Họ và tên Phạm Phúc Tường Nhóm 3 Lớp DH18YKH03 BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I HÀNH CHÁNH Họ và tên Nguyễn Văn Đ Tuổi 69 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Trường Thắng, Thới Lai, Cần Thơ Ngà.
Họ tên: Phạm Phúc Tường Nhóm: Lớp: DH18YKH03 BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I HÀNH CHÁNH: - Họ tên: Nguyễn Văn Đ Tuổi: 69 Giới tính: Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Trường Thắng, Thới Lai, Cần Thơ - Ngày vào viện: 12h42p, ngày 23/04/2022 II CHUN MƠN Lí vào viện: Đau vai cánh tay (P) tai nạn sinh hoạt Bệnh sử: Cách nhập viện 3h, bệnh nhân leo cây, đứng cành cách mặt đất #3m bị trượt chân, ngã người sang (P), tiếp đất xuống mặt đường nhựa vai (P) Sau té bệnh nhân bất tỉnh khoảng 10p, sau tỉnh dậy BN thấy vùng cánh tay (P) bị biến dạng, đau nhiều vùng cánh tay vai (P), hạn chế vận động khớp vai khớp khuỷu (P), BN khơng buồn nơn, chống mặt, khơng xử trí thêm người nhà đưa vào bệnh viện Thới Lai Tại BN chụp Xquang chẩn đoán gãy đầu xương cánh tay (P), xử trí phong bế ổ gãy, băng cố định, cho sử dụng thuốc giảm đau, sau chuyển lên BVDKTPCT **Tình trạng nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Đau nhiều vùng vai, cánh tay (P) - Không vận động vai, cánh tay, khuỷu (P) - Sờ liên tục xương cánh tay (P) - Sưng nề vùng cánh tay (P) - Đau đầu vùng thái dương - Buồn non - Sinh niệu ổn **Xử trí cấp cứu - Mang đai Desault vai (P) - Paracetamol B Braun chai **Diễn tiến bệnh phòng: ngày thứ – sau nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Còn đau, sưng nề vùng cánh tay vai (P) - Hạn chế cử động vai, cánh tay (P) - Than tê nhẹ ngón tay bàn tay (P) - Ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường - Mang đai Desault vai (P) **Tình trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Than đau vùng vai, cánh tay (P) - Sưng nề, hạn chế vận động vai, cánh tay (P) - Hết tê ngón tay bàn tay (P) - BN mang đai Desault vai (P) Tiền sử: a Bản thân - Thối hóa cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm phát cách #2 năm, điều trị tạm ổn - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: khám lúc 7h, ngày 27/04/2022 a Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhợt - Thể trạng gầy - Sinh niệu ổn Huyết áp: 130/70 Mạch: 67 lần/p Nhiệt độ: 37OC Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 52kg b Khám xương khớp: - Bệnh nhân mang đai Desaut - Sưng nề vùng vai, cánh tay (P) - Tiếng lạo xạo xương 1/3 cánh tay (P) - Vết bầm tím từ vùng cánh tay đến cổ tay (P), từ vùng mạng sườn (P) đến mào chậu (P) - Ấn đau 2/3 cánh tay vai (P) - Hạn chế vận động vai khuỷu (P) - Vận động khớp cổ tay (P) - Mạch quay (P) rõ - Vận động cảm giác bàn tay ngón tay (P) bình thường c Tuần hồn - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) d Hô hấp: - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ - Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường e Tiêu hóa: - Bụng mềm, di động theo nhịp thở - Không có tuần hồn bàng hệ Gan lách khơng to f Thận – tiết niệu – sinh dục: - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Khơng có điểm đau niệu quản - Không tiểu buốt, tiểu gắt g Thần kinh: - Khơng yếu, liệt - Khơng có dấu hiệu thần khinh khu trú h Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện đau nhiều vùng vai cánh tay (P) tai nạn sinh hoạt, qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt - Dấu hiệu chắn gãy xương: sờ liên tục cánh tay (P) lúc vào viện, biến dạng cánh tay (P), tiếng lạo xạo xương đầu xương cánh tay - Dấu hiệu không chắn gãy xương: sưng nề cánh tay (P), ấn đau 2/3 cánh tay (P) vai (P), hạn chế vận động vai khuỷu (P), có vết bầm tím Chẩn đoán sơ bộ: gãy thân xương cánh tay (P) chưa ghi nhận biến chứng Biện luận: Bệnh nhân nam lớn tuổi nhập viện đau nhiều cánh tay vai (P) sau tai nạn sinh hoạt té cao Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương: sờ liên tục xương cánh tay, biến dạng cánh tay (P), tiếng lạo xạo 1/3 cánh tay (P) dấu hiệu không chắn gãy xương: sưng nề vùng vai, cánh tay (P), ấn đau 2/3 cánh tay, vai (P), hạn chế vận động vai khuỷu (P) Dựa vào triệu chứng bệnh sử khai thác nghĩ nhiều đến chẩn đoán: Gãy thân xương cánh tay chấn thương phần mềm tay (P) Nhưng không loại trừ kèm theo có gãy kín đầu xương cánh tay bệnh nhân hạn chế vận động khớp vai (P), có tiếng lạo xạo 1/3 cánh tay gãy kín đầu xương cánh tay (P) BN hạn chế vận động khớp khuỷu Cần thực cận lâm sàng để xác định tổn thương Chẩn đoán phân biệt - Gãy thân xương cánh tay gãy kín đầu xương cánh tay (P) - Gãy thân xương cánh tay gãy kín đầu xương cánh tay (T) Đề nghị cận lâm sàng - Xquang khớp vai thẳng/nghiêng, Xquang xương cánh tay thẳng/nghiêng - CT – scan đầu - Các cận lâm sàng thường quy 10 Kết cận lâm sàng: - Xquang khớp vai thẳng/nghiêng: gãy phức tạp đầu xương cánh tay + gãy 1/3 xương cánh tay (P) => cần thực thêm CT-scan khớp vai - Xquang cánh tay thẳng/nghiêng: gãy 1/3 xương cánh tay (P) - 4Các CLS khác không ghi nhận bất thường 11 Chẩn đoán xác định: gãy phức tạp đầu xương cánh tay, gãy 1/3 xương cánh tay sau tai nạn sinh hoạt ... 1/3 cánh tay gãy kín đầu xương cánh tay (P) BN hạn chế vận động khớp khuỷu Cần thực cận lâm sàng để xác định tổn thương Chẩn đoán phân biệt - Gãy thân xương cánh tay gãy kín đầu xương cánh tay... Dựa vào triệu chứng bệnh sử khai thác nghĩ nhiều đến chẩn đoán: Gãy thân xương cánh tay chấn thương phần mềm tay (P) Nhưng khơng loại trừ kèm theo có gãy kín đầu xương cánh tay bệnh nhân hạn chế... chắn gãy xương: sờ liên tục cánh tay (P) lúc vào viện, biến dạng cánh tay (P), tiếng lạo xạo xương đầu xương cánh tay - Dấu hiệu không chắn gãy xương: sưng nề cánh tay (P), ấn đau 2/3 cánh tay