Tôi đang chia sẻ benh an chan thuong · phiên bản 1 với bạnx

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH • Họ tên: PHẠM VŨ LUÂN • Tuổi : 17 • Nghề nghiệp: Thợ bạc • Địa : Châu Phú, An Giang • Ngày vào viện: 00 phút, ngày: 14/04/2019 CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN : đau vùng cẳng chân (P)/ TNGT BỆNH SỬ: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân chạy xe máy vùng cẳng chân (P) va chạm với cột bên đường, sau ngã thấy đau nhiều kèm theo vết trầy xước chảy máu mặt trước cẳng chân (P), tự đứng dậy được, dùng tay nhấc chân lên thấy lung lay vùng cẳng chân (P) Bệnh nhân chở đến bệnh viện Ơ Mơn xe gắn máy cố định nẹp gỗ chuyển đến bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ TIỀN SỬ: Bản thân: Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Dhst : Mạch : 80 lần/ phút HA : 100/60 mmhg Nhiệt độ : 37 Nhịp thở : 20 lần/ phút + Biến dạng cẳng chân (P) + Vết thương # 3cm thông vào ổ gãy 1/3 mặt trước vùng cẳng chân (P), bờ vết thương + Vết thương 1/3 cẳng chân (P) # cm chảy máu lộ gân cơ, bờ vết thương + Hạn chế vận động chân (P) + Mạch mu chân (P) rõ Xử trí ban đầu: +Natri clorid 0,9% 500 ml chai (TTM) L giọt/ phút +SAT 1500 UI (TDD) +Khâu vết thương +Làm nẹp bột đùi cẳng bàn chân (P) CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Gãy hở độ II theo Gustilo 1/3 xương cẳng chân (P) chưa ghi nhận biến chứng + vết thương phần mềm 1/3 cẳng chân/ tai nạn giao thông CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ : Gãy ngang 1/3 xương chày (P) di lệch sang bên trước + gãy đầu 1/3 xương mác (P) không di lệch Công thức máu (ngày 14/4/2019) • Hc: 4,2 x 106/mm3 bc: 7,7 x 103 /mm3 • Hb: 12 g/dl • Hct: 35% neu: 78,2% • MCV: 82 fl • MCH: 28 pg • MCHC: 34,7 g/dl • TC: 142 x 103/mm3 TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI _ giảm đau nhiều vết mổ _ ăn uống, ngủ _ tiêu tiểu bình thường KHÁM LÂM SÀNG (22/4/2019-HẬU PHẪU NGÀY 5) Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - DHST : Mạch : 105 lần/ phút, HA: 120/80mmhg Nhiệt độ : 37oC, Nhịp thở : 18 lần / phút - Tổng trạng gầy: BMI=17,7 kg/m2 (CN 40kg, CC 150cm) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm KHÁM LÂM SÀNG Khám quan : - Cơ xương khớp: + Đang mang nẹp bột cẳng bàn chân (P) + Sưng nề cẳng chân (P) + Vết mổ 1/3 cẳng chân (P) # 15cm khô, không rỉ dịch + Vết khâu # 5cm 1/3 cẳng chân (P) khô, không rỉ dịch + Mạch mu chân bên rõ + Cử động ngón chân bình thường KHÁM LÂM SÀNG - Lồng ngực + Cân đối di động theo nhịp thở + Không ran + T1, T2 rõ, tần số 86 lần/phút, không âm thổi - Bụng : + Không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở + Bụng mềm, gan lách sờ không chạm + Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Các quan khác : chưa ghi nhận bất thường X-QUANG SAU MỔ (NGÀY 17/4/2019) NHẬN XÉT X-QUANG SAU MỔ • NẮN: thẳng trục, hết di lệch • BẤT ĐỘNG: tốt có vis đầu gần đầu xa ... KẾT QUẢ : Gãy ngang 1/ 3 xương chày (P) di lệch sang bên trước + gãy đầu 1/ 3 xương mác (P) không di lệch Cơng thức máu (ngày 14 /4/2 019 ) • Hc: 4,2 x 10 6/mm3 bc: 7,7 x 10 3 /mm3 • Hb: 12 g/dl • Hct:... 40kg, CC 15 0cm) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm KHÁM LÂM SÀNG Khám quan : - Cơ xương khớp: + Đang mang nẹp bột cẳng bàn chân (P) + Sưng nề cẳng chân (P) + Vết mổ 1/ 3 cẳng... g/dl • TC: 14 2 x 10 3/mm3 CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC TRONG GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Gãy hở độ II theo Gustilo 1/ 3 xương chày (P) + gãy đầu 1/ 3 xương mác (P) + vết thương phần mềm 1/ 3 cẳng