Bệnh án tiền phẫu ngoại thần kinh

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI THẦN KINH I) HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân ĐẶNG MINH TÂM Giới Nam Tuổi 27 Nghề nghiệp làm ruộng Địa chỉ Hựu Thành Trà Ôn Vĩnh Long II) CHUYÊN MÔN 1) Lý do nhập viện Đau đầu 2)[.]

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI THẦN KINH I) HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: ĐẶNG MINH TÂM Giới: Nam - Tuổi: 27 - Nghề nghiệp: làm ruộng - Địa chỉ: Hựu Thành - Trà Ôn - Vĩnh Long II) CHUYÊN MÔN 1) Lý nhập viện: Đau đầu 2) Bệnh sử: Cách nhập viện (lúc 30 phút sáng), bệnh nhân chạy xe máy đường chân chống xe va quẹt vào khúc gỗ bên đường làm bệnh té ngã đập vai (T) đầu xuống mặt đường Sau té bệnh nhân tỉnh, cảm thấy đau nhiều vùng vai (T), đau đầu, buồn nôn Sau khoảng 30 phút , bệnh nhân bất tỉnh đưa đến bệnh viện Trà Ôn, bệnh nhân xử trí Nacl 0.9% TTM XL g/p ; cefotaxim 2g lọ TMC ; meloxicam 1A TB chuyển đến bệnh viện Đa Khoa thành phố Cần Thơ điều trị 3) Tiền sử - Không ghi nhận tiền sử nội, ngoại khoa 4) Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh: GCS 14 điểm - Dấu hiệu sinh tồn: M : 100 lần / phút HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ :37 0C -Da niêm hồng -Than đau đầu nhiều - Đau vai (T) -Buồn nôn -Xây xát da cằm, gối+bàn tay+ bàn chân bên -Vết thương đầu vùng thái dương (T) khâu dài khoảng 4cm -Mất liên tục xương đòn -Khơng yếu liệt chi 5) Diễn tiến bệnh phịng -Từ N1-N3 : Bệnh tỉnh, đau đầu nhiều thường vào buổi sáng nhiều hơn,đau nhiều vai (T),chóng mặt, nơn ói nhiều lần, tiêu tiểu tự chủ, không yếu liệt chi - N3 – N7: Bệnh tỉnh,cịn đau đầu,chóng mặt, buồn nơn cịn, tiêu tiểu tự chủ, tê mơi, tay , chân -N7-N9 : Bệnh nhân giảm đau đầu, co giật toàn thân khoảng 6-7 lần/ ngày, khoảng 30 giây, co giật bệnh nhân tỉnh táo,tiêu tiểu tự chủ - N9 – N13: Bệnh tỉnh,còn đau đầu, đau nhẹ vai (T),tiêu tiểu tự chủ, không yếu liệt chi 6) Tình trạng : -Bệnh nhân tỉnh -Giảm đau đầu - Đau nhẹ vai (T) -Tiêu tiểu tự chủ Khám lâm sàng: lúc 19 00 phút ngày 29/01/2018 (N13 bệnh) 7.1 Khám tổng trạng : - Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút , nhiệt độ 37 độ C, HA : 130/ 70 mmHg , nhịp thở 20 lần / phút - Bệnh tiếp xúc tốt, GCS= 15 điểm - Da niêm hồng - Phù (-) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm 7.2 Khám thần kinh : - Glasgow : 15 điểm - Đồng tử bên 2mm , PXAS (+) - Phản xạ Babinski (-) - Cổ mềm , Brudzinski (-), Kernig (-) - Khám cảm giác nông sâu bên - Sức : bên - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: khám dây thần kinh 3, 4, 6, chưa ghi nhận bất thường - Vết thương # cm thái dương bên trái lành tốt 7.3 Khám tim : - Mõm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn trái - Tim T1 T2 rõ tần số 80 lần /phút 7.4 Khám phổi : - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung bên - Phổi trong, không rales 7.5 Khám bụng : - Bụng cân đối khơng tuần hồn bàng hệ khơng u cục - Nhu động ruột 8l/p , khơng có âm thổi - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 7.6 Các quan khác : - Chưa ghi nhận bất thường 8) Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam 27 tuổi vào viện lý đau đầu, qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - GCS lúc nhập viện 14đ , khoảng tỉnh khoảng 30p Vết thương đầu vùng thái dương (T) khâu dài khoảng 4cm , xây xát hông (T), đầu gối bên Dấu hiệu chắn gãy xương :Mất liên tục xương đòn (T) DH không chắn : Đau vùng vai (T) Hội chứng tăng ALNS : Đau đầu , nơn ói nhiều vào buổi sáng (sau nhập viện từ ngày ngày 5) Hội chứng co giật :co giật khoảng 30s , co giật toàn thân khoảng 6-7 lần/ ngày, , co giật bệnh nhân tỉnh táo (Sau nhập viện từ ngày đến ngày 9) 9) Chẩn đoán lâm sàng : Chấn thương sọ não + Gãy xương địn (T)/ Tai nạn giao thơng 10) Biện luận chẩn đốn : Nghĩ đến Chấn thương sọ não ghi nhận bệnh nhân vào viện đau đầu sau TNGT ,bệnh nhân có khoảng tỉnh khoảng 30p,GCS lúc nhập viện ghi nhận 14 điểm kèm theo khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có vết thương vùng thái dương (T).Diễn tiến bệnh phịng ghi nhận bệnh nhân có Hội chứng tăng ALNS từ ngày đến ngày 5, kèm theo có chứng có giật từ ngày đến ngày đây động kinh sau chấn thương sọ não Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có liên tục xương địn (T) dấu hiệu chắn gãy xương nên chẩn đoán Gãy xương đòn (T) 11) Đề nghị CLS kết CLS hỗ trợ chẩn đoán : CT scan sọ não không cản quang, X Quang vùng vai thẳng (T) , X Quang ngực thẳng , X Quang vùng gối bên CLS thường quy : Công thức máu , Sinh hóa máu (ure,creatinin,glucose, AST,ALT, Na+ Cl-, K+),ECG, Đơng cầm máu (PT,aPTT)  Kết CLS Đã có : CT scan : - Ngày 17/01/2018 : Máu tụ DMC thùy thái dương (T) + Xuất huyết khoang nhện thùy đỉnh (P) + Giập não thùy trán (T) - Ngày 22/01/2018 : Tụ máu DMC thùy thái dương (T) V=4ml + giập não vùng thái dương (P) + xuất huyết khoang nhện Ngày 26/01/2018 : Tụ máu DMC thùy thái dương (T) + giập não thùy thái dương (P) X quang khớp vai thẳng : - Gãy 1/3 xương địn vai (T),khơng di lệch xương Công thức máu (17/01/2018 ) : Hồng cầu: 4.59 x 10 12/L Hct: 45 % Hb: 15,2 g/dl BC: 19.22 x 109 /L (Neu: 88.4%; Lym: 6,4%; Mono: 4.5%, Eso: 0.00%, Baso: 0.01%) TC: 234 x 10 /L  BC tăng phản ứng, khơng thiếu máu Hóa sinh máu (17/01/2018 ): - Ure: 9.6 mmol/L - Glucose:3,8 mmol/L - Creatinin:89 umol/L - Na += 135 mmol/L - K+=3.3 mmol/L - Cl- = 101 mmol/L - AST= 138 U/L - ALT= 97 U/L Các CLS Khác : - Không ghi nhận bất thường 12) Chẩn đoán sau : Chấn thương sọ não kín + gãy 1/3 xương địn khơng di lệch/ Tai nạn giao thơng