KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO MỤC TIÊU 1 Trình bày thang điểm tri giác Glasgow 2 Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) 3 Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn[.]
KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO MỤC TIÊU Trình bày thang điểm tri giác Glasgow Trình bày thứ tự ưu tiên khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) Nêu xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn bệnh nhân CTSN Trình bày theo dõi bệnh nhân CTSN ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não nguyên nhân lớn gây tử vong thương tật xã hộ ngày Tại Mỹ, chấn thương sọ não nguyên nhân tử vong đứng thứ ba Chấn thương nguyên nhân tử vong hàng đầu lứa tuổi trẻ trung niên, thường kết hợp với chấn thương sọ não Lâm sàng chấn thương sọ não biến đổi, từ tỉnh táo hôn mê sâu Cho nên việc khám, đánh giá nhanh, xác theo dõi chặt chẽ bệnh nhân chấn thương sọ não quan trọng giúp xử trí kịp thời, đem lại hiệu điều trị tốt KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 2.1 Bệnh sử: hỏi bệnh nhân thân nhân để biết Tai nạn xảy nào, đâu lúc nào? Có bất tỉnh sau chấn thương? bao lâu? có khoảng tỉnh? Có rối loạn trí nhớ trước sau bị chấn thương Các triệu chứng kèm nhức đầu, ói mữa, động kinh Ghi nhận tình trạng thần kinh xử trí tuyến trước 2.2 Tiền sử: Ngoại khoa: phẫu thuật trải qua Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh,… Dị ứng thuốc: kháng sinh,… Sử dụng chất uống có cồn: 40% bệnh nhân chấn thương sọ não có cồn máu 2.3 Khám: Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) có khả bị đa chấn thương, bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám quan có ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Khí đạo (Airway): Kiểm tra khí đạo có thơng khơng? Khai thơng khí đạo nhiệm vụ ưu tiên gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo giả, hút máu chảy miệng - hầu, kéo lưỡi trước, đặt canule MAYO, đặt nội khí quản hay mở khí quản bệnh nhân mê Cách thở bệnh nhân (Breathing): Khám nhịp thở, cách thở hay không, bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở bóp bóng hay thở máy Tuần hoàn (Circulation): Khám tim mạch, bệnh nhân bị chống phải tìm ngun nhân gây xuất huyết nơi khác ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu,… Dấu hiệu sinh tồn Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở nhiệt độ, Harvey Cushing nhận thấy có tăng áp lực sọ cấp khối choáng chỗ máu tụ dẫn tới mạch chậm, tăng huyết áp rối loạn nhịp thở; vấn đề rối loạn hô hấp cần giải thiếu oxy não làm cho phù não nặng thêm 2.3.1 Khám thần kinh: Việc khám thần kinh phải tiến hành sớm tốt sau sơ cứu ABCs Quan sát hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ da đầu, chỗ nứt vòm sọ, lõm sọ, dấu vỡ sàn sọ: dấu mắt kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay dịch não tủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle); khám xương mặt hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới, Tri giác: Việc đánh giá tri giác bệnh nhân chấn thương sọ não quan trọng, yếu tố tiên lượng theo dõi bệnh nhân Trong nhiều năm qua, nhà Ngoại thần kinh dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) để đánh giá tri giác bệnh nhân Thang điểm hôn mê Glasgow đưa năm 1974 Teasdale Jennett, gồm yếu tố (mắt, lời nói vận động) Bảng 1.1 Đánh giá Tri giác theo thang điểm hôn mê Glasgow Mở mắt (Eye opening - E) Tự mở mắt (linh hoạt) Gọi mở mắt Kích thích đau mở mắt Làm khơng mở mắt Trả lời tốt (The Best verbal responses - V) Trả lời xác câu hỏi Trả lời lú lẫn Trả lời từ ngữ khơng thích hợp Trả lời âm vô nghĩa Không trả lời Đặt nội khí quản/mở khí quản 1T Vận động (The best motor responses - M) Theo y lệnh (định hướng đúng) Tại nơi kích thích đau Co lại bị kích thích đau Co bất thường kích thích đau Duỗi bất thường kích thích đau Không động tác Thang điểm hôn mê Glasgow có ưu điểm dễ theo dõi, khách quan, song có hạn chế bệnh nhân say rượu, mở khí quản, Theo thang điểm Glasgow phân thành mức độ nặng CTSN: Độ nhẹ (13 -15 điểm) chiếm 80% trường hợp Trung bình (9 -12 điểm) chiếm 10% trường hợp Nặng ( điểm) chiếm 10% trường hợp Đồng tử: khám kích thước đồng tử phản xạ ánh sáng, kích thước đồng tử chênh lệch > 1mm có ý nghĩa dãn đồng tử, kèm theo phản xạ ánh sáng bên dãn nói lên vị não qua lều chèn ép dây thần kinh III bên Vận động: khám sức cơ, bình thường sức 5/5, tìm yếu liệt nửa người thường phía đối bên với tổn thương Nếu bệnh nhân hợp tác: khám đánh giá sức tứ chi Nếu bệnh nhân không hợp tác, khám đánh giá vận động tứ chi kích thích đau để tìm dấu hiệu yếu liệt, phản xạ tự động tủy Phản xạ thân não: Phản xạ trán – mắt Phản xạ ánh sáng Phản xạ giác mạc Phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang (mắt búp bê ngang) Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng (mắt búp bê dọc): dùng Phản xạ mắt tim Khám phản xạ thân não giúp đánh giá mức độ tổn thương thân não phân tầng tổn thương mức gian não, gian – trung não, trung não hay cầu não Thần kinh sọ: cần khám dây thần kinh sọ thường gặp dây số I, II, III, VII tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp bệnh nhân bị vỡ sàn sọ Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig xuất huyết màng nhện 2.3.2 Khám quan khác Cần khám quan khác ngực, bụng, cột sống, tứ chi bệnh nhân bị CTSN thường có phối hợp với tổn thương quan khác 40 - 50% trường hợp 3 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 3.1 Chụp X quang sọ đơn giản: gồm tư Thẳng, Nghiêng, Towne tìm đường nứt sọ, lõm sọ tụ khí sọ Chỉ định chụp x quang sọ bệnh nhân tỉnh khơng có dấu hiệu nguy tổn thương nội sọ Cần lưu ý bệnh nhân tỉnh có nứt sọ tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần 3.2 X quang cột sống cổ: bệnh nhân mê, có khoảng 10 - 15% bệnh nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ 3.3 X quang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp phát tổn thương ngực phối hợp 3.4 Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu ổ bụng 3.5 Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT Scan): cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điện toán phương pháp tốt để chẩn đoán CTSN 3.6 Mạch não đồ: sở khơng có CT Scan, để đánh giá tổn thương mạch máu sọ Hiện dùng 3.7 Các xét nhiệm thường qui: công thức máu, đường huyết, urê máu, điện giải đồ, đo nồng độ rượu (> 0,5g/l), nhóm máu, xét nghiệm đông máu, THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Tùy vào mức độ tri giác bệnh nhân tổn thương phối hợp mà có quy trình theo dõi khác Bệnh nhân chấn thương sọ não có giảm tri giác nên theo dõi khoa cấp cứu ghi nhận 30 phút đầu (một số trường hợp bệnh nhân nặng cần theo dõi sát hơn), sau tiếp theo, sau tri giác cải thiện Các triệu chứng cần theo dõi phải bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, phản xạ đồng tử, Glasgow, tình trạng rối loạn trí nhớ, triệu chứng năng, dấu thần kinh khu trú…Sau 24 tình trạng tri giác khơng cải thiện nên chụp lại CT scan kiểm tra TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học Mark S Greenberg (2010), “Chap 27: Head trauma”, Handbook of Neurosugery, Thieme, p.855-865 Ramesh Grandhi, David O OKonkwo (2012), “Perioperative Management of Severe Traumatic Brain Injury in Adults”, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques th ed., p 1513-1538 Kumar Abhinav, Richard Edwards, Alan Whone (2012), “Head injury: General approach and management”, Rapid Neurology and Neurosurgery, Wiley & Sons, p.130-135 R Winn (2011), “Chapter 333”, Youmans Neurological surgery 6th ed., Saunders, p 3393-3395 ... thường kích thích đau Khơng động tác Thang điểm mê Glasgow có ưu điểm dễ theo dõi, khách quan, song có hạn chế bệnh nhân say rượu, mở khí quản, Theo thang điểm Glasgow phân thành mức độ nặng... (2012), “Head injury: General approach and management”, Rapid Neurology and Neurosurgery, Wiley & Sons, p.130-135 R Winn (2011), “Chapter 333”, Youmans Neurological surgery 6th ed., Saunders, p