Bệnh án chấn thương sọ não hở ngày thứ 4, vỡ sàn sọ trước, chấn thương mắt hai bên, chấn thương hàm mặt, gãy mỏm khuỷu xương trụ (t)

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : L Đ* Tuổi : 20 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Sinh viên Ngày vào viện : 20 phút, ngày 16/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20 30 phút, ngày 20/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Đau đầu sau té ngã Quá trình bệnh lý : Cách ngày nhập viện, bệnh nhân tự té ngã xe máy, có đội mũ bảo hiểm, té va đập vùng đầu mặt xuống đất Sau va đập, bệnh nhân hôn mê, sưng bầm chảy máu hai mắt, có máu chảy từ mũi Sau đó, bệnh nhân đưa vào cấp cứu bệnh viện T Khoảng tiếng sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh lại, nôn vọt lần thức ăn cũ dính máu Tại đây, bệnh nhân có chụp CT sọ não, X quang ngực, chẩn đoán chấn thương sọ não TNGT Bệnh nhân truyền dịch NaCl 9% 500ml, khâu vết thương mi mắt bên, môi má (P), sau bệnh nhân chuyển cấp cứu Bệnh viện Đ vào lúc 4h20, 16/10/2022 Từ lúc tỉnh lại, bệnh nhân chưa có mê lại, nhức đầu nhiều vùng trán, sưng đau hai bên gò má, khạc máu * Ghi nhận khoa cấp cứu: (4h20, 16/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - GCS 15 điểm (E4V5M6) - Sinh hiệu: Mạch : 88 lần/phút Huyết áp : 140/90 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, khơng rale - Bụng mềm, khơng có phản ứng Gan lách khơng sờ thấy - Không thấy cầu bàng quang - Sưng đau khuỷu tay (T), cử động hạn chế, mạch chi bắt - Vết thương mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, mơi 2cm - Đau đầu, dấu kính râm (+) mắt, lực tứ chi 5/5 - Các quan khác : Chưa phát bất thường * Chỉ định cận lâm sàng: Điện giải đồ, Định lượng Urê, Định lượng Creatinin, Định lượng Ethanol, Định lượng Glucose, Chụp X quang khớp khuỷu thẳng, nghiêng chếch, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi * Xử trí: - Natri Clorid 0.9% x chai - Bó bột cánh vùng bàn tay (T) * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Đa tổn thương TNGT: Chấn thương sọ não: Xuất huyết não trán bên- Tụ khí nội sọ- Vỡ xương trán bên- Gãy xương bướm- Vết thương m mắt (T) 2cm, mi mắt (P), mơi 2cm, má (P) 3cm; Gãy kín mỏm khuỷu xương trụ trái - Bệnh kèm: Chưa rõ - Biến chưng: Chưa rõ Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại thần kinh vào lúc 5h, ngày 16/10/2022 * Ghi nhận khoa Ngoại thần kinh: (5h, 16/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch : 90 lần/phút Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút - Cân nặng: 63kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 24 => thể trạng bình thường - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm (E4V5M6) - Đau đầu, buồn nôn, không nôn - mắt sưng bầm, chưa khảo sát đồng tử - Chưa phát yếu liệt - Bụng mềm, không đau - Tim phổi thường - Vết thương mi mắt bên, môi trong, má P khâu - Đau cẳng tay (T), đầu ngón tay (T) hồng, cử động mạnh, bó bột cẳng bàn tay (T) - X quang: Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T) - CT: Xuất huyết não trán bên, tụ khí nội sọ, vỡ xương trán bên, gãy xương bướm * Diễn tiến bệnh phòng (16-20/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc GSC 14 điểm - Đồng tử hai mắt sưng húp chưa xem - Đau đầu, khơng nơn, khơng chóng mặt - Sưng bầm húp hai mắt, đau cánh bàn tay (T), bó bột, ngón tay cử động III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Tăng huyết áp # năm, chưa điều trị - Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn 2.Gia đình Bố bị tăng huyết áp IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 15h ngày 20/10/2022) 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 đ - Da, niêm mạc hồng nhạt - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 150/80 mmHg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan : a Thần kinh - Cơ năng: Đau đầu vùng trán âm ỉ Khơng chóng mặt, buồn nơn hay nơn - Khám thực thể: + Khơng có vết rách da đầu, khơng có máu tụ da đầu + Vết thương mi mắt (P) #5cm, mi mắt (T) #2cm, môi trong, má (P) khâu cắt chỉ, khô, không chảy dịch + Dấu kính râm hai mắt (+) + Khơng có dấu bấm sau tai + Không chảy máu/ dịch não tủy qua mũi tai - Khám đồng tử: + Mắt (P): Đồng tử giãn hơn, phản xạ ánh sáng (+); + Mắt (T): Đồng từ không giãn, phản xạ ánh sáng (+) Hai mắt có chảy nước mắt trong, lượng - Khám 12 dây thần kinh sọ: + Dây I: ngửi mùi tốt + Dây II: thị trường, thị lực bình thường + Dây III, IV, IV: bình thường + Dây V: V1,V2 cảm giác nông sâu vùng trán, vùng gò má rõ V3 chưa khám bệnh nhân chưa thể cắn chặt răng, vùng má miệng sưng đau + Dây VIII: nghe rõ, chưa khám thăng + Dây VII, IX, X, XI: chưa phát bất thường - Cơ lực + Chi trên: (P) 5/5, tay (T) chưa đánh giá bó bột cố định, ngón tay cử động được, bắt mạch quay + Chi (T) 5/5 (P): 5/5 - Phản xạ gân xương: Chưa phát bất thường - Trương lực cơ: Chưa phát bất thường - Cảm giác: Chưa phát bất thường - Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) b.Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên - Nhịp tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c.Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khoảng liên sườn không giãn rộng, khơng co kéo hơ hấp phụ - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hố - Ăn uống tạm, khơng nơn , khơng buồn nơn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Gan lách khơng sờ thấy e.Tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang, khơng sẹo mổ cũ - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-) f Thần kinh - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú g Cơ xương khớp - Đi lại, hoạt động bình thường - Không teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt bên - Các khớp vận động giới hạn bình thường h Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (16/10) Chỉ số WBC NEU% NEU LYM% Kết 20.92 ↑ 83.8 ↑ 17.54 ↑ 6.7 ↓ Đơn vị G/L % % % Gía trị bình thường - 10 45 – 75 1.8 – 8.25 20 – 40 LYM 1.41 G/L 0.8 – 4.4 RBC HGB Hct PLT PCT 6.01 ↑ 175 ↑ 51.4 ↑ 314 0.24 T/L g/L % G/L % 3.8 – 5.5 120 - 170 34 - 50 150 - 450 0.1 – 0.5 Sinh hóa máu (16/10) Xét nghiệm Glucose Ure Creatinine Kết 7.85 3.9 78.0 Đơn vị mmol/L mmol/L µmol/L Ethanol Natri ion 26.8 138.3 mmol/L mmol/L Giá trị bình thường 3.9 - 6.4 1.7 – 8.3 Nam: 62 – 106 Nữ: 44 – 80 138.3 Kali ion Chloride 3.24 ↓ 97.7 mmol/L mmol/L 3.5 – 5.0 96 – 110 Chụp X quang khớp khuỷu (16/10) Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái CT scan (16/10) Dập não tụ máu nhu mô trán bên Tụ máu màng cứng trán bên lượng kèm tụ khí Cấu trúc đường di lệch Có đường nứt xương trán V TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện đau đầu sau té ngã Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu c hứng sau: - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: + Bệnh nhân đau đầu, nôn + Đồng tử mắt (P) giãn + CT scan:  Dập não tụ máu nhu mô trán bên  Tụ máu màng cứng trán bên lượng kèm tụ khí  Cấu trúc đường di lệch - Dấu chứng vỡ sàn sọ trước: + Dấu mắt kính râm hai bên (+) + Có máu chảy từ mũi lúc nhập viện - Các dấu chứng có giá trị khác: + CT: Có đường nứt xương trán hai bên + Lúc nhập viện hai mắt sưng bầm có chảy máu + Vết thương khâu mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, môi 2cm + Mắt (P) giãn đồng tử hơn, có chảy nước mắt trong, lượng hai mắt + Đau đầu vùng trán âm ỉ + Sưng đau hai gò má, hàm mở khó + WBC: 20.92 ↑ NEU%: 83.8 ↑ NEU: 17.54 ↑ RBC: 6.01 ↑ HGB: 175 ↑ Hct: 51.4 ↑ + Huyết áp: 140/90, 150/80 mmHg + Tiền sử Tăng huyết áp # năm, chưa điều trị gì; Gia đình có bố bị tăng huyết áp + Đau cánh bàn tay (T), bó bột, ngón tay cử động + Chụp X quang khớp khuỷu: Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái + Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) + Khám đôi dây thần kinh sọ: Chưa phát bất thường + Ethanol: 26.8 mmol/L + Từ lúc tỉnh lại sau hôn mê tai nạn, bệnh nhân chưa có mê lại + Khi té bệnh nhân va đập vùng đầu mặt xuống đất * Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Chấn thương sọ não/ Chấn thương mắt hai bên/ Chấn thương hàm mặt/ Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T) - Bệnh kèm : Tăng huyết áp - Biến chứng : Chưa Biện luận: - Bệnh chính: + Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện đau đầu sau té ngã, té va đập vùng đầu mặt xuống đất Cơ chế chấn thương đầu mặt chạm đất đột ngột gây tổn thương Ở bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ: Bệnh nhân đau đầu, có nơn, đồng tử mắt (P) giãn, CT scan có hình ảnh dập não tụ máu nhu mơ trán bên, tụ máu màng cứng trán bên lượng kèm tụ khí cấu trúc đường di lệch Do em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não chế trực tiếp gây Bên cạnh đó, khám lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng vỡ sàn sọ trước với dấu hiệu mắt kính râm hai bên (+), có máu chảy từ mũi lúc nhập viện, CT có hình ảnh đường nứt xương trán hai bên, tụ máu màng cứng trán hai bên lượng kèm tụ khí nội sọ nằm rải rác Do em chẩn đốn chấn thương sọ não hở có vỡ sàn sọ trước bệnh nhân Ngồi ra, xét nghiệm sinh hóa máu có Ethanol: 26.8 mmol/L Do chẩn đốn phần ngun nhân té ngã bệnh nhân có sử dụng rượu bia lái xe + Bệnh nhân té ngã va đập vùng đầu mặt xuống đất, lúc nhập viện hai mắt sưng bầm có chảy máu, thăm khám có vết thương khâu mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, hai mắt có chảy nước mắt trong, lượng ít, đồng tử bên (P) giãn Do đó, chẩn đốn chấn thương hai bên mắt bệnh nhân rõ + Bệnh nhân té đập vùng mặt, sau té ngã sưng đau vùng mặt, có vết thương má (P) khâu, thăm khám thấy gị má hai bên sưng, hàm mở khó Nên em chẩn đoán chấn thương hàm mặt bệnh nhân + Bệnh nhân sau tai nạn đau cánh bàn tay (T), bó bột, ngón tay cử động Chụp X quang khớp khuỷu: Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái Vậy chẩn đoán gãy mỏm khuỷu xương trụ trái rõ bệnh nhân - Bệnh kèm: Bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện thăm khám cao: 140/90, 150/80 mmHg Ngồi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp #4 năm chưa điều trị Tiền sử gia đình có bố bị tăng huyết áp Do đó, vấn đề tăng huyết áp bệnh nhân rõ Trên bệnh nhân trẻ tuổi (20 tuổi) có tình trạng tăng huyết áp, em nghĩ nhiều nguyên nhân di truyền, bệnh lý thận nội tiết… Để làm rõ nguyên nhân, em đề nghị làm siêu âm động mạch thận để xem xét nguyên nhân tăng huyết áp hẹp động mạch thận - Biến chứng: Bệnh nhân có bạch cầu tăng: WBC: 20.92 ↑, NEU%: 83.8 ↑, NEU: 17.54 ↑ Trên bệnh nhân chấn thương sọ não hở có vỡ sàn sọ trước, nên nguy nhiễm trùng cao Hiện sinh hiệu bệnh nhân ổn GSC 15 điểm, không sốt, khơng có dấu hiệu mơi khơ lưỡi bẩn, khơng có dấu thần kinh khu trú Cần theo dấu hiệu lâm sàng Em đề nghị làm thêm xét nghiệm CRP để theo dõi tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh : Chấn thương sọ não hở ngày thứ 4/ Vỡ sàn sọ trước/ Chấn thương mắt hai bên/ Chấn thương hàm mặt/ Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T) - Bệnh kèm : Tăng huyết áp - Biến chứng : Chưa VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Giảm đau, chống viêm - Giảm triệu chứng tăng áp lực nội sọ - Dự phòng nhiễm trùng - Cho bệnh nhân ăn uống, tập luyện vận động, tập thở - Điều trị chấn thương mắt, chấn thương hàm mặt, gãy mỏm khuỷu trụ (T) - Theo dõi để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân b Điều trị cụ thể: - Điều trị nội khoa: + Giảm đau: Partamol 500 mg x viên + Giảm triệu chứng tăng áp lực nội sọ:  Betahistin 24A.T 24mg x viên  Pracetam 1200 1200 mg x viên + Dự phòng nhiễm trùng: Ceftriaxone 1g/10ml x lọ - Điều trị ngoại khoa: + Hội chẩn thêm khoa hàm mặt, tai mũi họng để điều trị chấn thương mắt, chấn thương hàm mặt cho bệnh nhân + Điều trị tình trạng chấn thương sọ não ổn bệnh nhân chuyển mổ nắn chỉnh khớp khuỷu (T) cho bệnh nhân sau Hiện bó bột cố định cánh tay (T) 2.Tiên lượng a Gần: Dè dặt Bệnh nhân bị chấn thương sọ não hở có vỡ sọ trước, kèm đa chấn thương mắt hai bên/ chấn thương hàm mặt/ gãy mỏm khuỷu xương trụ (T), nên nguy cao bị nhiễm trùng khả hồi phục chậm b Xa: Dè dặt Đa chấn thương ảnh hưởng đến thẩm mĩ vùng hàm mặt khả vận động bệnh nhân 3.Dự phòng - Đảm bảo dinh dưỡng - Chế độ ăn uống, vận động lành mạnh đề phòng tăng huyết áp - Theo dõi lâm sàng sinh hiệu