Bài viết Đánh giá kết quả phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ trong não vùng trên lều do tăng huyết áp tại Bệnh viện Thanh Nhàn trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ trong não vùng trên lều do tăng huyết áp tại bệnh viện Thanh Nhàn.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VI PHẪU LẤY MÁU TỤ TRONG NÃO VÙNG TRÊN LỀU DO TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Phạm Quang Phúc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính đánh giá kết điều trị phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ não vùng lều tăng huyết áp bệnh viện Thanh Nhàn Phương pháp nghiên cứu: 28 bệnh nhân máu tụ não vùng lều tăng huyết áp có điểm Glasgow ≥ định phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ từ 1/1/2019 đến 30/6/2021 với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, tiến cứu Kết quả: Tỷ lệ gặp nam nhiều nữ 3:2, độ tuổi hay gặp > 60 tuổi 50% Liệt nửa người gặp 78,6%, rối loạn ý thức 64,3% Vị trí hay gặp vùng đồi thị bao 64,2%; đè đẩy đường – 10 mm 64,2% ; thể tích khối máu tụ 30 – 60 ml 60,7% Tỷ lệ tử vong 21,4% Phẫu thuật lấy hết khối máu tụ chiếm 39,3%, lấy gần hết máu tụ 42,8% BN có điểm GOS độ IV, V viện 39,3% 10,7%; sau tháng khám lại 50,0% 30,0% Kết luận: Phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ não vùng lều có kết tương đối tốt, giảm tỷ lệ tử vong tăng khả phục hồi cho bệnh nhân *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quang Phúc Email: bsphamquangphuc@gmail.com ĐT: 0973689903 Ngày nhận bài: 15/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 10/6/2022 Ngày duyệt bài: 25/6/2022 40 Từ khóa: Phẫu thuật vi phẫu, xuất huyết não, tăng huyết áp SUMMARY EVALUATION OF THE RESULTS OF MICROSURGERY TO REMOVE HEMATOMA IN THE BRAIN IN THE UPPER TENTACLE REGION DUE TO HYPERTENSION AT THANH NHAN HOSPITAL Objectives: Comment on clinical characteristics, computed tomography images and evaluate the results of microsurgery to remove hematoma in the upper tentacle region due to hypertension at Thanh Nhan hospital Methods: 28 patients with intracerebral hematoma in the upper tentacle region due to hypertension with a Glasgow score ≥ were assigned microsurgery to remove hematomas from 1/1/2019 to June 30, 2021 with the research method Retrospective, prospective crosssectional description Results: The rate is more common in men than in women 3:2, in which the common age > 60 years old is 50% Hemiplegia encountered 78.6%, consciousness disorder 64.3% The common site is the hippocampus in 64.2%; push the midline – 10 mm 64.2% ; hematoma volume 30-60 ml 60.7% The mortality rate was 21.4% Surgery to remove all hematoma accounts for 39.3%, to remove most of the hematoma is 42.8% Patients with GOS grades IV, V at discharge were 39.3% and 10.7%, respectively; after months of re-examination are 50.0% and 30.0% TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Conclusion: Microsurgery to remove hematoma in the upper tentacle region has relatively good results, reducing the mortality rate and increasing the patient's recovery Keywords: Microsurgery, cerebral hemorrhage, hypertension thuật vi phẫu lấy máu tụ não tăng huyết áp Nhằm đánh giá hiệu phương pháp, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ não vùng lều tăng huyết áp bệnh viện Thanh Nhàn” I ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não ngày gặp nhiều, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh, tăng thêm gánh nặng cho gia đình xã hội[1] Hằng năm châu âu có khoảng 1.000.000 bệnh nhân tai biến mạch não, Mỹ có khoảng 794/100.000 dân có 5% dân số 65 tuổi bị TBMN 1/3 số tử vong đứng hàng đầu bệnh thần kinh đứng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch [2] Xuất huyết não tiên phát vùng lều tổn thương hay gặp người lớn, tổn thương nặng cần điều trị tích cực, đa phương thức Việc phẫu thuật lấy máu tụ não tiên phát vấn đề gây nhiều tranh luận nước giới Theo Kanaya Kuroda, máu tụ kích thước nhỏ khơng cần thiết phải phẫu thuật, máu tụ có kích thước vừa nên điều trị theo phương pháp hút máu tụ, máu tụ to phẫu thuật mở Các bệnh nhân giai đoạn cuối nên điều trị cịn hy vọng sống [3] Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, xuất huyết não tăng huyết áp áp dụng điều trị đa phương thức từ nhiều năm nay, điều trị nội khoa, hồi sức tích cực phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não, đo kiểm soát áp lực nội sọ… Những năm gần đây, áp dụng phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật nội soi, phẫu thuật đăt catheter vào khối máu tụ kết hợp sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, phẫu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 28 BN chẩn đoán máu tụ não vùng lều tăng huyết áp phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1/1/2019 đến 30/6/2021 Các BN lựa chọn có điểm Glasgow ≥ điểm; thể tích khối máu tụ 30ml; đè đẩy đường ≥ 5mm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu hồi cứu không đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng cỡ mẫu thuận tiện, hồi cứu 20 BN tiến cứu BN Các tiêu nghiên cứu Thơng tin chung: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh Các dấu hiệu lâm sàng: Đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức đánh giá theo thang điểm Glasgow, thất ngôn, liệt nửa người, giãn đồng tử, bán manh… Dấu hiệu phim chụp cắt lớp vi tính: Vị trí, thể tích khối máu tụ, mức độ di lệch đường Tất BN chụp cắt lớp vi tính 128 dãy để loại trừ nguyên nhân chảy máu não vỡ túi phình mạch não hay vỡ khối dị dạng thông động tĩnh mạch não Điều trị ngoại khoa: bệnh nhân định phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ Điều trị nội khoa, hồi sức sau mổ: BN an thần thở máy, kháng sinh, khống chế 41 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 huyết áp, chống phù não, cân điện giải, hạ thân nhiệt… Đánh giá kết phẫu thuật: xác định tỷ lệ tử vong, chụp CLVT để đánh giá mức độ lấy hết khối máu tụ, biến chứng sau mổ Đánh giá kết phẫu thuật dựa theo thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung: Phân bố BN theo tuổi Bảng Phấn bố độ tuổi Độ tuổi Số BN Tỷ lệ % < 40 10,7 40 – 60 11 39.3 > 60 14 50,0 Tổng 28 100 Nhận xét: Phần lớn BN có độ tuổi > 40 chiếm 89,3% Phân bố BN theo giới tính: Nam gặp nhiều nữ (Nam 60,7%; Nữ 39,3%) Lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính 2.1 Các dấu hiệu lâm sàng Bảng Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu Số BN Tỷ lệ (%) Đau đầu 16 57,1 Buồn nôn, nôn 15 53,6 Rối loạn ý thức 18 64,3 Thất ngôn 32,1 Liệt nửa người 22 78,6 Giãn đồng tử 25,0 Bán manh 14,3 Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp đau đầu 57,1%; nôn 53,6%; rối loạn ý thức 64,3%; liệt nửa người 78,6% Bảng Tri giác bệnh nhân trước mổ Điểm Glasgow Số BN Tỷ lệ % 14,3 10 17,9 11 10 35,7 12 21,4 ≥ 13 10,7 Tổng 28 100 Nhận xét: Tri giác trước mổ hay gặp từ 10 – 11 điểm chiếm 53,6% 2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính Bảng Đặc điểm máu tụ phim cắt lớp vi tính Đặc điểm Vùng đồi thị bao Thùy chẩm Vị trí khối máu tụ Thùy thái dương Thùy trán 10 < 30 Thể tích khối máu 30 – 60 tụ (ml) > 60 42 Số BN 18 18 17 Tỷ lệ % 64,2 14,3 17,9 3,6 10,7 64,3 25,0 14,3 60,7 25,0 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Nhận xét: Vị trí khối máu tụ phần lớn gặp vùng đồi thị bao chiếm 64,2%; Đường bị đè đẩy từ – 10 mm hay gặp chiếm 64,3%; Kích thước khối máu tụ có đường kính lớn hay gặp từ – cm chiếm 60,7 % Kết phẫu thuật 3.1 Tỷ lệ tử vong: Có 6/28 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 21,4% 3.2 Kết chụp cắt lớp vi tính sau mổ Bảng Kết chụp cắt lớp vi tính sau mổ Kết CLVT sau mổ Số BN Tỷ lệ % Lấy hết máu tụ 11 39,3 Lấy gần hết 12 42,8 Lấy phần 17,9 Tổng 28 100 Nhận xét: Kết chụp cắt lớp vi tính sau mổ thấy đa số BN lấy hết lấy gần hết khối máu tụ chiếm tỷ lệ 82,1% 3.3 Biến chứng sau mổ Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Viêm màng não 3,6 Viêm phổi 10,7 Dò DNT 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Chảy máu tái phát 7,2 Loét da tỳ đè 10,7 Nhiễm trùng tiết niệu 7,2 Nhận xét: Biến chứng sau mổ gặp viêm phổi 10,7%; Loét da tỳ đè 10,7%; Nhiễm trùng tiết niệu 7,2% 3.3.4 Kết bệnh nhân viện đánh giá theo thang điểm GOS Bảng 3.7 Kết bệnh nhân viện sau khám lại tháng theo thang điểm GOS Khi BN viện Sau tháng khám lại GOS Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Độ I 21,4 0,0 Độ II 7,2 5,0 Độ III 21,4 15,0 Độ IV 11 39,3 10 50,0 Độ V 10,7 30,0 Tổng 28 100 20 100 Nhận xét: Có 39,3 % BN viện có điểm GOS độ IV; 10,7% BN viện có điểm GOS độ V 43 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 IV BÀN LUẬN 4.1 Thông tin chung Tai biến mạch não, xuất huyết não tăng huyết áp bệnh lý thường gặp, thường lứa tuổi > 40, gặp tỷ lệ 89,3%, độ tuổi hay gặp nhiều > 60 tuổi, gặp tỷ lệ 50% Tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo chung người có độ tuổi từ 40 chở lên nên tầm sốt huyết áp, khám định kỳ để phát hiện, chẩn đoán điều trị kịp thời Xét giới tính thỷ lệ bị bệnh nam nữ có khác biệt Trong nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả khác, tỷ lệ nam gặp nhiều nữ Điều giải thích nam giới có nhiều nguy nữ nghiện rượu, thuốc lá, stress công việc Kết nghiên cứu tương tự tác giả khác Nguyễn Thị Thoan [4] Tạ Việt Phương [5] 4.2 Đặc điểm lâm sàng chụp cắt lớp vi tính 4.2.1 Lâm sàng: Phần lớn BN có biểu lâm sàng đột ngột, lại khởi phát từ từ Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí kích thước ổ xuất huyết Các triệu chứng xuất huyết não thường gặp đau đầu, buồn nôn, nôn Đau đàu triệu chứng hay gặp, cho tăng áp lực nội sọ co kéo sợi cảm giác đau màng não Các khối máu tụ nhỏ, nằm sâu có biểu đau đầu [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu đau đầu chiếm 57,1%; Nôn, buồn nôn chiếm 53,6%; Rối loạn ý thức chiếm 64,3% Trước phẫu thuật, tỷ lệ BN có điểm GCS < 13 44 chiếm tới 89,3% Đây đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu lựa chọn định phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ Rối loạn ý thức khối máu tụ lớn gây tăng áp lực nội sọ, đè ép vào vùng đồi thị thân não Ngoài ra, dấu hiệu liệt nửa người thường gặp, chúng tơi gặp 78,6% Tỷ lệ có thấp so với nghiên cứu Nguyễn Văn Hướng cộng (2019) [7] tỷ lệ liệt nửa người 93,3% đối tượng nghiên cứu tác giả tất bệnh nhân bị xuất huyết não, số lượng BN nghiên cứu lớn Một nghiên cứu khác Tạ Việt Phương cho thấy tỷ đau đầu chiếm 44,44%; Nôn 13,1% [5] thấp so với kết nghiên chúng tôi, nghiên cứu Tạ Việt Phương BN mê có điểm glasgow < Trong nhiên cứu chúng tôi, tất cá BN có điểm glasgow trước mổ ≥ 9, hay gặp BN có điểm glasgow từ 10 – 11 chiếm 53,6% Chúng lựa chọn BN có điểm glasgow ≥ để định phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ, BN có điểm glasgow ≤ điểm định phẫu thuật lấy máu tụ giải ép não 4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính: Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính trở thành thường quy bệnh viện tuyến tỉnh số bệnh viện tuyến huyện Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đốn xác khối máu tụ não, xác định vị trí, đo kích thước thể tích khối máu tụ, từ có thái độ xử trí phù hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớp phát BN có khối máu tụ vùng đồi thị bao (64,2%), thùy chẩm 14,3%, thùy thái dương 17,9%, thùy trán 3,6% Thể tích khối máu tụ hay gặp từ 30 – 60 ml chiếm 60,7% TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Đường bị đè đẩy sang bên đối diện 510mm chiếm 64,3%, > 10mm 25% Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thoan (2008) [4] Theo nghiên cứu Tạ Việt Phương [5], khối máu tụ tích trung bình chiếm 73,3% Thể tích khối máu tụ, mức độ di lệch đường có giá trị để có thái độ điều trị phù hợp, phẫu thuật hay điều trị bảo tồn Nếu phẫu thuật lựa chọn phương pháp cho phù hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, BN đựa lựa chọn phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ dựa sở tri giác BN không xấu, GCS > điểm; kích thước khối máu tụ khơng q lớn; mức độ đè đẩy đường vừa phải chưa gây thoát vị não 4.3 Kết điều trị phẫu thuật 4.3.1 Tỷ lệ tử vong: Trong số 28 BN phẫu thuật, có BN tử vong, chiếm tỷ lệ 21,4% Trong có BN chảy máu tái phát, có tiền sử xơ gan nghiện rượu, sau mổ tri giác không cải thiện chụp CLVT kiểm tra thấy ổ máu tụ to trước trước phẫu thuật, BN định mở sọ giải ép lấy máu tụ Sau mổ lần hai, tình trạng phù não nhiều, điều trị hồi sức tích cực khơng kết Hai BN sau mổ bị viêm phổi, sốt cao kéo dài, cấy khuẩn bị viêm phổi bệnh viện đa kháng, điều trị không đáp ứng, tử vong bệnh cảnh viêm phổi sau mổ xuất huyết não Ba BN lại có tuổi cao > 80 tuổi, tri giác trước mổ thấp GCS – 10 điểm, kích thước khối máu tụ lớn > 60ml, phẫu thuật lấy gần hết máu tụ sau mổ não phù nhiều, điều trị hồi sức tích cực khơng hiệu quả, gia đình xin khơng can thiệp thêm Tỷ lệ BN tử vong nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Thoan (2008) [4] 25,6% , thấp so với kết số nghiên cứu khác kết điều trị xuất huyết não Trịnh Đình Thảo cộng (2017) tỷ lệ tử vong sau điều trị xuất huyết não 38,6% [8] 4.3.2 Đánh giá khả lấy khối máu tụ qua vi phẫu thuật: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ lấy hết máu tụ qua vi phẫu thuật 39,3%, lấy gần hết máu tụ 42,8%, lấy phần máu tụ 17,9% Theo nghiên cứu Tạ Việt Phương [3], tỷ lệ BN lấy hết máu tụ 69%, lấy phần 24,4% Như vậy, tỷ lệ lấy hết máu tụ theo nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Tạ Việt Phương, nghiên cứu kết mở sọ giải ép lấy máu tụ tăng huyết áp Có thể giải thích phẫu thuật vi phẫu có đường mổ nhỏ, phẫu trường hẹp, với ổ máu tụ kích thước lớn khó lấy hết tồn Phẫu thuật mổ mở kinh điển dễ lấy hết khối máu tụ thường làm tổn thương tổ chức não lành, để lại di chứng nặng nề sau phẫu thuật 4.3.3 Biến chứng sau mổ: Việc chảy máu tái phát sau mổ lấy máu tụ não tăng huyết áp vấn đề cần lưu ý Trong nghiên cứu gặp trường hợp chảy máu tái phát sau mổ chiếm tỷ lệ 7,2%, có BN tử vong Đây thường BN xơ gan nghiện rượu, chức gan kém, có rối loạn đơng máu sau mổ Tỷ lệ chảy máu tái phát sau mổ mở lấy máu tụ não tăng huyết áp theo Nguyễn Thị Thoan (2008) [4] 10 % Như so với kết nghiên cứu này, tỷ lệ 45 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 chảy máu tái phát nghiên cứu khơng có khác biệt Tỷ lệ BN bị viêm phổi loét da tỳ đè gặp 10,7% , Nhiễm trùng vết mổ không gặp trường hợp nào, lý BN thường cai máy thở sớm, can thiệp phẫu thuật đường mổ nhỏ Đây ưu điểm phẫu thuật vi phẫu, xâm lấn 4.3.4 Kết BN viện sau khám lại tháng: Tính đến thời điểm viện, chúng tơi có BN tử vong, có 11 BN (39,3%) có GOS độ IV, có BN (10,7%) có GOS độ V Sau tháng, chúng tơi khám lại 20 BN, số BN có GOS độ IV 50% GOS độ V 30% So với kết nghiên cứu Phạm Văn Cường cộng (2017) [9], nghiên cứu phẫu thuật nội soi lấy máu tụ não vùng lều tăng huyết áp, sau tháng khám lại, số BN có GOS độ V 26,67%, GOS độ IV 60% Như số BN hồi phục tốt, GOS độ V sau tháng khám lại, tỷ lệ chúng tơi có cao Tuy nhiên cần thời gian nghiên cứu dài để đánh giá hiệu phương pháp V KẾT LUẬN Phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ não tăng huyết áp góp phần cải thiện đáng kể kết điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả phục hồi cho bệnh nhân Tuy nhiên cần định điều trị phối hợp nội khoa, hồi sức tích cực đem lại kết khả quan cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Anh Nhị (2001) Thần kinh học lâm sàng điều trị, Nhà xuất mũi Cà Mau 46 Võ Văn Nho (2005) Các hội chứng lâm sàng thiếu máu não điều trị ngoại khoa đột quỵ xuất huyết, Nhà xuất Y học, 143158 Kanaya H and Kuroda K (1992) Development in neurosurgical approaches in hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan, Paven Press, New York, 197-209 Nguyễn Thị Thoan (2008) Nghiên cứu hiệu phẫu thuật bệnh nhân xuất huyết não, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Tạ Việt Phương (2015) Điều trị máu tụ não lều tăng huyết áp phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm áp lấy máu tụ, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Steiner T., Kaste M., Torsting M., et al (2006) Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – Part I: Spontaneous intracerebral haemorrhage The Europen Stroke Inirative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Excutive Committee, Cerbrova SC Dis, 22(4):294-316 Nguyễn Văn Hướng Nguyễn Thị Hồng Phấn (2019) Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy xuất huyết não người cao tuổi Tạm chí Y học Việt Nam, 1(479):192-195 Trịnh Đình Thảo, Phạm Văn Linh, Nguyễn Lưu Giang cs (2017) Kết điều trị xuất huyết não tự phát bệnh nhân 40 tuổi: 158 trường hợp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 6(21):356-361 Phạm Văn Cường, Nguyễn Thế hào, Đồng Phạm Cường cs (2017) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi máu tụ não vùng lều cao huyết áp bệnh viện Bạch Mai, Y học TP Hồ Chí Minh, 21(6): 187 – 191 ... hypertension thuật vi phẫu lấy máu tụ não tăng huyết áp Nhằm đánh giá hiệu phương pháp, tiến hành nghiên cứu: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ não vùng lều tăng huyết áp bệnh vi? ??n Thanh Nhàn? ??... tiêu sợi huyết, phẫu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 28 BN chẩn đoán máu tụ não vùng lều tăng huyết áp phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ Bệnh vi? ??n Thanh Nhàn từ 1/1/2019... trị theo phương pháp hút máu tụ, máu tụ to phẫu thuật mở Các bệnh nhân giai đoạn cuối nên điều trị cịn hy vọng sống [3] Tại Bệnh vi? ??n Thanh Nhàn, xuất huyết não tăng huyết áp áp dụng điều trị