BỆNH án nội THẬN đề tài SUY THẬN mạn gđ CUỐI

BỆNH ÁN NỘI THẬN – ĐỀ TÀI SUY THẬN MẠN GĐ CUỐI Người hướng dẫn: BS NGUYỄN THỊ NGỌC LINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Suy thận mạn gđ cuối: triệu chứng lâm sàng, cận LS, biến chứng gây tủ vong Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn - Cách phân biệt suy thận cấp mạn - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn I-PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: nguyễn Tiến Dũng Tuổi : 68 Giới: Nam Nghề nghiệp : già Địa : phường 17- Quận Gò Vấp - TPHCM Nhập viện: Ngày 29 Tháng Năm 2015 II-LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở III-BỆNH SỬ: Khoảng tháng bệnh nhân thường xun khó thở,khó thở hai thì,khó thở tăng vận động,khó thở tăng lại,khó thở nằm đầu thấp,có nhữngđêm bệnh nhân nằm ngủ phải ngồi dậy,bệnh nhân phải nằm đầu cao kê khoảng gối.Bệnh nhân dùng thuốc theo đơn : preterax ( perindopril +Indapamide) viên/ngày,Glowtor(Atorvastatin) 10mg 1viên/ngày, Procoralan(Ivabradin) 7,5 mg ½ viên uống Cách nhập viện khoảng ngày bệnh nhân xuất ho nhiều,ho khạc đàm trắng,ho ngày tăng ,kèm theo sốt ớn lạnh,kèm khó thở ngày tăng,khơng đau ngực,không đau bụng,không tiêu chảy,tiểu không gắt buốt,tiểu khoang 300ml/ngày nên vào bệnh viên gò vấp khám làm xét nghiệm máu RBC 1,38 M/l, Hb 56g/dl nên chuyển bv nhân dân gia định Diễn tiến từ lúc nhập viện tới khám ngày sau nhập viên: bệnh nhân bớt mệt,giảm khó thở,phải nằm đầu cao,giảm ho,khơng sốt Tiền TIỀN SỬ: 1-Bản thân: Đái tháo đường 2, Tăng huyết áp cách năm Sụy tim ,Bệnh thận mạn cách tháng BV Nhân Dân Gia Định Cách tháng có nhập khoa Lão khoa BV Nhân Dân Gia Định chẩn đoán : Nhiễm trùng huyết Staphylococcus, Viêm phổi ,Tăng huyết áp, Đái tháo đường type , Suy tim, Thiếu máu Điều trị : TiememVancomycin, truyền máu Không hút thuốc ,không rượu bia Không tiền đau khớp Không tiền uống thuốc nam VII-TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện : khó thở Qua thăm khám ghi nhận: Triệu chứng năng: Ho đàm trắng,khó thớ gắng sức,khó thở nằm đầu thấp Triệu chứng thực thể: Da niêm nhợt,thể trạng gầy Mạch :108 lần/phút ,HA: 90/60mmHg, T°: 38°C ,NT: 24 l/phút Phù nhẹ chi Ran nổ đáy phổi (P) >( T) Mỏm tim nằm ngồi đường trung địn (T),harder (+) Âm thổi tâm thu 3/6 dọc theo bờ (T) ức lan mỏm Tĩnh mạch cổ tư 45,phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Tiểu 300ml/ngày Tiền căn: Đái tháo đường Tăng huyết áp Suy tim VIII-ĐẶT VẤN ĐỀ: Hội chứng nhiễm trùng hô hấp Hội chứng suy tim Thiếu máu mãn mức độ nặng Tiểu Tiền :đáitháo đường 2,tăng huyết áp,suy tim,bênh thận mạn IX-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Suy tim III theo NYHA – viêm phổi cộng đồng – thiếu máu mãn mức độ nặng – bệnh thận mạn giai đoạn –Tăng huyết áp – Đái tháo đường type Chẩn đoán phân biệt : Suy tim III theo NYHA – viêm phổi cộng đồng –thiếu máu mạn mức độ nặng-suy thận cấp /suy thận mạn- Tăng huyết áp- Đái tháo đường type -BIỆN LUẬN: Hội chứng nhiễm trùng hô hấp : Khám bệnh nhân có chứng đáp ứng viêm toàn thân :m 108l/p,nhịp thở 24l/p,t 38,ngoài khám bệnh nhân có ho khạc đàm trắng,khám có ral nổ đáy phổi ,khơng ghi nhận co tình trạng viêm hơ hấp trên,tiêu hóa ,tiết niêu đề nghị x quang ngực,CTM,CRP,procalcitonin,cấy đàm Hội chứng suy tim Bệnh nhân có khó thở ,khó thở gắng sức,khó thở nằm đầu thấp,mỏm tim nằm ngồi đường trung địn (T),tĩnh mạch cổ tư 45,phản hồi gan (+),harder (+) đề nghị siêu âm dopler tim,pro nt BNP,X quang ngực Thiếu máu mạn mức độ nặng : Khám thấy tình trạng da niêm nhợt nhạt,bn có xét nghiẹm RBC 1,56, Hb 5,6 g/dl đề nghị CTM Tiểu ít; Trên bệnh nhân lớn tuổi có tiền tăng huyết áp,đái tháo đương type ,suy tim, được điều trị ucmc ,lợi tiểu, indapamide,bn tiểu 300ml/ngày thiểu niệu nên em nghĩ suy thận cấp bn này,tuy nhiên bn có tiền THA,ĐÁI THÁO ĐƯƠNG 2,SUY TIM,bênh thận mạn nên không loại trừ suy thận cấp /bệnh thận mạn THA,đtđ2đề nghị bun,creatin ngày liên tiếp Phần sửa bệnh án ĐẶT VẤN ĐỀ: ĐẶT VẤN ĐỀ: 1/ Khó thở cấp 2/HC nhiễm trùng 3/ T/căn đt: Đái tháo đường 2, Tăng huyết áp, Suy tim KHAI THÁC BỆNH SỬ BN nhập viện khó thở HCXH: cấp tính hay mạn tính??? Tính chất khó thở: Thì nào, hít vào hay thở ra, thì?, phải ngồi dậy để thở nằm đầu cao?- ngước cổ để thở, thở ngáp Triệu chứng kèm Đau ngực? Kiểu mạch vành hay kiểu màng phổi? Ho khạc? Đàm nhầy trắng trong, vàng, xanh, đục hay khạc máu, bọt hồng? (VP, Hen PQ, dãn PQ, lao, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp? ) Sốt, ớn lạnh, lạnh run -> nhiễm trùng Phù? Tiểu ít? -> Suy tim, thận, xơ gan -4 Đã điều tri chưa? • TiỀN CĂN: tìm BL liên quan khó thở Bản thân: a Nội khoa: • BL TIM MẠCH: Tăng huyết áp, BMV, ĐTĐ, Bệnh thận mạn • BL ĐƯỜNG HƠ HẤP: Hen, COPD • Tiền dị ứng : thuốc, thức ăn • Thuốc gây co thắt PQ: UC beta KHÁM LÂM SÀNG BN KHÓ THỞ Tổng trạng: ý dấu hiệu sinh tồn Tri giác: tỉnh táo hay lơ mơ, tiếp xúc chậm Tay chân lạnh, mơi đầu chi tím -> suy hô hấp M ??, nhịp thở : ??, nhịp thở Kussmaul, cheynes –stoke??, HA, nhiệt độ Dấu hiệu khó thở - Tư thế: nằm thấp, đầu cao hay phải ngồi để thở - Co kéo hô hấp phụ: co kéo hõm ức, hố thượng đòn, liên sườn Lồng ngực: ý Cân đối hay biến dạng hình thùng (COPD) Di động theo nhịp thở, khơng co kéo hh phụ, không sẹo mổ cũ Khám tim: Mỏm tim khoảng LS V, trung đòn trái, diện đập 1cm, nẩy nhẹ Không rung miêu, dấu nẩy trước ngực (-), Harder (-) T1, T2 rõ, tần số 116 lần/phút Không âm thổi, không gallop T3, T4 Khám phổi Có nhiều chế gây thiếu máu suy thận - Cơ chế thận giảm tiết Erythropoietin Thận ngồi chức điều hịa nước chất điện giải, toan kiềm cịn có chức quan trọng, sản xuất Erythropoietin Thận quan sản xuất Erythropoietin chủ yếu thể (90%) Đây chất kích thích tủy xương tạo hồng cầu, giúp BN khơng bị thiếu máu - Ngồi suy thận mạn nồng độ ure cao làm ức chế sản xuất hồng cầu, hồng cầu dễ vỡ, đời sống hồng cầu từ 120 ngày giảm 30-40 ngày - Thiếu máu thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (sắt, axít folic, B 12, yếu tố vi lượng…) BN ăn uống kém, buồn nôn, ói hay gặp bệnh thận mạn giai đoạn cuối - Mất máu xuất huyết, suy thận chức tiểu cầu giảm khiến BN dễ bị chảy máu - Khi BN chạy thận nhân tạo, tình trạng thiếu máu cịn nặng nề q trình lọc máu làm máu, làm tăng khả tan vỡ hồng cầu… Cơ chế gây thiếu máu BTM BTM GFR < 30ml/ph/1.73 Erythropoietin 90% 10% THIẾU MÁU M.Gawad www.nephrotube.blogspot.com Cơ chế gây thiếu máu BTM THIẾU SẮT THIẾU ERYTHROPOETIN BỆNH THẬN MẠN Truyền máu Trước kia, giải pháp để điều trị thiếu máu suy thận mạn truyền máu BN thường truyền máu tươi, hồng cầu lắng Tuy nhiên truyền máu dẫn đến nhiều nguy cho bệnh nhân như: tải dịch gây phù phổi cấp, lây bệnh truyền nhiễm (viêm gan B, C, HIV), nhiễm trùng huyết, dị ứng, ứ đọng chất sắt, kích thích tạo kháng thể ảnh hưởng xấu đến ghép thận sau BN có điều kiện Hiện nay, định truyền máu suy thận mạn hạn chế Chỉ truyền máu BN suy thận mạn phát trễ, nhập viện thiếu máu nặng, suy tim nặng thiếu máu cấp nguyên nhân khác kèm xuất huyết, tán huyết, kháng trị với thuốc tạo máu… Những BN Hb thường 6-8g/dL, Hct < 15%, số lượng hồng cầu < 1,5 triệu kèm biểu thiếu máu nặng: mệt nhiều, khó thở, lơ mơ… Trong bệnh thận mạn tính, epoetin sử dụng cho bệnh nhân thiếu máu Hb < 10g/dL Thuốc tạo máu dùng nhiều giai đoạn bệnh thận khác nhau: trước lọc máu, lọc máu, ghép thận thận ghép chưa hoạt động tốt Hiện có nhóm thuốc tạo máu để điều trị thiếu máu suy thận mạn (ESA- Erythropoiesis stimulating agents- Thuốc kích thích sinh hồng cầu) Cần bảo quản thuốc nhiệt độ 20oC (để ngăn mát tủ lạnh) - ESA tác dụng ngắn: Eprex, Erithromax, neoRecormon Liều dùng: 40 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch hay tiêm da 2-3 lần/tuần (tổng liều 80-120 đơn vị/kg/ tuần) Các ống thuốc có hàm lượng 1.000UI , 2.000UI, 3.000UI, 4.000UI, 10.000UI - ESA tác dụng kéo dài: Mircera Các ống thuốc có hàm lượng 50 µg, 75 µg, 100 µg, 150 µg Liều dùng 1,2 µg/kg/tháng 0,6 µg/kg/2 tuần tiêm da tiêm tĩnh mạch Thời gian tiêm 1-2 lần/4 tuần - ESA tác dụng trung bình: Darbepoetin alpha - Aranesp Tiêm - lần/2 tuần Ở Việt Nam chưa có kinh nghiệm thuốc Các bước điều trị thiếu máu BN BTM Bước TSAT  30% Đánh giá tình trạng Ferritin  500 ng/ml sắt Bù sắt khi: Bước Dùng thuốc tạo máu Điều trị thiếu máu Fumafer, Tardyferon 1v x 1-2lần uống Erythropoietin (Eprex) ống 1.000-2.000- 4.000đv Liều 40đv/kg x 2-3 lần /tuần (tổng cộng 80-120 đv/ kg/tuần) - Cách dùng 1ống TDD, TM x 2-3 lần /tuần - Td HCT, Hb 2-4 tuần - Hct tăng 1%/tuần Thường 2- tháng để đạt mục tiêu -Hb tăng 0,5 g/dL /tuần Hct mục tiêu: Hb 11-12g/dL - Giảm liều dần đạt mục tiêu - Tránh tăng Hb nhanh (VD Hb > 3g2-4 tuần) - Điều trị thiếu máu BTM - Mục tiêu Hb 11-12 g/dl 10 – 11.5 g/dl Individualization số BN cải thiện triệu chứng Hb > 11.5g/dl) Không >13 g/dL Tác dụng phụ điều trị thuốc tạo máu Tăng huyết áp Thuốc tạo máu làm tăng hematocrit, tăng độ nhớt máu… Một số bệnh nhân chưa có tăng huyết áp trở thành tăng huyết áp Những bệnh nhân tăng huyết áp phải tăng liều thuốc hạ huyết áp EPO không nên dùng Bn suy tim nặng, tăng huyết áp chưa khống chế Nên dùng thuốc tạo máu liều thấp, tránh tăng Hb nhanh > 2g/dL tháng Tạo huyết khối Ngoài tác dụng tăng tổng hợp hồng cầu, thuốc tăng tổng hợp tiểu cầu làm tăng nguy huyết khối , gây tắc mạch, thường xảy đường dò động-tĩnh mạch (fistula) BN chạy thận nhân tạo Việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kháng đơng bệnh nhân suy tim mạn làm nhẹ tác dụng tiền đông thuốc erythropoietin Hội chứng giả cúm: sốt, đau mỏi xương khớp, gặp bệnh nhân tiêm thuốc tạo máu đường tĩnh mạch, không thấy bệnh nhân tiêm da Các triệu chứng thường nhẹ, tránh tiêm chậm dùng aspirin, paracetamol Các tác dụng phụ khác : động kinh, co giật, dị ứng thuốc, thiếu máu nặng thêm bất sản nguyên hồng cầu (do hình thành kháng thể chống lại erythropoietin) Tác dụng phụ thuốc tạo máu Hội chứng giả cúm THA Động kinh Bất sản ngun HC Tắc đường dị ĐTM Do kích thích thành lập KT kháng erythropoietin *Bennett WM J Am Soc Nephrol 1991; 1:990 ** Buur T etal Clin Nephrol 1990; 34:230 Điều trị RL điện giải bệnh thận mạn: hạ canxi, tăng P máu • Calcium carbonate (Calcium sandoz) viên 0,5g 0,5-2g/N • Calcium + VT D (Morecal…) • Calcitriol : vitamin D 3, giúp hấp thu canxi từ thức ăn thuốc (Rocaltrol) viên 0,25µg 1-2 viên/N Mục đích trì PTH ( hormon tuyến cận giáp ): 100-300 pg/ml, tích số canxi x phospho < 55mg 2/dL  ngừa cường tuyến cận giáp thứ phát hạ canxi máu Công thức biến đổi: Canxi (mmol/L) x = canxi (mg%) Phospho (mmol/L) x = (mg%) Cần theo dõi nồng dộ canxi máu, sỏi đường tiết niệu Tốc độ tiến triển bệnh thận mạn Tùy thuộc : nguyên nhân gây STM, hiệu điều trị, yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển - STM BCT tiến triển tương đối nhanh - Các bệnh OTMK tiến triển chậm - Các BL mạch máu thận gây suy thận nhanh, đặc biệt THA ác tính ĐTĐ: GFR  10-12 ml/ph/năm STM gđ cuối 3-5 năm THA lành tính (benign hypertension: GFR  ml/ph/năm  STM gđ cuối: 35-40 năm BCT: STM gđ cuối 5-10 năm ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN VAI TRỊ BS CHĂM SĨC SỨC KHỎE BAN ĐẦU - BS CHUYÊN KHOA THẬN BS chăm sóc ban đầu Nguy BTM Tổn thương thận GFR nhẹ GFR trung bình BS Nội thận GFR nặng Suy thận BS Nội thận BS chăm sóc ban đầu Thời điểm điều trị thay thận • Triệu chứng suy thận (viêm màng, rối loạn điện giải, thăng kiềm toan, ngứa) • Khơng thể kiếm sốt thể tích tuần hồn huyết áp • Suy dinh dưỡng tiến triển khơng đáp ứng điều trị • GFR 5-10ml/ph/1,73m² (2B) (thường dùng) • Ghép thận khi: o GFR 300mg/24g hay protein niệu > 500mg/24g -Tiểu máu, trụ hồng cầu hồng cầu NT Chức thận - GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 (BTM gđ 4-5) - Hoặc suy thận tiến triển nhanh > 5ml/ph/năm khơng giải thích Phức tạp điều trị THA THA kháng trị, tăng K máu kéo dài Bệnh thận khác kèm : sỏi, bệnh thận di truyền Bất BN THA cấp tính kèm phù, tiểu máu, tiểu ít- nên xem cấp cứu nội khoa chuyển chuyên khoa thận ... 15-29 Suy thận BTM gđ cuối