Đang tải... (xem toàn văn)
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH ÁN HẬU PHẪU I Hành chính Họ và tên Đỗ Thị Hạnh Tuổi 53 Giới Nữ Nghề nghiệp Làm nông Dân tộc Kinh Địa chỉ Phường Thới Hưng, Cờ Đỏ, Cần Thơ Ngày vào viện 30/1/2018 Họ tên ngư[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Hành Họ tên: Đỗ Thị Hạnh Tuổi 53 Giới Nữ Nghề nghiệp Làm nông Dân tộc Kinh Địa Phường Thới Hưng, Cờ Đỏ, Cần Thơ Ngày vào viện: 30/1/2018 Họ tên người cần báo tin: II Chuyên môn Lý vào viện: Đau cẳng chân T/TNGT Bệnh sử trước mổ Cách nhập viện tiếng, bệnh nhân khai dừng xe máy bị xe taxi va chạm, xe máy đè lên chân ngã xuống đất Chân (T) nghe tiếng vỡ Sau té, bệnh nhân đau nhiều vùng 1/3 cẳng chân T Bệnh nhân tự ấn xương lồi vào vận chuyển đến bệnh viện ĐHYDCT xe taxi Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng Cẳng chân T sưng nề, khơng có vết thương phần mềm, biến dạng: cổ chân T đổ ngoài, hạn chế cử động cổ chân Mất liên tục xương cẳng chân T đoạn 1/3 xương mác Các ngón chân T vận động được, khơng tê bì Mạch Nhiệt độ: Nhịp thở: Huyết áp mmHg 90l/p 37oC 20 l/p 130/80 Tim đều, phổi không rales, bụng mềm Chưa ghi nhận bất thường quan khác Tiền sử Bản thân: ĐTĐ type điều trị Metformin 800mg 2v/ngày năm Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán lâm sàng Chấn thương cổ chân T sau tai nạn giao thông/Đái tháo đường type Cận lâm sàng: X quang cẳng chân (Thẳng-nghiêng), Công thức máu, Đường máu mao mạch, HbA1C, Urea, Creatinin, Glucose, Na+ K+ Cl-, ECG, PT, APTT Kết cận lâm sàng - X quang: Gãy 1/3 xương mạc + gãy đầu xương chày trái di lệch sang bên - Sinh hóa máu: Glucose huyết 27.8 mmol/L Urea máu 8.5 mmol/L - Các số khác nằm giới hạn bình thường - ECG: Nhịp xoang đều, tần số 90 lần/phút Theo dõi thiếu máu cục tim CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH - HbA1C: 10.9% - Glucose máu mao mạch 5h: 12.9 mmol/L - CTM: Chưa ghi nhận bất thường Chấn đoán xác định Gãy Weber C chân T kín/TNGT/Đái tháo đường type định mổ chương trình lúc 9h45 sáng ngày 31.1.2018 - Chẩn đoán trước mổ: Gãy Weber C chân trái + Bán trật khớp cổ chân T - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis - Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống - Phẫu thuật viên BS Hoan – BS Sơn – BS Hiếu - Tường trình phẫu thuật o Tê tủy sống, đặt Garrot đùi 350mmHg o Sát trùng da, trải khăn vô khuẩn o Rạch da ~ 6cm vùng mắt cá o Bóc tách bộc lỗ ổ gãy mắt cá mắt cá sau o Nắn mắt cá sau vị trí, xuyên đinh Kirschner cố định tạm o Bắt vít xốp 4.0x35mm cố định mắt cá sau từ trước trần chày o Nắm mắt cá xuyên định Kirschner cố định o Bắt vít xốp 4.0 x40mm cố định - Rạch da ~8cm vùng xương mác bóc tách, bộc lỗ ổ gãy xương mác, xương mác bị chồng ngắn gập góc nhiều khớp cổ chân bị bán trật Nắn lại khớp cổ chân, nắn xương mác - Đặt nẹp + vis 3.5 x 16mm - Rửa cầm máu, xả garrot (70 phút) - Khâu phục hồi lớp - Chẩn đoán sau mổ Gãy mắt cá + Bán trật khớp cổ chân T Diễn tiến hậu phẫu sau ngày phẫu thuật - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt da niêm hồng - Vết mổ máu thấm băng - Bệnh nhân đau vùng cẳng chân - Vận động ngón chân T tốt, không tê - Mạch mu chân T rõ, tái tươi máu đầu chi tốt Khám lâm sàng: Hôm ngày sau PT: ngày 5/2/2018 a Tổng trạng Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Mạch 90l/p Thể trạng trung bình BMI = 21 Nhiệt độ: 37oC Sinh hiệu ổn Nhịp thở: 20 l/p Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Huyết áp 130/80 mmHg b Khám quan CƠ XƯƠNG KHỚP Cẳng chân T có vết mổ mắt cá ngồi ~ 10cm, mắt cá ~ 5cm Vết mổ khô, chân kim không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề Bàn chân T không tê, mạch mu chân T rõ Vận động ngón tốt CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TIM Không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim khoang liên sườn đường trung đòn trái Nghe T1 T2 rõ PHỔI Nhìn: Lồng ngực cân đối bên di động theo nhịp thở Rung bên Phổi không rales BỤNG Bụng cân đối di động theo nhịp thở Nhu động ruột Bụng mềm, gan lách sờ không chạm Gõ bụng THẦN KINH Cổ mềm Kernig (-) Không dấu thần kinh khu trú 10 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện đau cẳng chân T sau tai nạn giao thơng có ĐTĐ type chẩn đoán gãy Weber C cẳng chân T/TNGT/ĐTĐ Type mổ phương pháp phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân T Hôm hậu phẫu ngày ghi nhận - Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, khơng có hội chứng nhiễm trùng - Khơng có biến chứng sau mổ - Giải phâu chi phục hồi (mắt cá chân trái, liên tục xương chày) - Chưa phục hồi khả vận động (cử động cổ chân) Kết luận: Hậu phẫu ngày sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis bệnh nhân đau chân trái, đau vết mổ 11 Hướng điều trị - Tiếp tục dùng giảm đau, kháng sinh dự phịng - Chăm sóc vết mổ - Ăn uống đầy đủ theo chế độ ăn cho người đái tháo đường tuân thủ điều trị nội khoa 12 Tiên lượng Gần: Chậm lành vết mổ, chậm lành xương Xa: Hạn chế vận động khớp cổ chân khả lành xương tốt cao 13 Dự phịng Điều chỉnh ổn định đường huyết, chăm sóc vết mổ Tập vận động sớm 14 Nhận xét (Y6) Sơ cấp cứu tuyến trước Chẩn đoán ban đầu Xử trí (Sơ cứu bệnh viện, xử trí chuyên biệt: ưu&nhược ...CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH - HbA1C: 10.9% - Glucose máu mao mạch 5h: 12.9 mmol/L - CTM: Chưa ghi nhận bất thường Chấn đoán xác định Gãy Weber C chân T kín/TNGT/Đái... chân T kín/TNGT/Đái tháo đường type định mổ chương trình lúc 9h45 sáng ngày 31.1.2018 - Chẩn đốn trước mổ: Gãy Weber C chân trái + Bán trật khớp cổ chân T - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết... đinh Kirschner cố định tạm o Bắt vít xốp 4. 0x35mm cố định mắt cá sau từ trước trần chày o Nắm mắt cá xuyên định Kirschner cố định o Bắt vít xốp 4. 0 x40mm cố định - Rạch da ~8cm vùng xương mác