Mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được phẫu thuật dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất

Bài viết Mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được phẫu thuật dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất trình bày đánh giá mức độ hồi phục chức năng ở các bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp được đặt dẫn lưu não thất ngoài kết hợp tiêm alteplase qua EVD tại Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ tháng 01/2019 - 10/2022; Nhận xét một số biến chứng trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất.

HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 MỨC ĐỘ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO THẤT CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP ĐƯỢC PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT NGOÀI KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT QUA DẪN LƯU NÃO THẤT Nguyễn Thúy Linh*, Đinh Thị Hải Hà*, Nguyễn Thị Cúc*, Tạ Đức Thao*, Phạm Văn Cường*, Đỗ Thị Tuyết* TÓM TẮT 32 Mục tiêu: Đánh giá mức độ hồi phục chức bệnh nhân (BN) chảy máu não thất (IVH) có giãn não thất cấp đặt dẫn lưu não thất (EVD) kết hợp tiêm alteplase qua EVD Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ tháng 01/2019 - 10/2022; nhận xét số biến chứng trình điều trị tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất Phương pháp: Mô tả nghiên cứu mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, theo dõi dọc Kết quả: 29 BN lựa chọn nghiên cứu có 23 (79,31%) trường hợp IVH nguyên phát, (3,4%) trường hợp vỡ dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM) (17,2%) trường hợp vỡ phình mạch can thiệp Trước đặt EVD điểm Graeb trung bình 8,38±2,06, điểm Glasgow trung bình nhập viện 7,96 ± 2,08; điểm NIHSS trung bình 32,7 ± 12,3 Có 22 (75,9%) BN đặt EVD vòng 24 sau nhập viện Thời gian tiêm rTPA qua dẫn lưu não thất liều tiêm 24 giờ, 72 72 sau nhập viện 13,8%; 51,7%; 31% Thời gian lưu EVD trung bình 9,3 ± 2,1; tổng số liều rTPA trung bình dùng 5,6 ± 3,3 Biến chứng: BN viêm não thất, BN giãn não thất mạn tính; biến chứng tồn thân: BN nhiễm khuẩn huyết, 11 BN viêm phổi Sau *Khoa Đột Quỵ não bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thúy Linh Email: dr.nguyenthuylinh92@gmail.com Ngày nhận bài: 26.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 30.8.2022 Ngày duyệt bài: 15.9.2022 254 viện điểm Glasgow trung bình 10,5 ± 3,8 Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS= 0-3) sau tháng tháng 25% 47,6% Kết luận: Điều trị dẫn lưu não thất mở kết hợp bơm alteplase qua dẫn lưu an toàn cải thiện tỷ lệ tử vong, giúp tăng khả hồi phục chức thần kinh bệnh nhân IVH mức độ nặng Từ khóa: Chảy máu não thất, dẫn lưu não thất kết hợp tiêm alteplase SUMMARY NON-RANDOMIZED EVELUATION OF NEURAL FUNCTION RECOVER INTRAVENTRICULAR FIBRINOLYSIS IN INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE PATIENTS WITH VENTRICULAR DILATION WHO UNDERWENT EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE Objective: Evaluation of the effectiveness of treatment of external ventricular drainage (EVD) combined with intraventricular fibrinolysis in patients with intraventricular hemorrhage causing acute ventricular dilatation at the Stroke Department – 108 Military Hospital, from May January 2019 to October 2022; Comment on some complications during fibrinolysis through ventricular drainage Methods: Non-randomi clinical trial Result: Of the 29 patients 23 (79,3%) primary intraventricular hemorrhage, (3,4%) AVM ruptured and (17,2%) aneurysm ruptured had been intervented Before EVD, the average Graeb score was 8,3 ± 2,0; the average TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Glasgow score at admission was 7,9 ± 2,0; mean NIHSS score 32,7 ± 12,3 There were 22 patients (75,9%) who received EVD within 24 hours of admission The time for injection of rTPA through ventricular drainage for the first dose administered at 24 hours, 72 hours and 72 hours after admission was 13,8%; 51,7%; 31% Average retention time of EVD 9,3 ± 2,1 days; average total dose of rTPA was used 5,6 ± 3,3 Local complications: case of encephalitis, case of chronic ventricular dilatation; Systemic complications: case of sepsis, 11 cases of pneumonia After hospital discharge, the Glasgow score improved by an average of 10,5 ± 3,8 The good recovery rate (mRS=0-3) after month and months was 25% and 47,6%, respectively Conclusions: extraventricular drainage with intraventricular alteplase was safe and associated with a lower risk of death, increased the chance of having a good functional outcome at month, months in IVH patients Keyword: Intraventricular haemorrhage, extraventricular drainage with intraventricular alteplase I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nói chung đột quỵ CMN từ lâu gánh nặng bệnh tật toàn giới Việt Nam Theo WHO (2019) Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tốp 10 nguyên nhân gây tử vong toàn cầu sau bệnh lý tim mạch Tỷ lệ đột quỵ CMN toàn giới 24,6 100.000 người/năm tỷ lệ tử vong 30 ngày dao động từ 35% đến 52% với 20% số người sống sót đợi hồi phục chức sau tháng [1] IVH dấu hiệu tiên lượng đặc biệt xấu,với tỷ lệ tử vong ước tính từ 50% đến 80% [2] Điều trị phẫu thuật đơn không làm thay đổi bệnh sử tự nhiên bệnh IVH cách đáng kể, nhiên tiêu sợi huyết kết hợp với dẫn lưu não thất kỹ thuật làm giảm thể tích cục máu đơng não thất tính an tồn, hiệu chứng minh thử nghiệm CLEAR III số nghiên cứu khác nước Hiện Việt Nam số liệu tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất ngồi cịn chưa nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ hồi phục chức BN IVH gây giãn não thất cấp dẫn lưu não thất (EVD) kết hợp tiêm alteplase qua EVD Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ108, từ tháng 01/2019 10/2022; nhận xét số biến chứng trình điều trị tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Gồm 30 BN có chẩn đốn IVH có giãn não thất cấp, GCS < điểm, tắc não thất và/ não thất điều trị EVD kết hợp tiêm alteplase qua dẫn lưu, Trung tâm Đột quỵ BVTWQĐ 108 từ tháng 1/ 2019 – 10/ 2022 - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Tuổi từ 18 - 80 tuổi + Thể tích chảy máu nhu mô não ≤ 30ml + Tràn máu não thất, giãn não thất cấp + Có thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) trước đột quỵ (0 - 1) - Tiêu chuẩn loại trừ + Nguyên nhân chảy máu vỡ phình mạch AVM chưa nút kín hồn tồn + Dị dạng đám rối mạch mạc hội chứng Moyamoya + Rối loạn đông máu với số lượng tiểu cầu < 100.000 / INR >1,4 + Phụ nữ có thai 255 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Các BN đặt dẫn lưu não thất sử dụng alteplase bơm qua dẫn lưu với liều: 1mg/ lần giờ, đến 80% cục máu đông loại bỏ, não thất 3, thông, tối đa 12 liều 2.2 Phương pháp 2.2.1 Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, theo dõi dọc 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu - Các số lâm sàng: + Điểm Glasgow (GCS) thời điểm: nhập viện, viện Điểm mRS: sau viện 01 tháng, 03 tháng Tiền sử bệnh lý kết hợp - Các tiêu cận lâm sàng: + Điểm Graeb đánh giá phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) thời điểm trước phẫu thuật đặt EVD Hình ảnh mạch máu não (CT-angiography) + Các xét nghiệm đông máu - Chỉ tiêu điều trị: + Thời gian phẫu thuật đặt EVD sau khởi phát, thời gian lưu EVD Thời gian bơm liều alteplase sau EVD, số liều + Biến chứng vị trí dẫn lưu, biến chứng toàn thân 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu phương pháp thống kê mô tả phần mềm SPSS 20.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) ≤ 18 0,0 18-65 19 65,5 >65 10 34,5 Nam 19 65,5 Giới Nữ 10 34,5 Tổng 29 100 Trung bình ± Độ lệch chuẩn (nhỏ 58,6 ± 12,1 (21 - 73) nhất-lớn nhất) Nhận xét: Các BN nghiên cứu có tuổi trung bình 58,6 ± 12,1; hầu hết có độ tuỏi từ 18 - 65 (65,5%) tuổi Nam (65,5%) Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhóm nghiên cứu Tiền sử Số lượng Tỷ lệ % Tăng huyết áp 21 72,4 Chảy máu não cũ 0,0 Nghiện cocain 3,4 Rối loạn đông máu 0,0 Nhận xét: 72,4% BN có tiền sử tăng HA, có BN có tiền sử nghiện cocain 256 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng 3.3 Một số số nhóm bệnh nhân nhập viện Triệu chứng Trung bình ± Độ lệch chuẩn (Nhỏ nhất-lớn nhất) Glasgow vào 7,9 ± 2,0 - 13 NIHSS 32,7 ± 12,2 - 40 Mạch 89,4 ± 15 63 – 122 Huyết áp tâm thu 152,6 ± 23,2 118 – 208 Tiểu cầu 311 ± 92,4 165 – 492 Fibrinogen 3,53 ± 1,05 1,21 – 5,72 Prothrombin 106,8 ± 15,0 73 – 139 Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình vào viện: 7,9 ± 2,0; điểm NIHSS trung bình huyết áp tâm thu trung bình mức cao 32,7 ± 12,2 152,6 ± 23, 2; khơng có BN bị giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nhập viện Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương phim cắt lớp vi tính sọ não Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Trung bình ± Độ lệch chuẩn Điểm Graeb 8,3 ± 2,0 (nhỏ nhất-lớn nhất) Não thất 29 100 Vị trí chảy máu Não thất + nhu mô 22 75,9 Não thất + nhu mô + nhện 13,8 Nhân xám 21 72,4 Vị trí chảy máu Dưới lều 10,3 nhu mơ Thể tích máu tụ nhu mơ não (ml) 9,2 ± 10,1 (0 - 36) Đẩy đường 0,37 ± 1,2 (0 - 1,0) Bình thường 23 79,3 CTA AVM 3,4 Phình mạch 17,2 Nhận xét: Các BN nghiên cứu có tình trạng chảy máu não thất nặng, điểm Graeb trung bình 8,3 ± 2,0; hầu hết BN chảy máu nhân xám tràn máu não thất (72,4%); (10,3%) chảy máu lều Trong số 29 BN có vỡ AVM; BN vỡ phình mạch can thiệp nút kín túi phình khối AVM 3.2 Kết điều trị Bảng 3.5 Một số tiêu nghiên cứu EVD Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Trong vòng 24 h 22 75,9 Thời gian đặt EVD 48 h 17,2 > 48 h 6,9 Thời gian tiêm rTPA Trong vòng 24 h 13,8 257 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 liều 48 h 15 51,7 > 48 h 10 34,5 Thời gian lưu EVD (ngày) 9,3 ± 3,2 1-14 Số liều rTPA 5,9 ± 3,2 1-12 Nhận xét: 75,9% BN đặt EVD 13,8 % BN dùng liều rtPA 24h đầu sau nhập viện Có 51,7% dùng thuốc tiêu sợi huyết 24-48h sau nhập viện Trung bình BN lưu EVD 9,38 ± 3,21 ngày Số liều rtPA trung bình tiêm 5,69 ± 3,39, thấp liều nhiều 12 liều Bảng 3.6 Các biến chứng thường gặp Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Tắc dẫn lưu não thất 3,4 Chảy máu 0,0 Viêm não thất 3,4 Giãn não thất mạn tính 3,4 Viêm phổi 11 37,9 Nhiểm khuẩn tiết niệu 0,0 Nhiểm khuẩn huyết 3,44 Nhận xét: Trong 29 BN nghiên cứu có BN bị tắc dẫn lưu, viêm não thất, giãn não thất mạn tính Biến chứng tồn thân có 11 (37,9%)trường hợp viêm phổi (3,4%) nhiễm khuẩn huyết Bảng 3.7 Thay đổi điểm Glasgow vào viện viện Vào viện Ra viện Glasgow Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 0 6,9 4-5 10,3 10,3 6-8 16 55,2 20,7 9-11 27,6 6,9 ≥ 12 6,9 16 55,2 Trung bình ± Độ lệch chuẩn 7,9 ± 2,0 10,5 ± 3,8 (nhỏ nhất-lớn nhất) Nhận xét: Tại thời điểm nhập viện viện điểm Glasgow trung bình 7,9 ± 2,0 10,5 ± 3,8 Khi nhập viện có 6,9% BN có điểm GCS > 12; sau viện tỷ lệ tăng lên 55,2% 258 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng 3.8 Mức độ hồi phục chức thần kinh theo mRS thời điểm tháng tháng sau viện tháng tháng mRS Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 0-3 24,1 10 47,6 4-6 22 75,9 11 52,4 Nhận xét: Sau tháng tỷ lệ BN có điểm mRS 0-3 24,1%, sau tháng tỷ lệ tăng lên 47,6% Bảng 3.9 Mức độ hồi phục chức thần kinh theo e-GOS (The Glasgow Outcome Scale Extended) thời điểm tháng tháng sau viện tháng tháng GOS Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1-4 21 72,4 12 54,5 5-8 27,6 10 45,5 Nhận xét: Sau viện tháng mức độ hồi phục chức tốt theo e-GOS (5-8) 27,6; thời điểm tháng tăng lên 45,5% IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Độ tuổi trung bình BN 58,6 ± 12,1 (65,5% có độ tuổi từ 18 - 65), trẻ 21 tuổi, lớn 73 tuổi Tương tự nghiên cứu Lương Quốc Chính Cộng [3] Nhóm tuổi phần lớn bao gồm tuổi lao động nên đột quỵ xảy tạo gánh nặng lớn cho khơng thân BN, gia đình xã hội Tỷ lệ nam/nữ 19/10, nam giới chiếm đa số đối tượng nghiên cứu Có 72% BN bị tăng HA, BN có tiền sử nghiện cocain, khơng có BN bị rối loạn đơng máu HATT trung bình nhập viện 152,6 ± 23,2 Các số đông máu prothrombin, tiểu cầu, fibrinogen giới hạn HA cao yếu tố tiên lượng xấu liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ chết khuyết tật BN CMN [4] Vì vậy, hạ áp tích cực theo mục tiêu điều trị hàng đầu BN đột quỵ CMN cấp nói chung CMN thất nói riêng Các BN nghiên cứu hầu hết có điểm NIHSS nhập viện cao, trung bình 32,7 ± 12,2; rối loạn ý thức nặng, điểm GCS trung bình 7,93 ± 2,0; nhiều BN phải thở máy thời điểm vào viện Trên phim CT sọ, mức độ tràn máu não thất nặng, giãn não thất cấp, điểm Graeb trung bình 8,3 ± 2,0; thể tích máu tụ nhu mơ khơng q lớn (trung bình 9,20 ± 10,1 [0 - 36 ml]), mức độ đè đẩy đường không nhiều 0,37 ± 1,2 (0 - 1,0 mm) Do tình trạng mê BN tăng áp lực nội sọ gây giãn não thất Trong BN nghiên cứu có BN vỡ phình mạch, vỡ AVM Các BN nút kín AVM phình mạch trước tiến hành tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất Không ghi nhận biến chứng liên quan đến chảy máu BN Kết điều trị: 75,9% BN đặt EVD vòng 24 sau nhập viện; nửa số BN (51,9%) tiêm rtPA vòng 48 sau nhập viện Trung bình BN lưu EVD 9,3 ± 3,21 ngày Số liều rtPA trung bình tiêm 5,6 ± 259 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 3,3, thấp liều nhiều 12 liều Tác giả Lương Quốc Chính nghiên cứu tổng liều thuốc Alteplase phổ biến 3mg cao 8mg [3] Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn thử nghiệm lâm sàng CLEAR III, tổng liều tối đa lên tới 12mg [5] Tỷ lệ phục hồi chức thần kinh tốt (mRS = - 3) thời điểm tháng 24,1%, sau tháng tỷ lệ tăng lên 42,6% Sau viện tháng mức độ hồi phục chức tốt theo e-GOS (5-8) 27,6%; thời điểm tháng tăng lên 45,5% Tỷ lệ phục hồi chức thần kinh nhóm tốt nghiên cứu chúng tối thấp so với Lương Quốc Chính cộng [3] Tác giả nhận thấy tỷ lệ BN có điểm mRS - sau tháng tháng 28,6% 51,6% Kết thử nghiệm CLEAR III tỷ lệ tử vong 180 ngày thấp đáng kể nhóm alteplase> Tuy nhiên, hầu hết BN sống sót bị khuyết tật nặng tỷ lệ mRS ≤3 sau 180 ngày (112 [45%] nhóm dùng giả dược so với 118 [48%] nhóm alteplase; p = 0,477) [5] Trong 29 BN nghiên cứu có BN bị tắc dẫn lưu, viêm não thất, giãn não thất mạn tính Biến chứng tồn thân có 11 BN viêm phổi (37,9%) nhiễm khuẩn huyết (3,4%) Tỷ lệ viêm phổi chúng tơi cao tác giả Lương Quốc Chính, thử nghiệm CLEAR III tỷ lệ rối loạn hô hấp, lồng ngực trung thất nhóm dùng alteplase kà 10% so với 14% nhóm giả dược; tỷ lệ nhiễm trung hệ thần kinh trung ương 4% nhóm dùng alteplase 3% nhóm giả dược Tỷ lệ viêm phổi cao liên qua đến rình trạng q tải BN nặng nằm viện Hiện tỷ lệ thu dung Khoa Đột Quỵ não lớn chúng 260 tơi vừa đảm bảo chăm sóc BN đột quỵ não cấp vừa hồi sức BN sau phẫu thuật sọ não trung tâm hồi sức ngoại khoa khác V KẾT LUẬN Mức độ hồi phục chức thần kinh bệnh nhân nghiên cứu sau tháng là: Điểm mRS - (24,1%), sau tháng (47,6%) Sau viện tháng mức độ hồi phục chức tốt theo e-GOS (5-8) 27,6; thời điểm tháng 45,5% Các biến chứng thường gặp viêm phổi số biến chứng chỗ gặp giãn não thất mạn tính viêm não thất (3,4%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Caceres J.A Goldstein J.N (2012) Intracranial Hemorrhage Emerg Med Clin North Am, 30(3), 771–794 Hinson H.E., Hanley D.F., Ziai W.C (2010) Management of Intraventricular Hemorrhage Curr Neurol Neurosci Rep, 10(2), 73–82 Lương Quốc Chính (2014), Nghiên cứu hiệu kết hợp dẫn lưu sử dụng alteplase não thất điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM (2004) High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review Hypertension, 43, 18 –24.) Hanley D.F., Lane K., McBee N cộng (2017) Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial Lancet, 389(10069), 603– 611  ... liệu tiêu sợi huyết qua dẫn lưu não thất ngồi cịn chưa nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ hồi phục chức BN IVH gây giãn não thất cấp dẫn lưu não thất. .. [2] Điều trị phẫu thuật đơn không làm thay đổi bệnh sử tự nhiên bệnh IVH cách đáng kể, nhiên tiêu sợi huyết kết hợp với dẫn lưu não thất kỹ thuật làm giảm thể tích cục máu đơng não thất tính an... Khoa Đột Quỵ não lớn chúng 260 tơi vừa đảm bảo chăm sóc BN đột quỵ não cấp vừa hồi sức BN sau phẫu thuật sọ não trung tâm hồi sức ngoại khoa khác V KẾT LUẬN Mức độ hồi phục chức thần kinh bệnh nhân