Bệnh án bệnh án chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ, giờ thứ 6 biến chứng tụ máu ngoài màng cứng bán cầu não p, tụ máu dưới màng cứng thái dương t

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: N N* Giới tính : Nam Tuổi : 70 Nghề nghiệp: Bảo vệ; Dân tộc : Kinh; Địa chỉ:; Ngày vào viện : 18h10, ngày 12 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 22h, ngày 12 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu, đau vai P sau té ngã; Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt ngã từ độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải vai xuống đất, sau va đập bệnh nhân tỉnh, đau đầu, chóng mặt, chảy máu vùng đỉnh đầu bên phải, không buồn nôn, không nôn, không co giật; kèm đau vai P, hạn chế vận động; người nhà đưa cấp cứu Bệnh viện đa khoa Q, bệnh nhân may, băng bó vết thương, chụp CT sọ não, X-quang ngực, chẩn đốn chấn thương sọ não Sau chuyển vào bệnh viện Đ Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - GCS 15 điểm (E4V5M6) Sinh hiệu:  Mạch : 80l/p  Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37°C  Nhịpthở : 20l/p - Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên bên 2mm - Da niêm hồng, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Vết thương đầu khâu - Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không nôn - Cứng cổ (-) - Không khó nói, khơng méo miệng, khơng liệt mặt - Đau vai P, sưng nề, ấn đau - Mạch quay bắt bên Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang - Chưa phát yếu liệt - Các quan khác : Chưa phát bất thường  Chẩn đốn vào viện:  Bệnh : Chấn thương sọ não: tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng;  Bệnh kèm : Gãy xương đòn (P);  Biến chứng : Chưa; III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Chưa phát bệnh lý thần kinh trước đây; - Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu; - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn; b Ngoại khoa: - Khơng có tiền sử chấn thương sọ não; - Khơng có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt; Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm ( E:4, V:5, M:6) Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Sinh hiệu:      Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CC : 1.55m, CN : 50kg => BMI 20,8: Bình thường - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân van đau đầu khu trú vùng đỉnh thái dương P Khơng chóng mặt, không buồn nôn, không nôn Định hướng không gian, thời gian tốt Sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm khâu, vết thương khô,không rỉ dịch, máu Sờ hộp sọ khơng tính liên tục, khơng sụp lún - Không chảy máu dịch não tủy qua mũi tai - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không ghi nhận rung giật vận động bất thường khác Cơ lực chi trên: Đoạn tủy chi phối C5 Nhóm Gấp khuỷu Cơ lực tay trái 5/5 Cơ lực tay phải 5/5 C6 Duỗi cổ tay 5/5 5/5 C7 Duỗi khuỷu 5/5 5/5 C8 Gấp ngón 5/5 5/5 T1 Dạng ngón út 5/5 5/5 Cơ lực chi dưới: Đoạn tủy chi phối Nhóm Cơ lực chân trái Cơ lực chân phải L2 Gấp háng 5/5 5/5 L3 Duỗi gối 5/5 5/5 L4 Gấp mu chân 5/5 5/5 L5 Duỗi ngón dài Gấp gan chân 5/5 5/5 5/5 5/5 S1 ● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) · Chi trên: bình thường · Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương: · Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu bình thường, bên · Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường, bên *Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, bên *Phản xạ: Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) *Hệ thống xương khớp: Đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai; sưng nề nhẹ quanh vùng ⅓ ngồi xương địn, da liền; Ấn đau vùng ⅓ ngồi xương địn P Cánh tay, cẳng tay, ngón hoạt động được, khơng dị cảm Mạch quay bắt Hiện đeo đai số b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Khơng ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Khơng đau bụng, bụng khơng chướng, khơng bầm tím - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường Nước tiểu vàng - khơng có cầu bàng quang - Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG         Phân tích tế bào máu ngoại vi : WBC : 11.36.10^9/L NEU% : 88.7% RBC : 4,88.10^12/L HGB : 107 g/l Hct : 34.1 % PLT : 176.10^9/L Siêu âm bụng: Các quan chưa phát bất thường Dịch ổ bụng(-) X quang ngực:            Gãy 1/3 ngồi xương địn bên P, di lệch sang bên nhẹ Bóng tim khơng lớn Khơng TDMP, TKMP CT SCAN não: Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương (T); Máu tụ NMC bán cầu não (P) Dmax 23mm ( máu chảy); Máu tụ DMC thùy thái dương (T) Dmax 6mm; Máu tụ dọc liềm đại não; Hệ thống não thất giới hạn bình thường; Khơng thấy tổn thương xương sọ; Ít dịch xoang hàm trái; Tổn thương phần mềm đỉnh phải; VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 70 tuổi vào viện đau đầu, đau vai P sau té ngã Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng chấn thương sọ não:  Ngã từ độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải xuống đất  Đau đầu khu trú vùng thái dương đỉnh P  Sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm khâu, vết thương khô, không rỉ máu  CT scan: o Tụ máu NMC thái dương (P) Dmax 23mm o Tụ máu DMC thái dương (T) Dmax 6mm o Hình ảnh đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương (T) o Máu tụ dọc liềm đại não o Không thấy tổn thương xương sọ b Dấu chứng gãy xương:  Đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai; sưng nề nhẹ quanh vùng ⅓ ngồi xương địn, da liền;  Ấn đau chói vùng ⅓ ngồi xương địn P  Xquang: Gãy 1/3 ngồi xương địn bên P, di lệch sang bên nhẹ d Dấu chứng có giá trị khác:  GCS: 15đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định; Phản xạ ánh sáng (+) , đồng tử bên 2mm Khơng có dấu thần kinh khu trú  Bệnh nhân khơng khó thở, Xquang ngực: không TDMP,TKMP;  Vận động, cảm giác chi bệnh nhân chưa phát bất thường Mạch quay bắt  Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Chấn thương sọ não kín thứ Bệnh kèm: Gãy 1/3 ngồi xương địn P Biến chứng: Tụ máu màng cứng bán cầu não P, tụ máu màng cứng thái dương T Biện luận a Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện đau đầu sau tai nạn sinh hoạt, té ngã từ độ cao 3m, có va đập vùng đầu bên phải xuống đất Cơ chế chấn thương đầu chuyển động bị tác động trực tiếp đủ mạnh gây tổn thương Sau ngã, bệnh nhân đau đầu, chảy máu vùng thái dương đỉnh P Khám lâm sàng thấy sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm khâu, không rỉ dịch, sờ hộp sọ không tính liên tục, khơng sụp lún Khơng rỉ dịch, máu tai, mũi Trên CT bệnh nhân có hình ảnh tụ máu màng cứng bán cầu não P lực va đập trực tiếp gây hình ảnh tụ máu màng cứng, đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương T nghi chế dội gây Bên cạnh CT bệnh nhân khơng ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín Về mức độ: Bệnh nhân sau tai nạn tỉnh táo, cịn nhớ lúc tai nạn, khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu bình thường, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng (+); đồng tử không giãn; bệnh nhân khơng có dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ Trên CT bệnh nhân thấy bể cầu não, đường bệnh nhân chưa lệch, có chèn ép não thất bên bên P, có Tụ máu màng cứng bán cầu não P, d#max 26 mm, chiều dài 80mm, độ cao 70mm => V máu tụ = 72,8 cm3 (ml) > 25 ml Nên em phân độ bệnh nhân mức độ DI VI theo phân loại Marshall CT SCAN Về biến chứng: Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín thứ 6, lâm sàng bệnh nhân chưa có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân đau khu trú vùng tổn thương mà không đau đầu lan tỏa dội, không nôn, chưa soi đáy mắt nhiên thị lực bệnh nhân bình thường; khơng có dấu thần kinh tiến triển, GCS 15 điểm, đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu thần kinh khu trú Trên CT SCAN đường khơng lệch, bể đáy cịn, khối máu tụ NMC lớn (72,8 cm3), cịn chảy, bệnh nhân có nguy cao tăng áp lực nội sọ, nên em đề nghị làm lại CT SCAN xem tiến triển khối máu tụ theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng b.Bệnh kèm:  Gãy xương đòn P: Bệnh nhân va đập vùng vai xuống đất, đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai P, sưng nề nhẹ quanh vùng 1/3 xương địn, da liền, ấn đau chói vùng 1/3 ngồi xương địn P Đồng thời, Xquang ghi nhận hình ảnh gãy 1/3 ngồi xương địn bên P, di lệch sang bên nhẹ, nên em chẩn đốn bệnh nhân gãy xương địn P Bên cạnh đó, cánh tay, cẳng tay, ngón tay P hoạt động được, không dị cảm, mạch quay P bắt được, khơng khó thở, khơng có dấu hiệu tràn khí tràn máu màng phổi nên em nghĩ gãy 1/3 ngồi xương địn P đơn bệnh nhân Chẩn đốn cuối cùng:  Bệnh : Chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ, thứ  Bệnh kèm: Gãy 1/3 ngồi xương địn P  Biến chứng: : Tụ máu màng cứng bán cầu não P, tụ máu màng cứng thái dương T VII.ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Về Chấn thương sọ não: o Điều trị nội khoa:  Nghỉ ngơi nằm đầu cao, hạn chế vận động  Giảm đau  Bù dịch  Dự phòng động kinh  Theo dõi chặt chẽ tri giác thang điểm Glasgow  Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân  Theo dõi tiến triển khối máu tụ CT SCAN o Điều trị ngoại khoa: Bệnh nhân có máu tụ ngồi màng cứng tích lớn (72ml) > 30ml, chảy, nên có định phẫu thuật theo phác đồ y tế  Về gãy xương đòn P : Gãy 1/3 ngồi, gãy đơn thuần, di lêch ít, khơng kèm tổn thương khác nên điều trị bảo tồn Đeo băng số 8, hạn chế vận động, tránh tổn thương thứ phát 2.Điều trị cụ thể: - Nằm đầu cao 30 độ - Paracetamol 500mg x 3v/ngày - Natri Cloride 0.9% 500ml x chai/ngày - Natri Valproat 500mg (Depakin) x 1v/24h x7 ngày - Ngoại khoa: Phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ, cầm máu, đóng nắp sọ VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Hiện bệnh nhân lớn tuổi, CTSN kín có biến chứng tụ máu NMC thể tích lớn, máu chảy, có nguy cao gây tăng áp lực nội sọ; kèm theo gãy xương đòn P nên tiên lượng dè dặt bệnh nhân IX DỰ PHÒNG: - Đảm bảo dinh dưỡng - Theo dõi sát giai đoạn hồi tỉnh sau gây mê - Chụp CT SCAN sau mổ - Theo dõi sát triệu chứng tăng áp lực nội sọ, tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú