THÔNG TIN TÀI LIỆU
BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên :PN Tuổi : 31 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Công nhân Địa : Ngày vào viện : 11h, 20/10/2022 Ngày làm bệnh án : 19h, 20/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu + Nôn sau té ngã Quá trình bệnh lý: 7h sáng, ngày 20/10, bệnh nhân ngã từ độ cao 4m xuống đất Sau ngã bệnh nhân bị bất tỉnh khoảng 30 phút, sau tỉnh lại lúc thăm khám (19h ngày) Bệnh nhân đưa đến BV Q, chụp CT, Xquang ngực, truyền NaCl 0,9% chuyển BV Đ Trong trình chuyển tuyến, bệnh nhân đau đầu nhiều vùng chẩm, buồn nôn, nôn nhiều lần * Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 14đ, PXAS (+) - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg + Cân nặng: 68kg, chiều cao:1m7 - Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở - Đau vùng xương vai trái - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng - Đau đầu, buồn nơn, nơn - Khơng có dấu thần kinh khu trú * Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Tụ máu màng cứng III TIỀN SỬ Bản thân - Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý trước - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý trước - Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận Gia đình: Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15đ - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 75 lần/phút + Nhiệt: 37oC + Huyết áp: 110/70mmHg + Nhịp thở: 25 lần/phút - Đau đầu vùng chẩm, buồn nôn, không nôn Da đầu vùng chẩm sưng nề, xây xát, vết rách - Đau vùng vai (T) mạn sườn trái, Da vùng mạn sườn nề đỏ, vết rách nông #10cm Đau tăng dạng tay (T), không tăng hít thở - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a Thần kinh, xương khớp - Tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15đ, PXAS (+) - Đau đầu, buồn nôn, không nôn - Không bầm mắt, không chảy dịch mũi, tai - Khơng nhìn mờ - Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: bình thường - Các chi vận động bình thường Tay (T) hạn chế dạng, duỗi đau, cẳng tay (T) gập duỗi bình thường - Cơ lực tứ chi: 5/5 Trương lực cơ: chi trên, chi bình thường Phản xạ: gân nhị đầu, xương bánh chè, gân gót bình thường, bên b Tim mạch - Khơng đau ngực, khơng khó thở - Khơng hồi hộp, trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung đòn T - T1, T2 rõ, không nghe âm bệnh lý c Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực di động theo nhịp thở, Da vùng mạn sườn T sưng nề, vết rách nơng #10cm - Rì rào phế nang rõ phế trường, khơng nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống - Chưa đại tiện lại - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-) e Thận, tiết niệu - Tiểu tự chủ, không buốt rát, nước tiểu vàng - Các điểm đau niệu quản: trên, (-) - Chạm thận (-) f Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC NEU %NEU RBC Hb HCT PLT 14,2 109/L 12,7 109/L 89,6% 4,04 1012/L 129 g/L 39,2 % 223 109/L Xquang ngực - Tim phổi bình thường - Khơng thấy gãy xương - Chấn thương phần mềm ngực trái CT sọ não (tuyến trước), CT lại chưa có kết - Tụ máu màng cứng thái dương (T), kt# x 45mm VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào viện đau đầu, nơn ói sau té ngã (độ cao khoảng 4m) Qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng rút dấu chứng, hội chứng sau: - Dấu chứng tăng áp lực nội sọ + Sau té ngã bất tỉnh 30 phút, đau đầu, buồn nôn, nôn + CT sọ não: máu tụ NMC vùng thái dương (T), kt # x 45mm - Dấu chứng nhiễm trùng + WBC (14,2), ưu NEU (12,7) - Dấu chứng có giá trị khác + Glasgow lúc vào viện 14đ, PXAS (+) + Khơng trí nhớ trước, sau chấn thương + Không bầm mắt, không chảy dịch, máu mũi, tai + Xquang ngực: Không gãy xương, chấn thương phần mềm ngực trái * Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín thứ 12 / Chấn thương phần mềm ngực trái - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Tụ máu NMC thái dương (T)/Tăng áp lực nội sọ Biện luận - Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào viện đau đầu, nơn sau té ngã Ghi nhận lúc vào viện GCS 14đ, thăm khám GCS 15đ, tiếp xúc tạm, PXAS (+), đau đầu, buồn nôn, không nôn, sưng nề da đầu vùng chẩm, Không trí nhớ trước sau té ngã, khơng có dấu vỡ sàn sọ, khơng có dấu thần kinh khu trú, khơng yếu liệt Kèm CT: tụ máu NMC vùng thái dương (T) Nên chẩn đốn chấn thương sọ não kín thứ 12 rõ - Bệnh nhân đau vùng vai, mạn sườn (T) gây hạn chế vận động cánh tai (T) Thăm khám thấy da vùng mạn sườn (T) sưng nề, vết rách nông #10cm Đau tăng lên cử động tay (T), khơng tăng ho, hít thở sâu Kèm Xquang ngực cho kết Tim phổi bình thường, không gãy xương, sưng nề mô mềm vùng mạn sườn (T) Nên kết luận tổn thương phần mềm ngực (T) bệnh nhân - Bệnh nhân không đau bụng, bụng mềm khơng phản ứng, khơng có dấu bầm tím quanh bụng, nhiên té ngã độ cao 4m, nên đề nghị siêu âm bụng để kiểm tra kỹ chấn thương đa quan bệnh nhân - Phân độ CTSN: GCS 14-15đ, ý thức 30 phút (>5p), khơng trí nhớ trước sau chấn thương, đau đầu, nôn nhiều lần vào viện nên em xếp vào mức độ vừa - Bệnh nhân CTSN, tụ máu NMC, kèm vết thương rách phần mềm ngực trái, WBC tăng (14,2), NEU tăng (12,4), chưa sốt nguy nhiễm trùng bệnh nhân cao Chẩn đốn: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín thứ 12 / Chấn thương phần mềm ngực (T) - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Tụ máu NMC thái dương (T)/Tăng áp lực nội sọ VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - GCS 14-15đ, PXAS (+), có đau đầu, buồn nơn, khơng nơn, khơng trí nhớ trước sau chấn thương, kèm kết CT: + Tụ máu NMC vùng thái dương (T) bề dày #7mm ( chưa có định mổ cấp cứu => Tiếp tục theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn - Nằm đầu cao 30-45 độ - Giảm đau - Chống nôn nôn nhiều trở lại - Truyền dịch muối đẳng trương - Xử lý vết thương, Kháng sinh - Theo dõi tri giác 2h - Chụp lại CT: đau đầu tiến triển, nơn ói nhiều, tri giác khơng tiến triển sau 12h xấu Điều trị cụ thể - Rửa vết thương - NaCl 0,9% 500ml x chai, Truyền TM 30 giọt/phút - Paracetamol 500mg x3v/ngày, chia lần - Azithromycin 500mg x1v/ngày - Theo dõi tri giác, sinh hiệu 2h VIII TIÊN LƯỢNG Gần: dè dặt Bệnh nhân CTSN sau té ngã, tụ máu NMC, GCS 1415đ, PXAS (+), chưa có định phẫu thuật có đau đầu, buồn nơn, trả lời chậm, nên cần theo dõi sát tri giác, sinh hiệu dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bệnh nhân để kịp thời xử lý Xa: dè dặt
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:13
Xem thêm: