BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên NGUYỄN VĂN TRẬN Giới Nam Năm sinh 2004 Địa chỉ Tam Hiệp, Rạch Góc, Ngọc Hiển , Cà Mau Nghề nghiệp Nông dân Ngày NV 15h50 19/04/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý d[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN TRẬN Giới : Nam Năm sinh:2004 Địa chỉ: Tam Hiệp, Rạch Góc, Ngọc Hiển , Cà Mau Nghề nghiệp: Nông dân Ngày NV: 15h50 19/04/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện : đa thương/ tai nạn giao thông Bệnh sử: Cách NV 8h , BN chạy xe máy đường bất ngờ va chạm với xe khác xoay nhiều vòng sau ngã xuống vng Sau va chạm bệnh nhân nơn ói máu đỏ tươi kèm chảy 5máu mũi lượng nhiều, cảm thấy đau nhiều vùng vai trái, sưng đau mắt phải nên người nhà đưa đến BV Năm Căn, sơ cứu rửa vết thương nằm theo dõi, sau bệnh nhân nơn ói máu nhiều lần nên chuyến đên BV Tỉnh Cà Mau * Tình trạng lúc NV: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, niêm hồng - GCS: 15 đ - DHST: Mạch 80 l/p Nhiệt độ: 37 HA: 100/70 mmHg Nhịp thở:22 l/p - Than đau đầu, cổ Sưng bầm mắt phải Tim Phổi Bụng mềm * Tình trạng (20h30 19/04/2021 - thứ sau nhập viện) BN khơng nhức đầu chóng mặt, khơng khó thở, cịn nơn ói máu đỏ bầm BN tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng nhạt, khơng gắt buốt Cịn đau nhẹ vùng vai T, mắt P sưng bầm tím Tiền sử - Bản thân: Bệnh lý: chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường,… Thói quen: BN ko hút thuốc rượu bia - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 19/04/2021 ( h sau nhập viện) 4.1 Tổng trạng: BN tỉnh tiếp xúc tốt (GCS: 15 đ) Tổng trạng tốt, da niêm hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 81 l/p HA: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 20l/p Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm 4.2 Thần kinh: Mắt P sưng bầm tím, mắt T đồng tử kích thước#2mm Phản xạ ánh sáng mắt T : (+) Cịn cảm giác nơng, sâu bên, chức cao cấp vỏ não tốt Vận động : + sức tay (P):5/5; tay (T): 3/5 chân 5/5 +Trương lực cơ: bên + Chưa ghi nhận dấu tk khu trú 4.3 Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.4 khám tim mạch: Mỏm tim nằm liên sườn V đường trung địn T Khơng có ổ đập bất thường , T1 T2 rõ, TS 80l/p Mạch quay, mu chân ro 4.5 khám bụng: mổ củ Bụng cân đối di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ , khơng sẹo Nhu động ruột 7l/p Bụng mềm , ấn không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường tóm tắt bệnh án BN nam, 17 tuổi NV đa thương/tai nạn giao thông, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: – TCH năng: than đau đầu, đau vai trái, nơn ói máu lượng nhiều – TCH thực thể: sưng bầm tím mắt P, hạn chế vận động vai Trái – Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường chẩn đốn lâm sàng: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ theo GCS có tăng áp lực nội sọ/ nguy tổn thương nội sọ cao + vỡ xoang xoang hàm gò má biện luận lâm sàng Nghĩ bệnh nhân chấn thương sọ não kín bệnh nhân sau nạn giao thơng có đau đầu, khơng có vết thương hở vùng sọ não Nghĩ bệnh nhân có vỡ xoang xoang hàm gị má bệnh nhân có chảy máu mũi lượng nhiều, kèm nơn ói máu Nghĩ bệnh nhân chấn thương mức độ nhẹ ghi nhận GCS bệnh nhân 15đ Nghĩ bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ bệnh nhân có nơn ói kèm đau đầu đề nghị cận lâm sàng Công thức máu Sinh hóa máu Điện giải đồ X-Quang ngực thẳng SA bụng tổng quát CT sọ não, cột sống cổ không tiêm thuốc cản quang CT hàm mặt 10 kết cls có *Cơng thức máu WBC 14.4 H (4- 10) Neu% 88.8 H (44 – 66) Neu 12.83 H (2,5 – 7) Lym% 5.1 (23 – 43) Lym 0.74 (1 – 4,8) Mono 0.87 H (0 – 0,79) RBC 5.27 H (4.06 – 4.69) Hgb 12.4 (12,2 – 15,4) Hct 39.0 (38 – 54) MCV 74.0 (80 – 98) MCH 23.5 (27 – 33.6) MCHC 31,8 (32,3 – 35,7) RDW-CV 14.6 (11,6 – 14,8) PLT 264 MPV 9.0 (5-9) *Sinh hóa máu; chưa ghi nhận bất thường, định lượng ethanol âm tính *CT sọ não: Tụ máu ngồi màng cứng kèm tụ khí trán P Nứt sọ trán P *CT hàm mặt: vỡ xoang hàm, xoang trán P gãy cung gị má P, gãy thành ngồi hốc mắt P 12 chẩn đoán xác định: Nứt sọ + tụ máu màng cứng Trán P/Gãy đa xương vùng mặt/TNGT 13 Điều trị: *Hướng điều trị: - Nghỉ ngơi giường, hạn chế vận động mạnh - Giảm đau, giảm áp lực nội sọ tổn thương thứ phát - Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng , thực thể - Điều trị ngoại khoa có định *Điều trị cụ thể: - nằm tư 30-45 độ - vinsolon 40mg lọ TMC 8h - Natri clorid 0.9% 500ml chai TTM XXX g/p/8h – 16h - paracetamol 10mg/ml chai x3 TTM Cg/p /8h - Vinzix 20 mg A TMC/8h -Chỉ định khi: tri giác, dấu hiệu sinh tồn , triệu chứng năng, thực thể diễn tiến nặng: +chụp CT scan đầu có : khối máu tụ >= 10mm đường >= 5mm + GCS < đ GCS giảm điểm , đồng tử giãn /hoặc ALNS > 20mmHg ( Khám tam chứng Cushing soi đáy mắt) 14 Tiên lượng : -Gần : nặng , GCS 15 đ có tổn thương phối hợp gãy đa xương, có CT scan đầu ghi nhận tụ máu màng cứng, CT scan mặt gay đa xương hàm/ TNGT -xa: Trung bình, bệnh nhân trẻ tuổi, khả phục hồi cao, ghi nhận GCS 15đ có khả nặng điều trị nội 15 Dự phòng: -Tránh chảy máu tái phát: nằm nghỉ giường, hạn chế vận động mạnh ... màng cứng kèm tụ khí trán P Nứt sọ trán P *CT hàm mặt: vỡ xoang hàm, xoang trán P gãy cung gị má P, gãy thành ngồi hốc mắt P 12 chẩn đoán xác định: Nứt sọ + tụ máu màng cứng Trán P/Gãy đa xương vùng... có chảy máu mũi lượng nhiều, kèm nơn ói máu Nghĩ bệnh nhân chấn thương mức độ nhẹ ghi nhận GCS bệnh nhân 15đ Nghĩ bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ bệnh nhân có nơn ói kèm đau đầu đề nghị cận lâm... luận lâm sàng Nghĩ bệnh nhân chấn thương sọ não kín bệnh nhân sau nạn giao thơng có đau đầu, khơng có vết thương hở vùng sọ não Nghĩ bệnh nhân có vỡ xoang xoang hàm gị má bệnh nhân có chảy máu