Bệnh án chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ giờ thứ 13, xuất huyết não thùy trán p

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: T X Giới tính : Nam Tuổi : 87 Nghề nghiệp: Hưu trí Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 11, ngày 17 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 19h, ngày 17 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu sau té ngã Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện (khoảng ngày 17/10/2022), bệnh nhân bị trượt chân té ngã vệ sinh, té đập đầu phía sau xuống nhà Sau té bệnh nhân tỉnh, nhớ việc xảy ra, khơng có vết rách da đầu, khơng chảy, dịch qua mũi, tai, khơng có méo miệng, lại được, nói bình thường, van đau đầu nhiều Bệnh nhân người nhà cấp cứu bệnh viện Đa khoa T, bệnh nhân xuất nôn, nôn lần lượng vừa, nôn thức ăn, không liên quan đến bữa ăn Bệnh nhân chụp CT Scan sọ não chẩn đoán xuất huyết nội sọ/xuất huyết não thùy trán P, khơng rõ xử trí Sau bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Đa khoa Đ vào lúc ngày 17/10/2022 để tiếp tục theo dõi điều trị Ghi nhận lúc nhập viện:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  GCS 15 điểm (E4V5M6))  Sinh hiệu:  Mạch : 90l/p  Huyết áp : 150/90 mmHg  Nhiệt độ : 37°C  Nhịp thở : 20l/p  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+),  Da niêm hồng, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Đau đầu, buồn nôn, không nôn  Không đau ngực, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales  Mạch quay bên phải bắt  Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang  Chưa phát yếu liệt  Các quan khác : Chưa phát bất thường  Chẩn đốn vào viện:  Bệnh : chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ  Bệnh kèm : tăng huyết áp/đái tháo đường type  Biến chứng : chưa * Diễn biến bệnh phòng:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc  Glasgow 15 điểm  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)  Đau đầu, chóng mặt ít, buồn nơn, khơng nơn  Khơng yếu liệt chi * Xử trí:  NaCl 0.9% 500ml x chai, truyền tĩnh mạch  Pracetam 1200mg x viên  Paracetamol 500mg x viên  Depakine chrono x viên  Nifedipine 20mg x viên III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa:  Đái tháo đường type 2, 10 năm điều trị thuốc uống thường xuyên (không rõ loại)  Tăng huyết áp năm, điều trị thuốc thường xuyên(không rõ loại), không ghi nhận số huyết áp ngày  Chưa phát bệnh lý thần kinh trước  Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa:  Không có tiền sử chấn thương sọ não  Khơng có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt; Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm ( E: 4, V: 5, M: 6)  Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)  Sinh hiệu:  Mạch: 80 lần/phút  Nhiệt độ: 37oC  Huyết áp: 140/90 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút  Cân nặng 60kg, chiều cao 1,65m→BMI 21.3 (kg/m2) thể trạng bình thường  Da, niêm mạc hồng  Không phù, không xuất huyết da  Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: Bệnh nhân van đau đầu khu trú vùng trán P, đau nhẹ vùng chẩm P Chóng mặt ngồi dậy, lại, khơng buồn nôn, không nôn Định hướng không gian, thời gian tốt Vết bầm tím vùng chẩm P kích thước khoảng 3x4cm Sờ hộp sọ khơng tính liên tục, khơng sụp lún  Không chảy máu dịch não tủy qua mũi tai  Khơng có dấu thần kinh khu trú  Không ghi nhận rung giật vận động bất thường khác  Cơ lực Cơ lực chi trên:     Cơ lực tay phải Cơ lực tay trái 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: Cơ lực chân phải Cơ lực chân trái 5/5 5/5  Nghiệm pháp Barre chi (-), nghiệm pháp Mingazzin (-) ● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi )  Chi trên: bình thường  ·Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương:              ·Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, phản xạ trâm quay bình thường, bên  ·Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân gót bình thường, bên Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) Dấu cứng cổ (-), dấu Kernig (-) Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, bên Khám 12 dây thần kinh sọ: Dây I: nhận biết mùi tốt bên mũi Dây II: mắt nhìn rõ, thị lực, thị trường mắt bình thường Dây III, IV, VI: Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Vận động nhãn cầu lên trên, xuống dưới, vào trong, ngồi bình thường Dây V: cảm giác nơng vùng mặt bình thường; cắn thái dương bên bình thường Dây VII:mặt cân đối, khơng méo Nếp nhắn trán, rãnh mũi má hai bên rõ Dấu Charles Bell (-) Nhân trung không bị lệch, chúm mơi thổi gió Dây VIII: Nặng tai tuổi già, âm to nghe được, lại chóng mặt, buồn nơn khơng nơn Dấu Romberg (-), nghiệm pháp ngón tay mũi (-) Dây IX, X, XII: giọng nói bình thường, hầu cân đối, lưỡi gà giữa, lưỡi cân đối, vận động lưỡi bình thường Dây XI: ức địn chũm rõ, nâng vai bình thường b Tuần hồn:     Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoang gian sườn đường trung đòn trái Nhịp tim T1, T2 nghe rõ Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp:  Không ho , khơng khó thở  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Rì rào phế nang nghe rõ phế trường  Khơng nghe rales d, Tiêu hóa      Ăn uống tạm, đại tiện phân vàng Không đau bụng, buồn nôn, không nôn Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu:      Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng Khơng tiểu buốt, tiểu rắt Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau Ấn điểm đau niệu quản trên, không đau Chạm thận, bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Phân tích tế bào máu ngoại vi (03/10)  WBC : 13.76 G/ L NEU% : 87.3% NEU: 12.01 G/L  RBC : 4,88 T/ L HGB : 114 g/l Hct : 34.1 % MCV 85 fL MCH 28.6 pg  PLT : 205.10^9/L Sinh hóa máu Ure 5.4 mmol/L Creatinine 65.5umol/L AST 30.9 U/L ALT 15.7 U/L Na+ 113.3 mmol/L Ka+ 3.24 mmol/L Cl- 83 mmol/L Điện tâm đồ  Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút  Trục trung gian Siêu âm bụng: (03/10)  Các quan chưa phát bất thường  Dịch ổ bụng(-) CT SCAN não không thuốc  Cấu trúc xương, xoang, mô mềm: chưa phát bất thường  Cấu trúc tầng lều:khơng thấy hình ảnh bất thường hình dạng, đậm độ tiểu não, thân não Hình dạng kích thước não thất IV bể dịch dịch não tủy giới hạn bình thường  Cấu trúc lều:Hình ảnh xuất huyết não thùy trán P, kích thước #24x32x26 mm, đường khơng di lệch → kết luận: Xuất huyết não thùy trán P, khơng thấy nứt vỡ hộp sọ VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN m tắt: Bệnh nhân nam 87 tuổi, có tiền sử tháo đường type 2, tăng huyết áp điều trị thuốc thường xuyên, vào viện đau đầu sau té ngã Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: * Dấu chứng chấn thương sọ não kín  Ngã đập đầu phía sau xuống nhà, khơng có vết rách da đầu, không chảy máu, dịch qua mũi, tai  Sau té ngã đau đầu nhiều, buồn nôn, nôn lần  Vết bầm tím da đầu vùng chẩm kích thước #3x4cm  CT Scan sọ não khơng thuốc: hình ảnh xuất huyết não thùy trán P, kích thước #24x32x26 mm, không thấy nứt vỡ hộp sọ * Dấu chứng tăng huyết áp:  Tiền sử tăng huyết áp năm, điều trị thuốc ngày  Huyết áp lúc nhập viện 150/90 mmHg  Huyết áp lúc thăm khám 140/90 mmHg * Dấu chứng rối loạn điện giải  Na+ 113.3 mmol/L giảm  Ka+ 3.24 mmol/L giảm * Dấu chứng có giá trị khác:  WBC : 13.76 G/L tăng  NEU% : 87.3% tăng  NEU: 12.01 G/L tăng  Không yếu liệt, vận động, cảm giác bình thường  Chẩn đốn sơ bộ:  Bệnh : Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ thứ 13, xuất huyết não thùy trán P  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type  Biến chứng: Chưa Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 87 tuổi, vào viện đau đầu sau té ngã có va đập vùng đầu vùng chẩm P xuống Cơ chế chấn thương đầu chuyển động bị tác động trực tiếp đủ mạnh gây tổn thương Sau ngã, bệnh nhân đau đầu vùng trán vùng chẩm bên P, buồn nôn, nôn lần Khám lâm sàng thấy vết bầm tím vùng thái chẩm P kích thước 3x4 cm, sờ hộp sọ khơng tính liên tục, khơng sụp lún Khơng rỉ dịch, máu tai, mũi Trên CT thấy hình ảnh xuất huyết nhu mơ não thuỳ trán P kích thước #24x32x26 mm, khơng ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín, xuất huyết não thùy trán P bệnh nhân  Về chế chân thương: bệnh nhân ngã đập đầu phía sau vùng chẩm P xuống hình ảnh tổn thương xuất huyết nhu mô não thuỳ trán P nên chế chấn thương chế dội  Về mức độ: Bệnh nhân sau tai nạn tỉnh táo, cịn nhớ lúc té, khơng có rối loạn tri giác, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng T (+); đồng tử khơng giãn, khơng có dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ - Về biến chứng: Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín thứ 13, lâm sàng bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn, nôn lần Tuy nhiên bệnh nhân đau khu trú vùng tổn thương mà không đau đầu lan tỏa dội, chưa soi đáy mắt nhiên thị lực bệnh nhân bình thường; khơng có rối loạn tri giác, GCS 15 điểm, đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu thần kinh khu trú, CT SCAN đường khơng lệch, khơng xóa bể rãnh não nên chưa có biến chứng Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân chấn thương sọ não kín có hình ảnh xuất huyết não thùy trán P, kích thước #24x32x26 mm có nguy cao tăng áp lực nội sọ, nên em đề nghị theo dõi tri giác, sinh hiệu giờ/lần để kịp thời phát sớm biến chứng, soi đáy mắt, làm lại CT scan sau 24 diễn tiến lâm sàng xấu để đánh giá lại tình trạng xuất huyết - Bệnh kèm:  Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm điều trị thuốc uống ngày, không ghi nhận số huyết áp ngày bệnh nhân, huyết áp lúc nhập viện 150/90 mmHg, lúc thăm khám 140/90 mmHg Nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ Bệnh nhân tăng huyết áp nhiều năm, huyết áp khơng kiểm sốt tốt, đề nghị siêm âm tim để đánh giá chức tim, xem có tình trạng dày thất trái không  Đái tháo đường: bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type điều trị thuốc uống ngày không rõ loại, đề nghị xét nghiệm đường máu lúc đói, HbA1C để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết bệnh nhân để lựa chọn điều trị phù hợp  Bệnh nhân có buồn nơn, nơn lần, khơng kích thích, vật vả, không yếu liệt chi, nhiên xét nghiệm thấy Na+ 113.3 mmol/L giảm, K+ 3.24 mmol/L giảm Tình trạng giảm Na+, K+ mức độ nhẹ, bệnh nhân nôn nhiều gây rối loạn điện giải, nên đề nghị bù dịch xét nghiệm lại điện giải đồ để đánh giá, theo dõi  Bệnh nhân không sốt, khơng ho, khơng tiểu buốt, tiểu rắt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Tuy nhiên xét nghiệm máu thấy số bạch cầu tăng cao, netrophil ưu (WBC : 13.76 G/L tăng , NEU% : 87.3% tăng, NEU: 12.01 G/L tăng), có tình trạng tăng bạch cầu phản ứng bệnh nhân chưa loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng Nên đề nghị làm lại công thức máu, xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, chụp XQ ngực để đánh giá, tìm tiêu điểm nhiễm trùng Chẩn đốn cuối cùng:  Bệnh : Chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ thứ 13, xuất huyết não thùy trán P  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type  Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân nam 87 tuổi, chấn thương sọ não kín thứ 13 mức độ nhẹ, xuất huyết não thùy trán P, kích thước #24x32x26 mm, bệnh nhân tỉnh, tri giác ổn, GCS 15 điểm, khơng có dấu thần kinh khu trú, chưa có biến chứng tăng áp lực nội sọ Nên ưu tiên điều trị nội khoa bệnh nhân này, theo dõi diễn biến lâm sàng, tri giác, sinh hiệu bệnh nhân giờ/lần, chụp CT Scan đánh giá lại sau 24 diễn tiến lâm sàng nặng thêm Hiện điều trị nội khoa bao gồm giảm đau, an thần, bổ não, bù dịch, điều trị bệnh kèm tăng huyết áp, đái tháo đường * Điều trị cụ thể - Nằm nghỉ ngơi giường, yên tĩnh, tránh kích thích - Paracetamol 500mg x 2viên/ngày, uống - Natri Cloride 0.9% 500ml x chai/ngày, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút - Depakin 500mg x viên/ngày - Nifedipin 20mg x viên/ngày - Pracetam 1200 mg x viên/ngày VIII TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, xuất huyết não thùy trán P kích thước kích thước #24x32x26 mm, khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu ổn, không yếu liệt Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh kèm tăng huyết áp, đái tháo đường nên tiên lượng dè dặt IX DỰ PHÒNG: - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Chú ý bảo vệ vùng đầu, tránh chấn thương, đội mũ bảo hiểm tham gia giao thơng - Phịng tránh trơn trượt gây té ngã