Bệnh án u não vùng đỉnh phải, thuỳ thái dương trái nghi ngờ thứ phát biến chứng tăng áp lực nội sọ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: L K K Giới tính: Nam Tuổi: 57 Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h42 ngày 25/04/2022 Ngày làm bệnh án: 15h00 ngày 27/04/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu + mắt mờ Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân than đau đầu kèm yếu ½ người trái, khám phát u phổi, u não điều trị BV Đa khoa Đ bệnh viện Ung bướu ( chưa can thiệp ngoại khoa, chưa xạ trị, hoá trị) - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau đầu + mắt mờ nên khám BV Ung Bướu nằm điều trị ngày sau chuyển xuống BV Đa Khoa Đ lúc 10h42 ngày 25/04/2022 tiếp tục theo dõi điều trị Ghi nhận lúc vào viện Sinh hiệu: · Mạch : 70 lần/phút · Nhiệt độ : 37oC · Huyết áp : 120/70 mmHg · Nhịp thở : 20 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm - Đau đầu, buồn nôn, không nôn - Đồng tử 2mm, pxas + - Yếu ½ người trái lực ⅗ - Bụng mềm, không đau - Tim phổi thường Cận lâm sàng ghi nhận Khoa nội hô hấp: (đợt nhập viện trước) +Sinh hoá: CEA: 3,71 ng/ml, Cyfra 21-1: 4,55 ng/ml +CT-scan ngực có thuốc (07/04): Hình ảnh nốt tổn thương thuỳ phải Dmax:21mm, bờ không ngấm thuốc sau tiêm, vài hạch trung thất rốn phổi phải Dmax: 14mm + CT sọ não khơng thuốc: (13/04) Vài khối chốn chỗ rải rác nhu mơ não - đường kính 17x20 mm, phù não chất trắng lan toả xung quanh, chủ yếu bán cầu não phải Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường lệch mm Khơng thấy tổn thương khớp sọ Chẩn đốn vào viện: ● Bệnh chính: TD U não bán cầu não phải ● Bệnh kèm: K phổi, bệnh mạch vành đặt stent dùng thuốc chống đông, tăng huyết áp ● Biến chứng: Yếu ½ người trái Diễn biến khoa Ngoại Thần kinh (Từ 25/4/2022- nay) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, glasgow 15 điểm - Đau đầu, buồn nôn, không nôn - Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng + - Yếu ½ người trái, lực 3/5 - Thuốc: Creao inj 40mg x1 lọ, TTM My para 500 mg x1 viên Depakin 333 mg + 145 mg x1 viên III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Tăng huyết áp 10 năm, HA cao nhất: 180 mmHg, chưa ghi nhận đc HA dễ chịu, điều trị với Amlodipin, Losartan - Bệnh tim thiếu máu cục đặt stend mạch vành năm 2012, dùng Clopidogel, Atorvastatin b Ngoại khoa: - Khơng có tiền sử chấn thương đầu mặt năm gần c Thói quen: - Hút thuốc 30.năm - Tập luyện thể dục thường xuyên Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Sinh hiệu: · Mạch: 78 lần/phút · Nhiệt độ: 37oC · Huyết áp: 130/80 mmHg · Nhịp thở: 18 lần/phút · CC : 1m5 · CN : 47 BMI cm kg -> Bình thường Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Da, niêm mạc hồng Kết mạc mắt không vàng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh, GCS 15 điểm - Đau đầu hai bên tiến triển, không theo mạch đập, tăng nhiểu nửa đêm gần sáng, không nôn *Chức cao cấp não: - Định hướng không gian, thời gian tốt - Cảm giác phối hợp tốt - Vận động phối hợp tốt - Trí nhớ gần bình thường, trí nhớ xa bình thường - Đọc viết tốt, tính tốn *Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây I, II: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, trịn bên, phản xạ ánh sáng trực tiếp, khơng sụp mí Vận nhãn: Chưa ghi nhận bất thường.(Nếu liệt III: lác xuống dưới, ngoài/IV:Lác lên trên, vào trong/VI:lác vào trong) - Dây V: Phản xạ giác mạc bên cịn Phản xạ cằm âm tính Cảm giác nông, đau vùng mặt bên Vận động há miệng, cắn - Dây VII: Bệnh nhân nhắm kín mắt Nếp nhăn trán cịn Nhân trung khơng lệch Nếp mũi má bên Vị giác 2/3 trước lưỡi cịn - Dây VIII: Thính lực tai Romberg (-) - Dây IX, X: Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên - Dây XI: Cơ ức đòn chũm, thang bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật *Hệ vận động: - Quan sát: Không ghi nhận teo cơ, rung giật vận động bất thường khác - Trương lực tứ chi tay trái giảm ( độ giảm, độ gập duỗi, độ ve vẫy tăng) - Sức tay trái ⅗, sức tay phải chân 5/5 - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-), Nghiệm pháp gót-gối (-) (quá tầm HC tiểu não); Lật úp bàn tay liên tiếp (-)(dương tính = liên động HC tiểu não) - Nghiệm pháp lệch ngón trỏ(-) (tiền đình ngoại biên lệch ngón trỏ bên bệnh) - Dáng bình thường *Hệ cảm giác: - Cảm giác sờ, đau, vị khớp bên bình thường - Cảm nhận khối hình hình vẽ da tốt *Phản xạ: - Phản xạ gân cơ: giống bên (++) - Phản xạ da bụng bên (+) - Phản xạ nguyên phát (cầm, nắm, tìm bú) khơng có - Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) *Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudziński(-) *Cột sống: thẳng, đường cong sinh lý cịn, khơng đau cột sống, Lasegue (-) b Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ không - Phản hồi gan TM cổ (-) - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ, tần số:78 lần/ phút - Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Chi ấm, không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay c Hô hấp: - Không ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Hai phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn được, khơng nơn, khơng buồn nôn - Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, khơng thấy u cục - Đại tiện phân vàng, trung tiện - Bụng mềm, ấn không đau, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm - Gõ - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng - Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng e Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu rắt, khơng tiểu buốt - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Không đau tức sau xương mu - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: (25/04/2022) 25/04/2022 CSBT(Đơn vị) WBC 21.97 4-10( x10^9/L) NEU% 85.8 50-75 (%) NEU 18.86 1.7-7.5( x10^9/L) LYM% 7.9 20-45(%) LYM 1.75 0.4-4.5( x10^9/L) ESO% 0.7 0-6(%) ESO 0.15 0-0.5( x10^9/L) RBC 4.34 4-5.5( x10^12/L) HGB 137 g/L HCT 42.2 % PLT 290 150-450( x10^9/L) PCT 0.21 % Đông máu: chức đông máu giới hạn bình thường Sinh hóa Máu: 25/04 CSBT( đơn vị) AST 24