BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên LƯ VĂN NGOÃN Tuổi 80 Giới Nam Nghề nghiệp hết tuổi lao động Địa chỉ Lê Bình – Cái Răng – Cần Thơ Người thân LÊ HỚN QUAN (cùng địa chỉ) Vào viện lúc 18.
BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH A PHẦN HÀNH CHÍNH − Họ tên: LƯ VĂN NGOÃN Tuổi: 80 Giới: Nam − Nghề nghiệp: hết tuổi lao động − Địa chỉ: Lê Bình – Cái Răng – Cần Thơ − Người thân: LÊ HỚN QUAN (cùng địa chỉ) − Vào viện lúc: 18 30 phút, ngày 23 tháng 02 năm 2022 − Tay thuận: tay (P) B PHẦN CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: yếu nửa người (P) II.Bệnh sử: − Cách nhập viện ngày, buổi sáng bệnh nhân có uống 150 ml rượu Vào buổi trưa, bệnh nhân đau bụng nên không uống rượu thường ngày Sau đó, bệnh nhân tê run tay chân, nhức đầu âm ĩ, vã mồ hôi, ớn lạnh, đến 16h chiều người nhà đưa vào bệnh viện Hoàn Mỹ Tại đây, bệnh nhân cho chụp MRI khơng thấy hình ảnh tổn thương Đến tối lúc 19h, bệnh nhân định vệ sinh, vừa bước xuống giường bị chới với phát yếu ½ người (P), nói đớ, uống nước chảy bên (P) Sáng hơm sau, ngủ dậy, bệnh nhân kg nói chuyện hiểu Cùng ngày nhập viện, yếu hơn, tay chân (P) kg vận động được, tiêu tiểu kg tự chủ, ăn uống nên xin chuyển viện BV ĐK thành phố Cần Thơ − Tình trạng nhập viện: tỉnh, mệt, yếu ½ người (P), khơng nói chuyện được, giật tay (P) III Tiền sử: Bản thân: − Được chẩn đoán đái tháo đường type 2, cách 10 ngày BV Hoàn Mỹ, uống thuốc (kg rõ loại) − Không tiền sử tăng huyết áp, bệnh tim mạch, chấn thương đầu − Uống rượu liên tục 40 năm, khoảng năm uống ngày, 300 - 500 ml/ngày − Thích ăn thức ăn nhiều mỡ − Khơng hút thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường IV Khám lâm sàng: lúc 30 phút ngày 24/02/2022, ngày từ lúc nhập viện Khám toàn trạng: − Thể trạng trung bình, da niêm hồng, kết mạc Mạch: 90 lần/phút khơng vàng Huyết áp: 120/70 mmHg − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không Thân nhiệt: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút chạm − Không phù, không xuất huyết da niêm Khám quan: 2.1 Thần kinh: a Chức thần kinh cao cấp: − Định hướng lực: bệnh nhân nằm nhắm mắt, gọi mở mắt, không nói − Vẻ mặt cảm xúc − Glasgow: E3M6V5 = 14 điểm − Có tập trung ý thực số yêu cầu vận động tay chân − Mất ngôn ngữ kiểu Broca − Không khám trí nhớ, đánh giá, nhận thức sử dụng động tác bệnh nhân có suy giảm ý thức, ngôn ngữ Broca b Tư dáng bộ: − Bệnh nhân nằm giường, cử động tay chân (T) − Đầu mắt nhìn sang (T) − Bàn chân (P) đổ ngồi c 12 đơi dây thần kinh sọ: − Dây I: khơng khám giảm ý thức − Dây II: thị lực, thị trường đáy mắt không khám − Dây III, IV VI: + Không sụp mi, không lồi mắt + Vận nhãn: giới hạn nhìn sang (P) + Khơng có rung giật nhãn cầu − Dây V: + Phản xạ giác mạc bên − Dây VII: + Mắt nhắm kín + Nếp nhăn trán cịn + Mờ nếp má mũi (P) + Uống nước bị chảy bên (P) − Dây VIII: bệnh nhân nghe rõ − Dây IX X: phản xạ nơn cịn Khi làm phản xạ nơn, vịm hầu nâng bên − Dây XI: ức đòn chũm bên cân đối − Dây XII: lưỡi không teo, không rung giật lưỡi d Hệ vận động: − Khơng teo cơ, có rung giật tay (P), khơng có vận động bất thường − Trương lực cơ: bên (P) giảm so với bên (T) − Sức gốc chi chi − Sức cơ: tay (P) 0/5, chân (P) 1/5 − Liệt mềm khơng đồng ½ người (P) e Phản xạ: − Phản xạ gân cơ: giống bên − Phản xạ tháp: + Babinski (P) (+), (T) (-) + Hoffman bên (-) f Dấu màng não: − Cổ mềm − Kernig (-), Brudzinski (-) g Các thành phần khác hộp sọ, cột sống, mạch máu, hệ TKTV chưa phát bất thường 2.2 Tim – mạch: − Tim: + Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) + Harzer (-), rung miu (-) + Diện đập tim khoảng 3cm2 + Tần số tim: 90 lần / phút + Tiếng T1, T2 rõ, khơng có âm thổi − Mạch: + Động mạch quay, mu chân bên đều, rõ, tần số 90 lần/phút + Tĩnh mạch cổ không 2.3 Khám phổi: − Lồng ngực bên cân đối, khoảng liên sườn không giãn rộng − Rung bên − Gõ − Rì rào phế nang êm dịu phổi, không ran 2.4 Khám bụng: − Bụng cân đối, mềm, − Gan lách sờ không chạm − Gõ vang − Nghe nhu động ruột khoảng 10 lần / phút 2.5 Thận - tiết niệu – sinh dục: − Hố thắt lưng không sưng, không cầu bàng quang − Ấn điểm niệu quản trên, không đau − Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Cơ – xương – khớp: - Cơ không teo, không nhão, không abscess - Xương không dị dạng - Khớp không to, không biến dạng 2.7 Các quan khác: chưa phát bệnh lý V Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 80 tuổi, nhập viện yếu ½ người (P) Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: Hc đột quỵ: khởi phát đột ngột (kéo dài khoảng 6h) − Hc liệt mềm 1/2 người (P) kg đồng đều: o Sức gốc chi lẫn chi: tay (P) 0/5, chân (P) 1/5 o Trương lực ½ người (P) giảm o Phản xạ gân xương ½ người (P): giảm − Dấu hiệu bệnh lý tháp: o Babinski (P) (+) − Triệu chứng khác: o Glasgow 14 đ o Mất ngôn ngữ Broca o Xoay đầu mắt sang (T) o Liệt VII trung ương (P) − Tiền sử: + Chẩn đoán đái tháo đường type cách 10 ngày + Không tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch + Uống rượu liên tục 40 năm + Không nghiện thuốc + Chế độ ăn: nhiều mỡ VI Chẩn đoán: − Chần đoán sơ bộ: nhồi máu não (T), đái tháo đường type − Chẩn đoán vị trí: vỏ não (T) đến bao (T) − Chẩn đoán nguyên nhân: nhồi máu não nghĩ nghẽn mạch − Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não VII Biện luận chẩn đoán: − Chẩn đoán hội chứng liệt mềm khơng đồng trung ương cấp tính ½ người (P) vì: + Liệt ½ người (T), khơng đồng đều: sức tay (P) 0/5, chân (P) 1/5 + Mềm: trương lực cơ, phản xạ gân xương ½ người(P) giảm + Trung ương: Babinski (+), rối loạn vòng + Cấp tính: bệnh xảy đột ngột sinh hoạt bình thường − Chẩn đốn vị trí: + Vì liệt ½ người trung ương nên tổn thương phải nằm tủy cổ cao (C5) trở lên, thân não bán cầu đại não + Do có liệt dây VII TW nên loại vị trí tủy cổ cao phải từ cầu não trở lên + Bệnh nhân không liệt dây III, dây VI, IX, X nên loại vị trí thân não + Vì bệnh nhân liệt tay chân khơng đồng có rối loạn ngơn ngữ kiểu Broca nên không bao gồm bao tổn thương bán cầu đại não − Vì vậy, vị trí tổn thương nghĩ nhiều nằm bán cầu não (T) − Chẩn đoán nguyên nhân: + Tổn thương bán cầu não gây liệt ½ người nguyên nhân: chấn thương, bệnh mạch máu não, khối choáng chỗ, viêm nhiễm… + Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương + Bệnh viêm nhiễm thường bán cấp, có sốt, co giật nên không phù hợp + Bệnh cảnh khối choán chỗ khởi phát từ từ, diễn tiến chậm nên không phù hợp + Vậy nhiều khả bệnh lý mạch máu não: nhồi máu não xuất huyết não xuất huyết khoang nhện + Vì khơng có dấu màng não nên nghĩ đến xuất huyết khoang nhện + Vì bệnh nhân khởi đầu nặng dần, liệt từ từ, đau đầu nhẹ, không nơn ói tức khơng có tam chứng xuất huyết nên phù hợp với nguyên nhân nhồi máu não xuất huyết não Tuy nhiên, cần thêm hình ảnh học để xác định + Bệnh nhân lớn tuổi, có thói quen ăn thức ăn nhiều mỡ, bị đái tháo đường type nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nghẽn mạch xơ vữa mạch VIII.Đề nghị cận lâm sàng: − Cận lâm sàng chẩn đoán xác định: MRI sọ não − Cận lâm sàng chẩn đốn ngun nhân: o Sinh hóa máu: mỡ (TG, Cholesterol HDL, LDL), men gan (AST, ALT), chức thận (Ure, Creatinine), glucose, ion đồ (Na, K, Ca), men tim (Troponin T, CK-MB) o CTM: hồng cầu, Hct, Hb, tiểu cầu o TPTNT o ECG ... thương nghĩ nhiều nằm bán cầu não (T) − Chẩn đoán nguyên nhân: + Tổn thương bán cầu não gây liệt ½ người ngun nhân: chấn thương, bệnh mạch máu não, khối choáng chỗ, viêm nhiễm… + Bệnh nhân khơng có... không to, không biến dạng 2.7 Các quan khác: chưa phát bệnh lý V Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 80 tuổi, nhập viện yếu ½ người (P) Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: Hc đột quỵ: khởi phát đột ngột...2 Khám quan: 2.1 Thần kinh: a Chức thần kinh cao cấp: − Định hướng lực: bệnh nhân nằm nhắm mắt, gọi mở mắt, khơng nói − Vẻ mặt cảm xúc − Glasgow: