DẬP NÃO, MÁU TỤ TRONG NÃO Dập não là một tổn thương thường gặp của chấn thương sọ não, xuất hiện >8 2% trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não, 13 – 35% chấn thương sọ não và 20% các máu tụ nội[.]
DẬP NÃO, MÁU TỤ TRONG NÃO Dập não tổn thương thường gặp chấn thương sọ não, xuất >8.2% tất trường hợp chấn thương sọ não, 13 – 35% chấn thương sọ não 20% máu tụ nội sọ phẫu thuật, hầu hết ổ dập não nhỏ không cần thiết phải phẫu thuật Tuy nhiên khối máu tụ não tăng lên tổn thương não thứ phát, bệnh nhân có nguy tổn thương thần kinh nhiều hơn, vị dập não có khuynh hướng tiến triển, thời điểm phẫu thuật bệnh nhân xuất dấu hiệu tổn thương thần kinh ảnh hưởng quan trọng đến kết điều trị Becker tán thành việc lấy máu tụ nội sọ dập não sớm để tránh biến chứng thứ phát Một phương pháp đưa Gallbraith Teasdale, ông phát biểu “nếu tổn thương xấu dần phát sớm máu tụ hình thành nên phẫu thuật khơng có nguy chậm trễ, cịn bệnh nhân nên điều trị nội không thiết phải phẫu thuật” 1 Dập não chấn thương Dập não chấn thương hỗn hợp khơng đồng nhất, tổn thương khu trú lan tỏa Những tổn thương khu trú như: máu tụ não, máu tụ não xuất muộn chấn thương, dập não Những tổn thương lan tỏa như: phù não, phù bán cầu não, tổn thương sợi trục lan tỏa Những thương tổn thường không xuất cách đơn lẽ có thường ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh Fearnside at.al nghiên cứu 315 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nhận thấy “Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết điều trị tuổi, hạ huyết áp tổn thương CTScan: xuất huyết nhện, máu tụ não, dập não” 1.1 Các yếu tố tiên lượng • Mặc dù có nhiều type tổn thương đưa yếu tố tiên lượng nhóm dập não chấn thương tương đối giống với yếu tố tiên lượng chấn thương sọ não nói chung, bao gồm: • Tuổi • GCS nhập viện sau hồi sức • Tổn thương hộp sọ • Đáp ứng đồng tử/các phản xạ thân não • Tình trạng hơ hấp • Áp lực nội sọ • Tình trạng bể quanh trung não não thất III • Ngồi cịn có số yếu tố khác liên quan đến kết điều trị • Vị trí ổ não dập • Thể tích máu tụ • GCS thời điểm chụp CTScan, GCS thấp ghi nhận • Mức độ phù não xung quanh • Thời điểm phẫu thuật • Sự xuất tổn thương thần kinh trước phẫu thuật • Kèm theo máu tụ DMC phù não bán cầu Mặc dù nghiên cứu ông bao gồm tổn thương não không chấn thương Andrews et al bệnh nhân có máu tụ não TD TD – đỉnh với thể tích máu tụ >30ml xác định CTScan bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép thân não tiến triển thoát vị qua liều tiểu não nên sớm định phẫu thuật lấy khối máu tụ 1.2 Chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân tổn thương nhu mô não có dấu hiệu tổn thương thần kinh xấu liên quan đến thương, thuốc chống tăng áp lực nội sọ khơng đáp ứng có dấu hiệu chống chỗ phim CTScan nên phẫu thuật Bệnh nhân có GCS – 8đ với máu tụ não thùy trán thùy TD ≥20ml và/hoặc đẩy lệch đường ≥5mm và/hoặc chèn ép bể quanh trung não Bệnh nhân có khối máu tụ ≥50ml Những bệnh nhân có tổn thương nhu mơ khơng có dấu hiệu thần kinh tiến triển, kiểm sốt ICP, khơng có chèn ép nhiều CTScan nên điều trị nội khoa theo dõi monitoring CTScan 1.3 Phương pháp phẫu thuật Mở sọ giải áp lấy máu tụ áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương khu trú có định Mở sọ trán bên giải áp định vòng 48 đầu cho bệnh nhân có tổn thương lan tỏa, sau dùng thuốc chống phù não chống tăng áp lực nội sọ Mở sọ giải áp: giải áp thái dương, gặm hố thái dương, mở sọ giải áp bán cầu dùng để điều trị giảm áp lực nội sọ bệnh nhân có tổn thương nhu mơ lan tỏa với lâm sàng hình ảnh học xác định hướng thoát vị PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP Có nhiều phương pháp phẫu thuật giải áp để tránh biến chứng tăng áp lực nội sọ Các phương pháp bao gồm: gặm sọ TD Cushing, mở sọ cắt thùy TD, mở sọ chu vi, mở sọ trán bên, mở sọ rộng bán cầu giải áp thường sử dụng Yoo et al nghiên cứu áp lực nội sọ não thất cohort 20 bệnh nhân để giảm áp lực nội sọ bệnh nhân sau chấn thương không chấn thương phương pháp mở sọ trán TD đính bên giải kèm theo vá chùng màng cứng Tác giả nhận thấy ALNS giảm sau mở sọ 50.2 ± 16.6%, ALNS giảm 15.7 ± 10.7% sau mở màng cứng áp KẾT QUẢ Có nhiều nghiên cứu khác nêu vai trò phẫu thuật giải áp điều trị tổn thương nhu mô Trong nghiên cứu hồi cứu 28 bệnh nhân mở sọ bên hay hai bên giải áp phù não chấn thương làm giảm áp lực nội sọ tăng thơng khí mức độ trung bình, lợi tiểu thẩm thấu, barbiturate, tromethamine, dẫn lưu dịch não tủy 57% bệnh nhân có kết tốt tàn phế mức độ nhẹ vòng năm Guerra et al nghiên cứu 57 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phẫu thuật giải áp theo kỷ thuật mổ tiêu chẩn để điều trị phù não lan tỏa sau chấn thương có 39 bệnh nhân giảm áp ngun phát 18 bệnh nhân lại giảm áp thứ phát có bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ dai dẳng sau mở sọ giải áp lấy máu tụ Các phương pháp chống tăng áp lực nội sọ áp dụng bao gồm: ổn định huyết động, đầu cao, giảm đau có hay khơng kèm dãn cơ, mannitol, kiểm sốt tăng thơng khí trì PCO2 động mạch từ 28 – 32 mmHg, tromethamine cho bệnh nhân tăng ALNS cấp tính, barbiturate 58% BN nhóm 65% BN nhóm thứ có kết tốt tàn phế mức độ nhẹ sau năm Whitfield et al đánh giá kết điều trị 61% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng mở sọ trán bên giải áp cho trường hợp ICP >30mmHg CCP (áp lực tưới máu não) 35mmHg, CCP Mặc dù điều trị tích cực phương pháp: đầu cao, propofol, mannitol, ổn định CO2, hạ thân nhiệt 55% bệnh nhân chon MÁU TỤ TRONG NÃO MUỘN Những bệnh nhân có G ≤ 8, tỷ lệ 10% Hầu hết máu tụ não muộn xuất 72 sau chấn thương Một vài bệnh nhân vào viện có biểu ổn định sau xuất tình trạng ngập máu não, máu tụ não muộn xuất khoảng 12% bệnh nhân “talk and deteriorate” Những yếu tố góp phần hình thành máu tụ não muộn bao gồm vị trí, hệ thống đơng cầm máu, máu tụ xuất vùng mô não hoại tử, kết tụ lại thành ổ máu tụ nhỏ thành mạch Điều trị giống máu tụ não chấn thương Kết điều trị bệnh nhân mô tả y văn tương đối xấu với tỷ lệ tử vong từ 50 – 75%