặt cân đối, không méo Nếp nhăn trán, rãnh mũi má hai bên rõ Dấu Charles Bell (-) Nhân trung khơng bị lệch, chúm mơi thổi gió Dây VIII: nghe được, lại chóng mặt, buồn nơn khơng nơn Dấu Romberg (-), nghiệm pháp ngón tay mũi (-) Dây IX, X, XII: giọng nói bình thường, hầu cân đối, lưỡi gà giữa, lưỡi cân đối, vận động lưỡi bình thường Dây XI: ức địn chũm rõ, nâng vai bình thường ❖ Khám vận động: Cơ lực chi : 5/5 Cơ lực chi : 5/5 Trương lực chi : Bình thường Trương lực chi : Bình thường Phản xạ gân xương chi trên: Bình thường Phản xạ gân xương chi dưới: Bình thường Nghiệm pháp : Babinski ( -), Hoffman (-), Barre chi ( - ) ❖ Khám cảm giác: Cảm giác nơng: Bình thường Cảm giác sâu: Bình thường Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não ko yếu liệt khám phần ni ghi tóm gọn, bệnh nhân có yếu liệt triển khai cụ thể để so sánh ● Cơ xương khớp: Không teo Không lệch trục chi, cột sống không phát bất thường Không cứng khớp, khớp vận động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (08/02/202) Ngày 08/02 Ngày 09/02 Đơn vị WBC 15.7 10.93 x 109/L NEU 14 9.09 x 109/L LYM 0.5 1.14 x 109/L RBC 4.35 4.15 x 1012/L HGB 133 128 g/L HCT 40.6 38.4 % MCV 93.2 92.6 fL MCH 30.6 30.9 pg MCHC 328 334 g/L PLT 158 139 x 109/L Điện giải đồ: Ngày Ngày Ngày Ngày Đơn vị 08/02 09/02 10/02 14/02 Natri 138 137.3 136.1 144.7 mmol/L Kali 3.41 3.00 3.19 2.96 mmol/L Chloride 99.2 103.8 103.6 110 mmol/L Siêu âm bụng: (08/02) ● Các quan chưa phát bất thường ● Dịch ổ bụng (-) X quang ngực: ● Khơng thấy hình ảnh gãy xương bên phim ● Nhu mơ phổi bình thường, bóng tim không lớn ● Không TDMP, TKMP CT SCAN não: Ngày 08/02: ● Tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán hai bên ● Tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não ● Xuất huyết màng não rải rác bán cầu ● Phù não ● Hệ thống não thất giới hạn bình thường; ● Đường cân đối, di lệch ● Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương sọ ● Tổn thương sưng nề tụ máu phần mềm vùng đỉnh Ngày 09/02: ● Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán- thái dương bên ● Xuất huyết màng não rải rác bán cầu ● Phù não lan tỏa ● Hệ thống não thất giới hạn bình thường; ● Đường cân đối, di lệch ● Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương sọ ● Tổn thương sưng nề tụ máu phần mềm vùng đỉnh Ngày 13/02: ● Đụng dập phù não xuất huyết nhu mô não thùy trán- thái dương bên ● Xuất huyết màng não rải rác bán cầu ● Hệ thống não thất giới hạn bình thường; ● Đường cân đối, di lệch VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện lơ mơ sau tai nạn lao động Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng tăng áp lực nội sọ: ● ● ● ● Đau đầu nhiều, lan tỏa vùng đầu Chóng mặt nhiều thay đổi tư Nơn, buồn nôn CT - scan: - Tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương bên - Tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não - Xuất huyết màng não rải rác bán cầu - Phù não lan tỏa b Hội chứng thùy trán: - Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói khơng mạch lạc, nói cười vơ nghĩa, thay đổi tính tình - Vận động, cảm giác chưa ghi nhận bất thường c Dấu chứng tổn thương dây I: - Mất mùi, không nhận mùi vị d Dấu chứng có giá trị khác: ● Tri giác tiến triển tạm, GCS: 12đ => 14đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử 2mm bên ● Khám vận động, cảm giác chi chi bên chưa phát bất thường ● Hạ kali máu: Kali ion: 2.96mmol/l ❖ Chẩn đoán sơ bộ: o Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày thứ 8/ Dập não, xuất huyết nhu mô não vùng trán thái dương bên/ Tụ máu dọc liềm đại não o Bệnh kèm: Rối loạn Kali máu o Biến chứng: Phù não lan tỏa 2.Biện luận: a Bệnh chính: - Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện lơ mơ sau tai nạn lao động, té ngã từ độ cao khoảng 3m, đập đầu xuống đất vùng đỉnh- chẩm Sau tai nạn, bệnh nhân lơ mơ, GCS 12đ, đau đầu vùng thái dương- trán, nơn ói, chóng mặt nhiều Khám lâm sàng khơng có vết thương hở vùng đầu, thấy sưng nề vùng đỉnh- chẩm, sờ hộp sọ không tính liên tục, khơng sụp lún Trên CT bệnh nhân có hình ảnh, đụng dập xuất huyết nhu mơ não thuỳ trán thái dương bên, tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác bán cầu, phù não lan tỏa, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não.(cái thầy kêu ko cần biện luận, rõ rồi, biện luận chấn thương sọ não làm nữa) - Phân loại: Khám lâm sàng có sưng nề mơ mềm vùng đỉnh chẩm, không phát vết thương hở, không chảy dịch não tủy, máu tai, mũi, CT không ghi nhận tổn thương vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên em đánh giá chưa có thơng thương khoang nhện với mơi trường ngồi => phân loại chấn thương sọ não kín - Về chế chấn thương: bệnh nhân té ngã từ độ cao 3m va đập trực tiếp vùng đỉnh chẩm bên cạnh có tổn thương đụng dập, xuất huyết nhu mơ não thùy trán thái dương bên, xuất huyết màng não rải rác nên em nghĩ nhiều đến chế gián tiếp va đập mạnh, gây phản ứng dội - Về mức độ: Ghi nhận ban đầu bệnh nhân lơ mơ, glasgow 12đ, huyết áp 100/70 mmHg, sinh hiệu ổn, phản xạ ánh sáng (+); đồng tử bên 3mm; bệnh nhân khơng có dấu thần kinh khu trú, khơng phát yếu liệt Nên chẩn đoán chấn thương sọ não mức độ trung bình b Về bệnh kèm: - Trên bệnh nhân ghi nhận kết kali máu giảm 2.96 mmol/l, chưa ghi nhận triệu chứng lâm sàng Kali máu mức > 2.5 mmol/l nên em chẩn đoán hạ kali máu mức độ nhẹ bệnh nhân Đề nghị theo dõi làm lại điện giải đồ thường xuyên Tại bệnh nhân chấn thương sọ não thường rối loạn điện giải? Câu chưa hỏi nên ko biết đáp án? (Do nôn nhiều tăng áp lực nội sọ kết hợp với giảm cung cấp bệnh nhân ko ăn uống…??) Natri bù dịch nhiều nên ko thấy giảm c Về biến chứng: - Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín ngày thứ 8, bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân đau đầu nhiều lan tỏa vùng đầu, nơn, buồn nơn, chóng mặt, CT SCAN có dập, phù não vùng trán thái dương hai bên rộng, xuất huyết rải rác nhu mô não bên, nên chẩn đoán tăng áp lực nội sọ bệnh nhân Hiện bệnh nhân điều trị chống phù não với manitol, NaCl 0.3 % corticoid, khơng có dấu thần kinh tiến triển, GCS có cải thiện (12đ=>14đ), đồng tử khơng giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, chưa ghi nhận tam chứng cushing, khơng có dấu thần kinh khu trú, CT SCAN theo dõi thấy đường khơng lệch, hệ thống não thất bình thường nên tăng áp lực nội sọ bệnh nhân điều trị ổn Tuy nhiên vùng dập, phù não vùng trán thái dương hai bên rộng, bệnh nhân phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ, nên cần theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, đề nghị làm lại CT SCAN xem tiến triển tổn thương - Bệnh nhân có tổn thương dập não vùng trán, thái dương bên, yếu tố nguy khởi phát động kinh sau chấn thương sọ não, đặc biệt tổn thương vùng trán (vỏ não chi phối vận động thể) CTSN nặng khoảng 12 % có biểu co giật sau chấn thương Hiện bệnh nhân ngày thứ bệnh, dùng dự phòng thuốc chống động kinh, chưa ghi nhận động kinh sớm chi phối vận động thể (tổn thương vùng gây thất ngơn biểu đạt, giảm khả nói viết, nhiên khả hiểu cịn thay đổi tính tình), tổn thương dây I vùng hành khứu thùy trán gây mùi bệnh nhân này) Bệnh nhân có tăng bạch cầu nhiên khơng sốt, lâm sàng khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, phản ứng thể nên bỏ qua biện luận nhiễm trùng bệnh nhân, nhiên dùng ks ko biết, dự phịng Chẩn đốn cuối cùng: ● Bệnh : Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình ngày thứ sau TNLĐ/ Dập não, xuất huyết nhu mô não vùng trán thái dương bên/ Tụ máu dọc liềm đại não ● Bệnh kèm: Hạ Kali máu mức độ nhẹ ● Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ (hiện điều trị ổn)/ Phù não lan tỏa trán, thái dương bên ● VII ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân chấn thương sọ não kín mức độ trung bình, GCS 12 , đồng từ bên 3mm, PXAS (+), có dấu chứng tăng áp lực nội sọ, CT-scan bệnh nhân có hình ảnh, đụng dập xuất huyết nhu mơ não thuỳ trán thái dương bên, tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác bán cầu, phù não lan tỏa bên Tuy nhiên sau điều trị theo dõi bệnh phòng bệnh nhân có tri giác cải thiện, GCS 12-> 14 điểm, sinh hiệu ổn, khơng có dấu thần kinh khu trú, không rối loạn hô hấp, không yếu liệt, theo dõi CT scan chưa đẩy lệch đường giữa, hệ thống não thất giới hạn bình thường, qua giai đoạn cấp bệnh Nên điều trị bảo tồn cho bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ, nên cần điều trị, theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng CT scan đến sau tuần Bệnh nhân có dập não nhiều vùng trán thái dương, yếu tố nguy gây động kinh sau chấn thương sọ não, động kinh khởi phát muộn sau ngày đến nhiều tháng nhiều năm nên cần theo dõi, làm thêm xét nghiệm, điều trị dự phòng động kinh (đến bao lâu???) Nguyên tắc điều trị: ● Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, đảm bảo thông khí, hạn chế vận động ● Chống phù não ● Giảm đau ● Bù dịch ● Dự phòng động kinh ● Kháng sinh dự phòng ● Đảm bảo dinh dưỡng ● Theo dõi chặt chẽ tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú Theo dõi tiến triển tổn thương CT SCAN 2 ● ● ● ● ● ● Điều trị cụ thể: Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x chai truyền tĩnh mạch Kontiam 1g*4 lọ tiêm tĩnh mạch Creo lọ, tiêm tĩnh mạch Nước cất tiêm (5ml) x ống, tiêm hoà KS Efferalgan (500mg) x viên, uống Depakin?? Các thuốc tự tính liều theo cân nặng bệnh nhân theo nguyên tắc điều trị có bỏ thuốc vào, ko theo bác sĩ bệnh phòng Liểu Depakin bao nhiêu? Thuốc ưu tiên khuyến cáo đầu tay sử dụng chống động kinh phenytoin, nhiên đứt hàng tồn quốc, ko có thuốc dùng, bạn có slide thầy khơi xem lại chỗ ni Corticoid khuyến cáo dùng chống phù não giai đoạn bán cấp, mạn, giai đoạn cấp ưu tiên NaCl 3% manitol VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân nam 37 tuổi, CTSN kín có biến chứng xuất huyết dọc liềm đại não, rải rác bên nhu mô não, tổn thương dập, xuất huyết, phù nhu mô não lớn vùng trán thái dương bên Hiện ngày thứ 8, bệnh nhân cịn đau đầu, huyết động ổn định, khơng rối loạn hơ hấp, có nguy cao phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ nên tiên lượng dè dặt bệnh nhân Cần tiếp tục theo dõi lâm sàng diễn tiến tổn thương hình ảnh CT scan sọ não bệnh nhân Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhân bị chấn thương sọ não có dập não, xuất huyết nhu mơ não vùng trán thái dương bên sau ảnh hưởng phần chức phần não bị tổn thương thay đổi tính tình, khả diễn đạt chậm ( thất ngôn Broca )mất khả nhận biết mùi, động kinh khởi phát muộn, nên cần giải thích rõ với gia đình để theo dõi dự phịng IX DỰ PHỊNG: - Đảm bảo dinh dưỡng, thức ăn dễ tiêu, bổ sung thêm loại thức ăn giàu vitamin - Theo dõi sát triệu chứng tăng áp lực nội sọ, tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú 6h/ lần
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:22
Xem thêm: