Bệnh án ngoại thần kinh đã sửa

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH ( Hậu Phẫu) I HÀNH CHÁNH - Họ tên : PHAN VĂN TRUNG Tuổi: 32 Giới: Nam - Dân tộc : Kinh - Địa chỉ: xã An Mỹ, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng - Vào viện lúc : 16h24 ngày 16/05/2020 II CHUYÊN MÔN Lý viện vào : bất tỉnh sau tai nạn lao động Bệnh sử Cách nhập viện # bệnh nhân té từ giàn giáo xuống đất, vùng đỉnh-thái dương đập xuống đất( không đội nón bảo hộ lao động) Sau ngã, bệnh nhân bất tỉnh, khối sưng nề vùng đỉnh- thái dương(T) không chảy máu Bệnh nhân người nhà đưa đến BVĐK Sóc Trăng xe máy Tại đây, bệnh nhân chụp CT scan sọ não chẩn đoán : tổn thương nội sọ/ té cao BN xử trí thuốc : paracetamol 1g/100ml TTM, Nacl 0.9% 1chai BN chuyển đến BVĐKTƯCT Tiền sử a Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý THA,ĐTĐ, tim mạch, bệnh lý liên quan b Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa trước Tình trạng lúc nhập viện Bệnh nhân lơ mơ, GCS 9đ (E2V2M5) Sinh hiệu: M: 60l/p, HA: 110/60mmhg, Nhiệt độ :37, Nhịp thở :20l/p, Spo2: 98% Sưng nề vùng đỉnh- thái dương (T) Đồng tử T #4mm, PXAS(-), (P) #3mm, PXAS rõ Tim Phổi khơng ran Bụng mềm -> Chẩn đốn: chấn thương sọ não/ TNLĐ Được xử trí : Cammic 250mg/5ml ống tiêm mạch chậm Tramadol 100mg- Rotexmedica 100mg/2ml ống tiêm bắp Diễn tiến bệnh phòng - Vào lúc 20h10 phút ngày( sau #4h nhập viện), bệnh nhân xử trí phẫu thuật cấp cứu với : * Chẩn đốn trước mổ : máu tụ ngồi màng cứng thái dương (T) -PPPT : phẫu thuật lấy máu tụ ngồi màng cứng với nhiều vị trí -PPVC : mê NKQ * Cận lâm sàng trước mổ : - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Nứt xương sọ vùng thái dương (T), không thấy tổn thương mô não, tụ não NMC vùng thái dương (T), tụ máu DMC thái dương (P), đường lệch sang (P) - Công thức máu : Hb : 13.4 g/l MCV : 88.7fl MCH : 27.7pg BC : 21.1x10^9/l Neu : 90.15% Lym: 4.48%  tăng bạch cầu phản ứng - Đông cầm máu : PT(%) : 101 APTT(s) : 27.8 INR: 0.99  xét nghiệm giới hạn bình thường - Nhóm máu : - Sinh hóa máu: Glucose :7.1mmol/l ( cao), số lại giới hạn bình thường * Tường trình phẫu thuật: Mê nội khí quản Rạch da thái dương (T) Bộc lộ sọ thấy sọ nứt từ đỉnh –thái dương Khoan gặm sọ, lấy máu tụ màng cứng vùng đỉnh – thái dương Treo màng cứng, lót spongel Cầm máu động mạch màng não Đặt ống dẫn lưu Đóng vết mổ * Chẩn đốn sau mổ: máu tụ ngồi màng cứng thái dương – đỉnh (T) * Thuốc sau mổ : Natri clorid 0.9% 500ml chai (TTM) XL g/p Amvifeta 1g x (TTM) C g/p Cetiam 1g x2 (TMC) / 8h Cammic 200mg 2A (TMC) Tramadol 0.1g x2 (TB)/12h Diễn biến hậu phẫu -HP ngày 1: bệnh nhân mê Thở máy Đồng tử (P)#1.5, (T) # 1.5, PXAS yếu Sonde tiểu #300ml/6h - HP ngày : bệnh nhân lơ mơ thở oxy qua sonde mũi đồng tử (P) 2.5mm, PXAS(+), (T) 3mm, PXAS (-) vết mổ khô ống dẫn lưu dịch tốt, không máu đỏ tươi sonde tiểu vàng #1000ml/ ngày - HP ngày 3: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc GCS 13đ (E3V4M6) Đồng tử (P) 2mm, PXAS(+), (T) 3mm, PXAS(-) Vết mổ khô Ống dẫn lưu #80ml dịch màu đỏ loãng rút Sonde tiểu #1800ml vàng rút Tình trạng Than đau vết mổ Đi lại Ăn uống được, ngủ Tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng lúc 8h ngày 19/05/2020, hậu phẫu ngày a Khám tổng trạng bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt da niêm hồng nhạt DHST: M: 72 lần/phút Nhiệt độ: 37,7oC HA: 110/60 mmHg Thở: 20 lần/phút Thể trạng trung bình: BMI 22,2 kg/m2 (CN: 65kg, CC:165cm) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám thần kinh - sọ não: GCS: 14đ (E4V4M6) Vết mổ hình chữ U dài 20cm vùng thái dương đỉnh chẩm (T), khơ, khơng sưng đỏ Đồng tử kích thước (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-) Vận động: - Sức tay 5/5 bên, sức chân bên 5/5 - Trương lực tay chân bên - Phản xạ gân xương bên - Cảm giác nông, sâu bên, cao cấp vỏ não tốt Khám 12 đôi dây TK sọ: - Dây III, IV, VI: Bệnh nhân sụp mi (T), đồng tử (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-) - Dây VII: Nhân trung không lệch, miệng không lệch, không rãnh má mũi, khơng nếp nhăn trán, mắt nhắm kín - Các dây lại chưa ghi nhận bất thường Dấu màng não (-) C Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, tần số 72 lần/phút D Khám hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rale E Khám tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Nhu động ruột 12 lần/2 phút Gõ Bụng mềm, không điểm đau, gan lách sờ không chạm F Khám quan khác chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 32 tuổi vào viện lý bất tỉnh sau tai nạn lao động Bệnh nhân định phẫu thuật cấp cứu vào lúc 20h10 phút( ngày 16/05/2020 sau #4h nhập viện), chẩn đốn trước mổ : máu tụ ngồi màng cứng thái dương (T),PPPT : phẫu thuật lấy máu tụ ngồi màng cứng với nhiều vị trí Chẩn đốn sau mổ: máu tụ màng cứng thái dương – đỉnh (T) Hôm hậu phẫu ngày ghi nhận: - GLS: 14đ (E4V4M6) - Bệnh nhân sụp mi (T), đồng tử (P) 2mm, (T) 3mm, PXAS (-) - Sức bên 5/5 - Không sốt - Không buồn nơn, khơng nơn ói - Vết mổ khơ, khơng sưng đỏ, đau vết mổ - Kết CT: khuyết sọ thái dương bên (T), tụ khí ngồi màng cứng thái dương bên (T), tụ khí nội sọ 10 Kết luận: Hậu phẫu ngày 3, phẫu thuật máu tụ NMC cấp tính thái dươngđỉnh (T) tai nạn lao động,hiện tạm ổn 11 Hướng xử trí: -Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng -Thuốc: Amvifeta 1g x3 (TTM) C g/p Cetiam 1g x (TMC) Mobic 15mg (TB) Kagasdin 20mg viên (u) Statripsin 4.2mg viên x (u) - Xét nghiệm + Chụp CT không cản quang + Công thức máu -Theo dõi: sinh hiệu , dấu thần kinh khu trú, sức cơ, vết mổ - Chăm sóc : dinh dưỡng, vệ sinh vết mổ( thay băng ngày) 12 Tiên lượng - Gần : khá, bệnh nhân tỉnh táo, vận động tốt, lại được, vết mổ khơ, nhiên BN cịn sụp mi,liệt dây III CT scan sọ sau mổ lấy hết máu tụ Sau mổ bệnh nhân khơng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Xa : trung bình Theo dõi phát sớm tình trạng nhiễm trùng, liệt thần kinh, động kinh, dò dịch não tủy, chảy máu thứ phát 13 Dự phòng - Tập vận động nhẹ nhàng, xoay trở giường tập hít thở sâu - Dinh dưỡng: ăn nhiều đạm, bổ sung đa sinh tố, ăn nhiều rau xanh tránh táo bón, uống nhiều nước - Theo dõi: buồn nơn, nơn ói, tình trạng đau đầu, yếu chi, liệt dây III, rối loạn tiểu tiện… 14 Nhận xét - Cơ chế chấn thương phù hợp với tổn thương lâm sàng: ngã vùng đỉnh thái dương trái đập xuống đất => sưng nề vùng đỉnh, thái dương (T), nứt xương sọ vùng thái dương (T), tụ máu NMC vùng thái dương (T) - Tại trường: chưa xử trí thích hợp, bệnh nhân khơng sơ cứu trước đưa vào viện, làm tăng thêm tình trạng bệnh - Tại BVĐK Sóc Trăng, Bn xử trí phù hợp: chụp CT, chẩn đốn sớm, giảm đau,truyền dịch, đồng thời chuyển viện sớm đến Bệnh viện có điều kiện phẫu thuật, hội cứu sống hồi phục bệnh nhân cao - Tại BVĐK + Tại khoa cấp cứu bệnh nhân chẩn đoán hợp lý: Chấn thương sọ não/ Tai nạn lao động Xử trí: cammic tromadon Nhưng mổ sớm tinh trạng bệnh nhân hồi phục nhanh ( mổ sau 4h nhập viện, 7h sau tai nạn) + Chỉ định mổ cấp cứu hợp lý tình trạng bệnh nhân GCS 9đ , sau mổ bệnh nhân có cải thiện tri giác vận động, nhiên liệt dây III tổn thương nặng, cần điều trị tiếp tục + Thuốc chăm sóc sau mổ phù hợp, rút dẫn lưu sau hết dịch, rút sonde dày sau bệnh nhân tỉnh táo tự ăn hợp lý  ... thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 32 tuổi vào viện lý bất tỉnh sau tai nạn lao động Bệnh nhân định phẫu thuật cấp cứu vào lúc 20h10 phút( ngày 16/05/2020 sau #4h nhập viện), chẩn đoán trước mổ... sọ sau mổ lấy hết máu tụ Sau mổ bệnh nhân khơng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Xa : trung bình Theo dõi phát sớm tình trạng nhiễm trùng, liệt thần kinh, động kinh, dị dịch não tủy, chảy máu... bệnh nhân khơng sơ cứu trước đưa vào viện, làm tăng thêm tình trạng bệnh - Tại BVĐK Sóc Trăng, Bn xử trí phù hợp: chụp CT, chẩn đoán sớm, giảm đau,truyền dịch, đồng thời chuyển viện sớm đến Bệnh