Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Thần kinh Sọ não Học viên XXX Lớp CKI Y học gia đình I Phần hành chính 1 Họ và tên xxx 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 60 4 Nghề nghiệp Già 5 Địa chỉ Bình Lộc – Diên Khánh Khánh Hòa 6 Ng. 3. Chẩn đoán xác định: Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não tráidập xuất huyết não trán phảixuất huyết liềm đại não do TNGTviêm phổi phải.VII. Điều trị:
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Thần kinh - Sọ não Học viên: XXX Lớp: CKI Y học gia đình I Phần hành chính: Họ tên : xxx Giới tính : Nữ Tuổi : 60 Nghề nghiệp: Già Địa : Bình Lộc – Diên Khánh - Khánh Hòa Ngày vào viện : 20h51 18/07/2022 Ngày làm bệnh án : 20/07/2022 II Bệnh sử: Lý vào viện: đau đầu + nôn máu sau tai nạn giao thông Bệnh sử: Theo lời khai người nhà bệnh nhân, ngày 20h00 bệnh nhan bị tai nạn giao thông với tình trạng lơ mơ, đau đầu nhiều kèm nơn máu nên nhập viện Tại khoa cấp cứu ghi nhận: Bệnh nhân lơ mơ Glasgow 12 điểm Đáp ứng kích thích đau Van đau đầu nhiều tức ngực Không nôn khám Không yếu liệt tứ chi Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Chẩn đoán khoa: TD chấn thương sọ não TNSH Xử trí : Paracetamol 1g Natri clorid 0,9% Sau tiếp tục điều trị khoa ngoại thần kinh Tại khoa ghi nhận: Bệnh lơ mơ Glasgow 12 điểm Đáp ứng kích thích đau Van đau đầu nhiều tức ngực Da, niêm mạc hồng Không nôn khám Không yếu liệt tứ chi Tim đều, rales phổi bình thường Bụng mềm, ấn đau mạn mở (T) quanh rốn, tiểu tự chủ Mạch 90 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 135/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Chẩn đoán khoa: Chán thương sọ não TNSH Xử trí: Natriclorid 0,9% Paracetamol 1g Claforan 1g Manitol 20% III Tiền sử: Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV Thăm khám tại: Thăm khám toàn thân: - Bệnh nhân lơ mơ - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Lơng tóc móng khơng phát bệnh lí - Hạch ngoại vi khơng sưng - Tuyến giáp không lớn - DHST: Mạch: 85l/ phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 25 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Thăm khám ngoại khoa: - Đáp ứng kích thích đau - Van đau đầu nhiều tức ngực - Không yếu liệt tứ chi 3.Thăm khám quan: 3.1 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Tim nhịp đều, nhịp mạch trùng nhịp tim - T1, T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường 3.2 Hô hấp - Không co kéo hô hấp phụ - Nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P) - Rung tăng phổi (P) 3.3 Tiêu hóa: - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng u cục - Gan lách không sờ chạm 3.4 Thận, tiết niệu: - Tiểu tiện tự chủ - Không tiểu buốt tiểu rát - Chạm thận (-) 3.5 Thần kinh: - Chức thần kinh cao cấp: • Bệnh nhân lơ mơ • Glassgow 13 điểm (E3 V4 M6) - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa ghi nhận bất thường - Hệ vận động: • Khơng teo cơ, khơng co giật • Trương lực bình thường 3.6.Cơ xương khớp: Các khớp cịn lại vận động giới hạn bình thường 3.7 Các quan khác: Không ghi nhận bất thường V Cận lâm sàng: Công thức máu (18/7/2022): - RBC: 4, 70T/L - HGB: 141 g/L - WBC: 13,82 G/L - NEU: 81,2 G/L - LYM: 12,7 G/L - PLT: 207 G/L Sinh hóa: - Na: 141 mmol/L - K: 3,7 mmol/L - Glucose: 5,0 mmol/L - Ure: 6,2 mmol/L - Creatinine: 11 µmol/L - AST: 40 U/L - ALT: 36 U/L CT scaner (18/07/2022) - Tụ máu màng cứng bán cầu não trái – trán phải - Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não bên – thái dương trái - Xuất huyết nhện rải rác bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái X-Quang ngực (18/07/2022): Bóng tim khơng lớn, hình ảnh mờ rải rác phổi phải Siêu âm (18/07/2022): chưa phát hình ảnh bất thường VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn: Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện lí đau đầu + nôn máu sau tai nạn giao tai nạn giáo thông Hiện ngày thứ bệnh Qua thăm khám tra cứu hồ sơ ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: Chấn thương sọ não: - Bệnh nhân lơ mơ, van đau đầu - Glasgow 12 điểm - CT scaner: Tụ máu màng cứng bán cầu não trái – trán phải; Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não bên – thái dương trái; Xuất huyết nhện rải rác bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái - Triệu chứng âm tính có giá trị: + Khơng có dấu thần kinh khu trú + Hội chứng màng não (-) Dấu hiệu viêm phổi: - Tức ngực, nhịp thở 25 lần/phút Nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P) Rung tăng phổi (P) X-Quang ngực: hình ảnh mờ rải rác phổi phải - CTM: WBC: 13,82 G/L; NEU: 81,2 G/L; LYM: 12,7 G/L Biện luận: - Bệnh nhân vào viện lí đau đầu + nơn máu sau tai nạn giao thông Bệnh nhân Bệnh nhân lơ mơ, van đau đầu, Glasgow 12 điểm, CT scaner: Tụ máu màng cứng bán cầu não trái – trán phải; Xuất huyết liềm não, dập xuất huyết não bên – thái dương trái; Xuất huyết nhện rải rác bên bán cầu, nứt sọ chẩm trái - Hiện bệnh nhân có kèm theo dấu chứng phổi bao gồm: Tức ngực, nhịp thở 25 lần/phút, nghe rales ngáy, rales rít rốn phổi (P), Rung tăng phổi (P), X-Quang ngực: hình ảnh mờ rải rác phổi phải, Công thức máu ghi nhận: WBC: 13,82 G/L; NEU: 81,2 G/L; LYM: 12,7 G/L Vấn đề cần làm lại xét nghiệm CTM xét nghiệm CRP để đánh giá mức độ viêm phổi phải bệnh nhân Chẩn đoán xác định: Tụ máu màng cứng bán cầu não trái/dập xuất huyết não trán phải/xuất huyết liềm đại não TNGT/viêm phổi phải VII Điều trị: Natriclorid 0,9 % Manitol 20% Paracetamol 1g Galoxin 0.75g Phenytoin 100 mg VIII Tiên lượng: - Tiên lượng gần: Nặng Bệnh lớn tuổi, lơ mơ glasgow 13, kèm viêm phổi - Tiên lượng xa: Trung bình