Bệnh án u màng não trán phải nguyên phát grade iii theo who biện chứng tăng áp lực nội sọ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: H T H Giới tính : Nữ Tuổi : 70 Nghề nghiệp : Hưu trí Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 13 41 phút, ngày 20/09/2022 Ngày làm bệnh án: 17 ngày 26/09/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu + nơn ói Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát tháng với triệu chứng đau đầu âm ỉ,tăng nhiều vào nửa đêm gần sáng, uống thuốc giảm đau đỡ ít, chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn Bệnh nhân sinh hoạt bình thường - Cách nhập viện ngày, sau ngủ dậy bệnh nhân thấy yếu chân, phải vịn vào thành giường đứng dậy được, lại khó khăn, kèm đau đầu vùng đỉnh lan tỏa hai bên thái dương, kéo dài 20 phút; không buồn nôn, không nôn Tới sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau khắp đầu, đau nhiều cúi người trước, chóng mặt, buồn nơn nơn #3 lần, yếu chân nên người nhà đưa vào nhập viện Bệnh viện Đ vào 13 41 phút, ngày 20/09/2022 Ghi nhận lúc nhập viện: Sinh hiệu: · Mạch : 80 lần/phút · Nhiệt độ : 37oC · Huyết áp :170/90 mmHg · Nhịp thở : 20 lần/phút · CC : 1.55m · CN : 50kg - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ - Da, niêm mạc hồng hào - Cứng cổ (-) - Khơng khó nói, khơng méo miệng, khơng liệt mặt - Không đau ngực, tim T1 T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý - Khơng ho, khơng khó thở, phổi bên thơng khí rõ, chưa nghe rales - Không đau bụng, bụng mềm - Đại tiểu tiện thường, phân vàng - Cầu bàng quang (-) - Yếu chi dưới, lực 4/5 - Mạch chi bắt rõ - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn vào viện: § Bệnh chính: TD đau đầu mạch máu § Bệnh kèm: Tăng huyết áp § Biến chứng: Chưa Chỉ định CLS: Công thức máu, điện giải đồ(Na, K, Cl), sinh hóa máu(AST, ALT, glucose, creatinin, ure máu), Xquang ngực, MRI sọ não Ghi nhận khoa nội Thần kinh (ngày 20 đến 26/9/2022) - GCS 14đ (E4V4M6) - Đau đầu nhiều, hoa mắt, chóng mặt, khơng nôn - PXAS (+) - Bụng mềm, không đau, tim phổi thường ð Chẩn đoán khoa Nội thần kinh : o Bệnh chính: TD u não o Bệnh kèm: Tăng huyết áp o Biến chứng: Chưa Chuyển Ngoại thần kinh lúc 14h ngày 26/9/2022: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Cịn đau đầu, chóng mặt, khơng nơn, khơng buồn nôn - Không yếu liệt - Bụng mềm không đau - Tim, phổi bình thường III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Tăng huyết áp cách năm điều trị thuốc huyết áp viên/ ngày, không rõ loại - Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc trước b Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: · Mạch: 80 lần/phút · Nhiệt độ: 37oC · Huyết áp: 160/85 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · CC : 1.55m, CN : 50kg => BMI 20,8: Bình thường - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow 14đ - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Da, niêm mạc hồng Kết mạc mắt không vàng - Không phù, Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc chậm, GCS 14 điểm (E4V4M6) - Đau đầu vùng đỉnh sau lan qua bên thái dương, đau tăng lúc nửa đêm gần sáng - Không nôn, không buồn nôn *Chức cao cấp não: - Định hướng không gian, thời gian tốt - Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói khơng mạch lạc, nói lung tung, lạc đề - Cảm giác phối hợp tốt - Vận động phối hợp tốt - Trí nhớ gần giảm, trí nhớ xa giảm *Hệ vận động: - Quan sát: Không ghi nhận teo cơ, rung giật vận động bất thường khác Cơ lực chi trên: Đoạn tủy chi phối Nhóm Cơ lực tay trái Cơ lực tay phải C5 Gấp khuỷu 5/5 5/5 C6 Duỗi cổ tay 5/5 5/5 C7 Duỗi khuỷu 5/5 5/5 C8 Gấp ngón 5/5 5/5 T1 Dạng ngón út 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: Đoạn tủy chi phối Nhóm L2 Gấp háng 5/5 5/5 L3 Duỗi gối 5/5 5/5 L4 Gấp mu chân 5/5 5/5 L5 Duỗi ngón dài 5/5 5/5 S1 Gấp gan chân 5/5 5/5 ● Cơ lực chân trái Cơ lực chân phải Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) Chi trên: bình thường · Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương: · · · Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, mỏm trâm quay bình thường Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) - Dáng bình thường *Hệ cảm giác: - Cảm giác sờ, đau, vị khớp bên bình thường - Cảm nhận khối hình hình vẽ da tốt *Phản xạ: - Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) *Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski(-) b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn được, khơng nơn, khơng buồn nơn - Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, không thấy u cục - Đại tiện phân vàng, trung tiện - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu rắt, khơng tiểu buốt - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: (20/09/2022) 20/09/2022 Tham chiếu Ure 3.5 2.5 - 7.5 mmol/L Creatinin 63 62 - 120 umol/L AST 36