TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019 Nguyễn Thị Hồi Thu1, Lê Đình Sáng2 Phùng Thanh Hùng¹,* Viện Đào tạo YHDP YTCC, Trường Đại học Y Hà Nội ²Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An Nghiên cứu thực với mục tiêu: mô tả thực trạng phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, đối tượng nghiên cứu 400 hồ sơ bệnh án nội trú khoa vấn sâu với số nhân viên, quản lý bệnh viện Kết cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt 79,8% 30% số tiểu mục nghiên cứu có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hồ sơ đạt khoa lâm sàng hệ Nội (p < 0,05) Thiếu đào tạo tập huấn, giám sát kiểm tra, quy định khen thưởng xử phạt việc tuân thủ ghi chép hồ sơ, văn hóa đổ lỗi cá nhân yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Từ nghiên cứu đưa số khuyến nghị giúp Bệnh viện cải thiện tốt chất lượng hồ sơ bệnh án Từ khóa: Ghi chép, hồ sơ bệnh án, bệnh viện, nội trú, yếu tố ảnh hưởng I ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp thành phần quan trọng thực hành an tồn hiệu quả, cung cấp chứng đánh giá chăm sóc chun mơn cung cấp.1 Việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án góp phần giúp cho cơng tác khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt hiệu cao.2, Hồ sơ bệnh án cần ghi chép theo yêu cầu chuyên môn quy định pháp lý Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày phức tạp chuyên sâu, hồ sơ bệnh án ngày thực nhiều y, bác sĩ so với trước đây, nội dung hồ sơ bệnh án ngày phức tạp bao gồm nhiều biểu mẫu Nếu có biến chứng lâm sàng nào, cần đề cập đến việc xảy trước nhập viện hay sau Tác giả liên hệ: Phùng Thanh Hùng Viện Đào tạo YHDP YTCC, Trường Đại học Y Hà Nội Email: phungthanhhung@hmu.edu.vn Ngày nhận: 01/04/2021 Ngày chấp nhận: 30/07/2021 186 nhập viện, điều trị quy trình khác.1, 2, Mặc dù việc ghi chép hồ sơ bệnh án thành tố quan trọng hoạt động chuyên môn bệnh viện, Việt Nam giới chưa có nhiều nghiên cứu sâu vào lĩnh vực Một số nghiên cứu giới Việt Nam cho thấy mức độ ghi chép đạt hồ sơ bệnh án dao động trung bình từ 40% - 80% khác tùy sở.3, Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có liên quan đến tỷ lệ kiện bất lợi, cản trở đánh giá chất lượng chăm sóc cung cấp cho bệnh nhân.5 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa (HNĐK) Nghệ An bệnh viện đa khoa hạng tuyến tỉnh Tỷ lệ sai sót, thiếu sót thông tin hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng cịn phổ biến, khác biệt thơng tin ghi chép điều dưỡng bác sĩ.8 Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An, Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm gần từ chối tốn chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh viện để xảy 5-7 TCNCYH 144 (8) - 2021 b Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang số liệu từ HSBA vấn định tí c Cỡ mẫu chọn mẫu: TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC địnhhồ lượng Cỡ mẫu hồ sơ bệnh án tính theo cơng sai sót việc thực hiệnMẫu quy chế sơ thức tỷ lệ: bệnh án với người bệnh có BảoCỡ hiểm Y tế mẫu HSBA tínhmột theo cơng thức tỷ lệ: Cho đến bệnh viện Hữu nghị Đa khoa 𝒑𝒑(𝟏𝟏#𝒑𝒑) n = 𝒁𝒁𝟐𝟐𝟏𝟏#𝜶𝜶/𝟐𝟐 * 𝒅𝒅𝟐𝟐 Nghệ An chưa có nghiên cứu tập trung vào đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh + Z:ánlàcũng độ tin cậy lấy ở- mức ý nghĩa α ý=nghĩa 0,05, thống Z1- α /2kê=1,96 Z: độ tin cậythống lấy kê mức tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề α =toàn 0,05, = 1,96 + p: tỷ lệ ghi chép bộZ1-HSBA đạt yêu cầu theo quy định Bộ y tế α /2 Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: - p: tỷ lệ ghi chép toàn hồ sơ bệnh án chọntố p=0,667 tham “Thực trạng số yếu ảnh hương ghikhảo tỷ lệ nghiên cứu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 201 đạt yêu cầu theo quy định Bộ Y tế Nghiên chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh nghị + viện d: làHữu sai số cho phép cứu Chọn chọn pd=0,05 = 0,667 tham khảo tỷ lệ nghiên cứu Đa khoa Nghệ An năm 2019” với mục tiêu: Bệnh Hữun Nghị Việt Đứctế2013 Thay vào cơng thứctạitrên tínhviện = 341, thực để thuận tiên nghiên Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án - d: sai số cho phép Chọn d = 0,05 400 HSBA, Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệmỗi An; khoa thu thập 80 HSBA Phương pháp chọn mẫu thuận tiện từ H Thay vào cơng thức tính n = 341, Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến phịng KHTH thực tế để thuận tiên nghiên cứu khảo sát ghi chép hồ sơ bệnh án Bệnh viện Hữu Nghị Nghiên cứu định tính: 400 hồ sơ bệnh án, khoa thu thập 80 hồ sơ Đa khoa Nghệ An năm 2019 bệnh án Phương chọn mẫu thuậnbao tiện gồm: từ Nghiên cứu tiến hành vấn sâupháp có chủ đích 01 lãnh đ hồ sơ bệnh án lưu phòng Kế hoạch tổng hợp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng hoạch tổng hợp; Các khoa lâm sàng hệ nội khảo sát HSBA: chọn vấ Nghiên cứu định tính 02 lãnh đạo khoa, 02 điều dưỡng trưởng khoa, 02 bác sĩ điều trị, 02 điều dưỡng h Nghiên cứu tiến hành vấn sâu có Nghiên cứu định lượng d Biến số nghiên cứu: chủ đích bao gồm: 01 lãnh đạo phòng Bệnh án nội trú bệnh nhân viện từ hoạch tổng hợp; Các khoa lâm sàng hệ nội ngày 1/10/2019 đến 31/12/2019 Biến sốkhoa địnhhệ lượng:Kế Nghiên cứu thực trạng ghi chép HSBA, gồm phần: thô khảo sát hồ sơ bệnh án: chọn vấn Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An thông tin bệnh án, tổng kết HSBA, bên khoa, 02 bệnh án.dưỡng ngẫu nhiênnội 02 dung lãnh đạo điều Nghiên cứu định tính trưởng khoa, báctích sĩ điều điều Chủ đề nghiên cứu định tính: Để02 phân mộttrị, số02 yếu tố dưỡng ảnh hưởng, nghiên Lãnh đạo phịng kế hoạch tổng hợp, lãnh hành số nộibác dung liên quan yếu tố cá nhân, tổ chức, quản lý môi trường đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa, sĩ điều Biến số nghiên cứu trị, điều dưỡng hành e Quy trình thu thập thơng tin Biến số định lượng: Nghiên cứu thực trạng Phương pháp Nghiên cứu thu thậpghi sốchép liệu định phiếu tratin thực trạng ghi hồ sơlượng bệnh sử án,dụng gồm phần:điều thông Thời gian, địa điểm nghiên cứu chung, thông tin bệnh hồ sơtại bệnh tham khảo có chỉnh sửa mẫu phiếu nghiên cứu án, ghi tổng chépkết HSBA Bệnh viện Đa k Từ tháng 07/2019 đến tháng 6/2020 án, nội dung bên bệnh án Số HSBA cứu 400 HSBA, khảo sát 10 HSBA/ngày Tổng khoa Nội Bệnh viện Hữunăm Nghị2017 Đa khoa Nghệ cần hồi Chủ đề nghiên cứu định tính: Để phân tích An, bao gồm: Khoa nội thập Tim ngẫu mạch,nhiên Khoaởnội khoa HSBA mộtlà số80 yếu tố ảnh hưởng, nghiên cứu tìm hiểu Thần kinh, Khoa Bệnh nhiệt đới, Khoa Nội tiết, nội dung quan yếu vấn tố cá nhân, Đối với nghiên cứumột địnhsốtính, hướngliên dẫn sâu đượctổphát triển ch Khoa Nội tiêu hóa gửi phịng Kế hoạch chức, quản lý môi trường đối tượng Mỗi vấn kéo dài 20-30 phút, ghi âm chấp thuận tổng hợp (KHTH) bệnh viện Quy trình thu thập thơng tin Thiết kế nghiên cứu f Phân tích xử lý số liệu: Nghiên cứu thu thập số liệu định lượng sử Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang số liệu dụng phiếu điều tra thực trạng ghi chép hồ sơ từ hồ sơ bệnh án vấn định tính bệnh án, tham khảo có chỉnh sửa mẫu phiếu Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu ghi chép hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2017.7 Số hồ sơ Mẫu định lượng TCNCYH 144 (8) - 2021 187 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bệnh án cần hồi cứu 400, khảo sát trung bình 10 hồ sơ bệnh án/ngày Tổng số hồ sơ bệnh án thu thập ngẫu nhiên khoa 80 hồ sơ bệnh án Đối với nghiên cứu định tính, hướng dẫn vấn sâu phát triển cho nhóm đối tượng Mỗi vấn kéo dài 20-30 phút, ghi âm chấp thuận Xử lý số liệu Nghiên cứu định lượng: phiếu làm sạch, nhập liệu Excel 2019 phân tích SPSS 26.0 Hồ sơ bệnh án nghiên cứu gồm tổng cộng 74 mục, mục đạt cho điểm, không đạt cho điểm; Điểm tối đa hồ sơ bệnh án 74 điểm (100%) Tham khảo nghiên cứu hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, nghiên cứu này, hồ sơ bệnh án coi đạt tổng điểm phần ≥ 85% số điểm tối đa.7 Sử dụng phương pháp thống kê mô tả kiểm định Chi bình phương (χ2) để tìm hiểu số yếu tố liên quan Nghiên cứu định tính: Các vấn sâu gỡ phân tích theo nội dung nghiên cứu Đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu Hội đồng bảo vệ đề cương luận văn thạc sỹ Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế cơng cộng thơng qua ngày 16/7/2019 III KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu thực trạng ghi chép 400 hồ sơ bệnh án, số kết Thông tin chung khoa lâm sàng nghiên cứu Bảng Phân bố hồ sơ bệnh án nghiên cứu theo khoa lâm sàng nhóm đối tượng Đối tượng bệnh nhân Bệnh nhiệt đới Nội tiết Khoa Nội tiêu hóa Nội thần kinh Nội tim mạch Tổng 188 Tổng BHYT Viện phí Số lượng (n) 60 20 80 Tỷ lệ (%) 75,0% 25,0% 100,0% Số lượng (n) 60 20 80 Tỷ lệ (%) 75,0% 25,0% 100,0% Số lượng (n) 62 18 80 Tỷ lệ (%) 77,5% 22,5% 100.0% Số lượng (n) 70 10 80 Tỷ lệ (%) 87,5% 12,5% 100,0% Số lượng (n) 63 17 80 Tỷ lệ (%) 78,8% 21,3% 100,0% Số lượng (n) 315 85 400 Tỷ lệ (%) 78,8% 21,3% 100,0% TCNCYH 144 (8) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú có Bảo hiểm Y tế khoa hệ Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cao, chiếm 78,8% tổng số hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có Bảo hiểm y tế khoa nghiên cứu khơng có chênh lệch đáng kể, thấp khoa Bệnh nhiệt đới nội tiêu hóa (75%), cao khoa Nội thần kinh (87,5%) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Nội Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An Nghiên cứu tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án qua 74 tiểu mục, đánh giá mức đạt/ không đạt Dưới danh sách tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85% Bảng Danh sách tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt thấp 85% Đạt Tiểu mục Số lượng (n) Tỷ lệ (%) C3 Kẻ ngang sau ngày tờ điều trị 330 82,5 C11 Địa 294 73,5 C13 Bảo hiểm y tế 323 80,8 C14 Họ tên, địa người nhà 330 82,5 C15 Khơng viết tắt phần hành 330 82,5 C16 Ghi rõ ngày vào viện 303 75,8 C24 Không viết tắt phần quản lý người bệnh 243 60,8 C25 Chẩn đoán nơi chuyển đến 332 83,0 C29 Chẩn đoán Bệnh kèm theo viện 313 78,3 C31 Khơng viết tắt phần chẩn đốn 281 70,3 C42 Chỉ định xét nghiệm cần thiết 339 84,8 C50 Không viết tắt phần bệnh án 323 80,8 C59 Không viết tắt phần tổng kết bệnh án 261 65,3 C64 Có đầy đủ, ghi chép hồn chỉnh, xác phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch, truyền máu cho người bệnh 332 83,0 C66 Có biên hội chẩn dùng thuốc, định thủ thuật, phẫu thuật theo quy định, thơng tin xác, đầy đủ chữ ký thành phần 247 61,8 C68 Ghi chẩn đoán bệnh tờ điều trị 338 84,5 C69 Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, y lệnh hàng ngày 339 84,8 C70 Ghi y lệnh toàn diện: định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật 324 81,0 TCNCYH 144 (8) - 2021 189 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đạt Tiểu mục Số lượng (n) Tỷ lệ (%) C71 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ: tên thuốc rõ ràng, danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng cách dùng 330 82,5 C72 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh có đánh số thứ tự, thuốc gây nghiện liều lượng viết chữ 321 80,3 C73 Đầy đủ thơng tin hành tờ điều trị 316 79,0 C74 Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu xét nghiệm CLS … 319 79,8 Bảng mô tả tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85% Có 30% số tiểu mục (22/74 tiểu mục) có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt mức 85% Những tiểu mục có mức đạt thấp tiểu mục C24 “Không viết tắt phần quản lý người bệnh” có 60,8% hồ sơ bệnh án đạt, hay C66 “Có biên hội chẩn dùng thuốc, định thủ thuật, phẫu thuật theo quy định, thơng tin xác, đầy đủ chữ ký” có 61,8% hồ sơ bệnh án đạt Chỉ có 65,3% hồ sơ bệnh án đạt tiểu mục C59 “Không viết tắt phần tổng kết bệnh án” 70,3% hồ sơ bệnh án đạt tiểu mục C59 “Không viết tắt phần tổng kết bệnh án” Hình Chất lượng ghi chép phần toàn hồ sơ bệnh án Mỗi tiểu mục đạt cho điểm, không đạt cho điểm; Điểm tối đa hồ sơ bệnh án 74 điểm (100%) Hồ sơ bệnh án coi đạt tổng điểm ≥ 63 điểm Hình mô tả chất lượng ghi chép phần toàn hồ sơ bệnh án Kết cho thấy phần nội dung bên bệnh án có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt thấp với 54,5% Tỷ lệ ghi hồ sơ bệnh án đạt cao phần tổng kết bệnh án với 80%, tiếp đến phần Thông tin bệnh án với tỷ lệ 78,8% hồ sơ đạt Tỷ lệ hồ sơ bệnh án tổng thể đạt 79,8% 190 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới ghi chép hồ sơ bệnh án Nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố: Bảo hiểm y tế, số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, số điều dưỡng chăm sóc, thời điểm nhập viện với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể Duy có khác biệt có ý nghĩa thống kê khoa lâm sàng với ghi chép hồ sơ bệnh án TCNCYH 144 (8) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể khoa lâm sàng KHOA LÂM SÀNG TỶ LỆ HỒ SƠ BỆNH ÁN GHI ĐẠT (Điểm ≥ 85% tổng điểm tối đa) Khoa Bệnh nhiệt đới 56 (70,00%) Khoa Nội tiết 68 (85,00%) Khoa Nội tiêu hóa 67 (83,80%) Khoa Nội thần kinh 58 (72,50%) Khoa Nội tim mạch 70 (87,50%) Toàn Hồ sơ bệnh án 319 (79,80%) Kết Bảng cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt có khác biệt có ý nghĩa thống kê khoa lâm sàng (p < 0,05) Trong tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi chép đạt thấp khoa Bệnh nhiệt đới hồ sơ bệnh án với 70%, cao khoa Nội tim mạch với 87,5% Ảnh hưởng yếu tố cá nhân Nhận thức tầm quan trọng việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ý thức trách nhiệm, trình độ chun mơn thâm niên cơng tác nhân viên y tế có liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án - “… số bác sĩ trường chưa có nhiều kinh nghiệm chun mơn cách làm hồ sơ bệnh án nên ghi chép hồ sơ bệnh án dễ xảy thiếu sót Điều dưỡng vậy, có nhiều người làm nên nhận thức, trình độ ý thức tuân thủ nên thường xuyên bị lỗi” (PVS_BS2) Ảnh hưởng yếu tố tổ chức, quản lý Qua PVS cho thấy lãnh đạo bệnh viện khoa quan tâm, thường xuyên đạo, nhắc nhở công tác ghi chép hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng bệnh viện, đồng thời chấn chỉnh kịp thời xảy sai sót “Phịng KHTH bệnh viện thường xuyên nhắc nhở việc kiểm tra sai sót ghi chép hồ sơ bệnh án, trưởng khoa giao bác sĩ kiểm tra để hoàn thiện hồ sơ bệnh án, điều dưỡng trưởng có trách nhiệm kiểm tra lần TCNCYH 144 (8) - 2021 p 0,014 cuối… việc giúp cho chất lượng hồ sơ bệnh án ngày nâng cao hơn, tránh sai sót nhiều so với trước đây.” (PVS_BS1) Đào tạo giúp nhân viên tăng lực, kinh nghiệm thực ghi chép hồ sơ bệnh án tốt hơn, nhiên thực tế công tác đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế chủ đề hạn chế - “bệnh viện không tổ chức lớp tập huấn hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ bệnh án Bệnh nhân đơng nên bác sĩ điều dưỡng khó xếp thời gian để tham gia buổi tập huấn vậy." (PVS_ĐD trưởng) Việc bình bệnh án giúp thiếu sót để nhân viên y tế kịp thời khắc phục, đồng thời giúp nhân viên y tế trao đổi kinh nghiệm ghi chép hồ sơ bệnh án điều trị bệnh Tuy nhiên cơng tác bình bệnh án bệnh viện hạn chế “Theo kế hoạch bệnh viện tuần bình bệnh án cấp khoa lần hàng tháng tổ chức bình bệnh án tồn viện lần thực tế việc tổ chức bình bệnh án khoa tồn viện quan tâm” (PVS_LĐ KHTH) Bên cạnh cơng tác bình bệnh án đối tượng nghiên cứu cho công tác kiểm tra, giám sát việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án góp phần nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án nhiên chưa quan tâm “Các 191 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hoạt động kiểm tra, giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án không thực kế hoạch ban hành” (PVS_LĐ khoa) Bệnh viện thiếu biện pháp, chế tài góp phần nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án “Hiện bệnh viện nhắc nhở, động viên y, bác sĩ xảy sai sót ghi chép hồ sơ bệnh án chưa đưa biện pháp mạnh hết Mình nghĩ phải phạt tiền hay trừ điểm thi đua may có thay đổi.” (PVS_LĐ KHTH) Ảnh hưởng yếu tố mơi trường Văn hóa phạt lỗi cá nhân ảnh hưởng tiêu cực tới ghi chép hồ sơ bệnh án Mỗi nhân viên gây sai sót hồ sơ bệnh án, cá nhân thường bị xử phạt, trích thay tìm hiểu nguyên nhân gốc rễ vấn đề Do đó, nhân viên thường có thái độ e dè việc báo cáo sai sót sai sót việc ghi chép hồ sơ bệnh án chậm phát hiện, báo cáo chấn chỉnh kịp thời Thiếu phối hợp ăn ý thành viên nhóm chăm sóc, điều dưỡng - bác sĩ ghi chép hồ sơ bệnh án gây khó khăn cho việc hoàn thành hồ sơ bệnh án đảm bảo chất lượng xác Các bác sĩ thường có thói quen sử dụng y lệnh miệng, sau ghi chép vào hồ sơ bệnh án nên thiếu quán thông tin bác sĩ - điều dưỡng Quá tải bệnh nhân, nhân viên y tế chịu nhiều áp lực, thiếu nhân lực nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án - “Lưu lượng bệnh nhân ngày đông, nhiều thời điểm có nhiều bệnh nhân vào viện lúc nên bác sĩ phải ưu tiên khám bệnh trước, đơi khơng nhớ hết thơng tin ghi thiếu hồ sơ bệnh án” (PVS_BS2) Vấn đề thủ tục hành phiếu, biểu mẫu hồ sơ bệnh án nhiều gây trở ngại việc ghi chép hồ sơ bệnh án nhân 192 viên y tế “Thủ tục hành nhiều, viết viết lại, ngày bác sĩ phải khám xử trí cho nhiều bệnh nhân, tư vấn cho bệnh nhân người nhà , ghi chép nhiều biểu mẫu, việc để xảy sai sót khó tránh Viết nhiều nhanh nên chữ xấu khó đọc.” (PVS_LĐ khoa) IV BÀN LUẬN Kết cho thấy 22 74 tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85%, nhiều tiểu mục có tỷ lệ thấp 70% vi phạm quy định viết tắt, không khai thác tiền sử người bệnh Tiểu mục không viết tắt phần tổng kết bệnh án đạt 65,25%, tiêu chí tất mục khác không đạt, điều cho thấy thói quen phổ biến nhân viên y tế Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An Tiểu mục nghiên cứu Dương Văn Lâm Nguyễn Thái Hà đạt thấp cho thấy phần thông tin hành chưa trọng nên thường bị bỏ sót viết tắt, viết ẩu.6,10 Điều giải thích bệnh viện thường xun tình trạng q tải, người bệnh đơng, có bệnh khơng khai thác thông tin từ người nhà, đa số nhân viên y tế có thói quen khơng khai thác phần nghề nghiệp nơi làm việc khó khai thác thấy không cần thiết Việc bệnh viện chưa xây dựng quy định danh mục từ phép viết tắt hồ sơ bệnh án yếu tố dẫn đến việc viết tắt mang tính tùy tiện Những chữ viết tắt thường từ thông dụng đọc hiểu nên viết tắt cho nhanh Tỷ lệ hồ sơ bệnh án tổng thể đạt nghiên cứu 79,8 thấp Trần Thị Trà Mi đạt 91,1%, Nguyễn Thị So Em đạt 90,1% cao Nguyễn Thái Hà đạt 74%, Dương Văn Lâm 17,7%.6, 10-12 Có khác biệt nghiên cứu thực bệnh viện khác đối tượng khoa Ngoại, Sản Nhi TCNCYH 144 (8) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC số Nội khoa Hơn nữa, nghiên cứu nói coi phần hay toàn hồ sơ bệnh án ghi đạt điểm đạt ≥ 80% tổng điểm tối đa, nghiên cứu chọn mốc ≥ 85% để đánh giá mức coi đạt phần hay toàn hồ sơ bệnh án Do đó, có khác biệt kết với nghiên cứu Một số yếu tố ảnh hưởng ghi chép hồ sơ bệnh án Kết nghiên cứu cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể đạt khoa Khoa nội tim mạch có tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt cao với 87,5%, thấp khoa bệnh nhiệt đới tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt chiếm 70% Sự khác biệt trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, đào tạo, kiểm tra, nhắc nhở, giám sát khoa số lượng bệnh nhân khoa có khác Người bệnh đông, người bệnh cấp cứu nên bác sĩ điều dưỡng thường phải ưu tiên việc thăm khám điều trị người bệnh sau hồn thiện hồ sơ bệnh án, từ gây ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nói chung Nghiên cứu cơng tác bình bệnh án, đào tạo, tập huấn chưa quan tâm mức nên dẫn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chưa thực tốt Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Thái Hà.10 Do đó, việc triển khai, phổ biến văn hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án, bình bệnh án điều cần thiết, bệnh viện cần tăng cường công tác đào tạo, tập huấn quy chế làm hồ sơ bệnh án cho nhân viên y tế, đặc biệt với nhân viên y tế trực tiếp tham gia cơng tác chăm sóc điều trị người bệnh nhân viên y tế vào làm Bệnh viện chưa có quy định cụ thể việc xử lý vi phạm chưa có chế độ khen thưởng nhân viên y tế thực tốt Việc đưa chế tài, hình thức xử lý TCNCYH 144 (8) - 2021 trường hợp vi phạm quy chế hồ sơ bệnh án chế độ thi đua, thưởng phạt biện pháp hữu hiệu góp phần hạn chế sai sót, nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị So Em Nguyễn Thái Hà.10,11 Như thấy, nhận thức, trình độ chun mơn nhân viên y tế, công tác đạo, kiểm tra, giám sát; cơng tác bình bệnh án, quy chế thi đua, thưởng phạt, công tác đào tạo, tập huấn ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Nếu cải thiện tốt lĩnh vực góp phần tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án đơn vị Trong q trình thực hiện, nghiên cứu khơng tránh khỏi hạn chế, sai số định Đối tượng nghiên cứu nhân viên bệnh viện nên việc cung cấp thông tin PVS đối tượng nghiên cứu chưa khách quan, cịn né tránh dù nghiên cứu viên tạo khơng khí thoải mái vấn Ngoài ra, nghiên cứu sử dụng hồ sơ bệnh án bệnh nhân viện nên kết đánh giá hồ sơ bệnh án thiếu xác khách quan khơng có bệnh nhân để đối chiếu, hồ sơ bệnh án qua chỉnh sửa sai sót trước gửi phịng KHTH V KẾT LUẬN Nghiên cứu thực đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Nội cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể đạt 79,8%, có 22/74 tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85% Nghiên cứu có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm khoa lâm sàng mức độ thực ghi chép hồ sơ bệnh án đạt Thiếu đào tạo tập huấn, giám sát kiểm tra, quy định khen thưởng xử phạt việc tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án, văn hóa đổ lỗi cá nhân yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Những kết nghiên cứu góp phần cung cấp 193 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC số khuyến nghị giúp Bệnh viện cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án thời gian tới tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát việc thực quy chế hồ sơ bệnh án, định kỳ hàng tuần tổ chức bình bệnh án cấp khoa bệnh viện, lấy tiêu chí thực quy chế hồ sơ bệnh án làm tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ nhân viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Sujit Nilegaonkar, Padmaj S Kulkarni Medical records Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology 2020;41(1):47-48 doi:10.4103/ijmpo.ijmpo_49_20 Bambang Dwi Hs Legal Aspect of Patient’s Medical Record Proceedings of the International Conference on Law Reform (INCLAR 2019) Atlantis Press; 2020:76-79 Singh M, Patnaik S, Sridhar B Medical Audit of Documentation of Inpatient Medical Record in a Multispecialty Hospital in India International Journal of Research Foundation of Hospital and Health Care Administration 12/01 2017;5:77-83 doi:10.5005/jpjournals-10035-1080 Clynch N, Kellett J Medical documentation: part of the solution, or part of the problem? A narrative review of the literature on the time spent on and value of medical documentation International journal of medical informatics Apr 2015;84(4):221-8 doi:10.1016/j ijmedinf.2014.12.001 Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Groenewegen PP, Waaijman R, van der Wal G Design of a retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patients in Dutch hospitals BMC Health Serv Res Feb 25 2007;7:27 doi:10.1186/14726963-7-2 194 Dương Văn Lâm, Võ Thanh Quang, Phan Văn Tường Nghiên cứu can thiệt áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012 Tạp chí Y học thực hành 2013;1(857) Nguyễn Thị Hoài Thu Cs Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 Đề tài sở Viện y học Dự phòng Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 2017; Bảo hiểm xã hội Nghệ An V/v Giám định nội dung chưa phù hợp tốn chi phí KCB năm 2017 - 2018 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An In: An BhxhN, editor 2018 Lê Thị Mận Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013 Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện - Đại học Y tế công cộng 2013; 10 Nguyễn Thái Hà, Phạm Việt Cường, Phạm Quốc Thành Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh năm 2017 Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển 2019;2(3):28-35 11 Nguyễn Thị So Em Thực trạng số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014 Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện - Đại học Y tế công cộng 2014; 12 Trần Thị Trà My, Trần Thị Hồng Thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020 Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển 2021;3(5):125-132 TCNCYH 144 (8) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary CURRENT SITUATION AND SOME FACTORS AFFECTING THE INPATIENT MEDICAL RECORDS IN NGHE AN HUU NGHI GENERAL HOSPITAL IN 2019 This study was conducted to assess the quality of medical records and identify factors associated with incomplete records at Nghe An General Huu Nghi Hospital in 2019 In total, 400 inpatient medical records of internal medicine faculties were reviewed and in-depth interviews were conducted with the hospital’s managers and health workers The results showed that the proportion of good medical records was 79.8%, and 30% of items in the records had an under 85% accuracy There was a statistically significant association between the probability of having good medical records and the department of internal medicine (p < 0.05) Lack of training, supervision and inspection, lack of regulation on rewards and consequences in record-keeping compliance, culture of blame were factors that negatively affect the quality of records This study was able to identified the areas of improvement for hospital regarding the quality of their medical records Keywords: medical record, hospital, inpatient, influencing factor TCNCYH 144 (8) - 2021 195 ... ảnh hưởng đến phòng KHTH thực tế để thuận tiên nghiên cứu khảo sát ghi chép hồ sơ bệnh án Bệnh viện Hữu Nghị Nghiên cứu định tính: 400 hồ sơ bệnh án, khoa thu thập 80 hồ sơ Đa khoa Nghệ An năm 2019. .. tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi chép đạt thấp khoa Bệnh nhiệt đới hồ sơ bệnh án với 70%, cao khoa Nội tim mạch với 87,5% Ảnh hưởng yếu tố cá nhân Nhận thức tầm quan trọng việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ý... CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú có Bảo hiểm Y tế khoa hệ Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cao, chiếm 78,8% tổng số hồ sơ bệnh án nghiên