BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X ĐÙI I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN THỊ CƯỞNG Tuổi 86 Giới tính nữ Nghề nghiệp già Địa chỉ xã Trà Côn, Huyện Trà Ôn, Vĩnh Long Ngày giờ vào viện 9h ngày 15/7/2022 II CHUYÊN MÔN 1[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X ĐÙI I HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN THỊ CƯỞNG Tuổi: 86 Nghề nghiệp: già Địa chỉ: xã Trà Cơn, Huyện Trà Ơn, Vĩnh Long - Ngày vào viện: 9h ngày 15/7/2022 Giới tính: nữ II CHUN MƠN Lý vào viện: đau ⅓ đùi phải sau tai nạn sinh hoạt Bệnh sử: 2.1 Khởi phát diễn tiến bệnh: Cách nhập viện 10h, bệnh nhân trượt chân té xuống sàn, bệnh nhân té tư ngồi, vùng đùi sau phải đập lên ván nhô cao kèm đập mông xuống Sau té, bệnh nhân không tự đứng dậy được, bệnh nhân đau nhiều vùng 1/3 ,nhìn thấy có khối nhơ kèm ấn đau chói 1/3 đùi phải Bệnh nhân người nhà bế theo kiểu xốc nách, kéo lê chân vào giường nằm khơng xử trí Cách 2h nhập viện, bệnh nhân đưa đến bệnh viện đa khoa huyện Tam Bình, Vĩnh Long xe tơ Tại đây, bệnh nhân khơng xử trí chuyển đến bệnh viện đa khoa Tw CT xe tơ 2.2 Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ⅓ đùi phải Sưng đùi phải Xử trí cấp cứu: nẹp bột đùi- cẳng- bàn chân phải 2.3 Diễn tiến bệnh phòng 16/7 17/7 18/7 Đau ⅓ đùi phải (+++) (++) (+) Sưng đùi phải +++ +++ ++ 2.4Tình trạng ( 18h ngày 19/7/2022, bệnh phòng ngày 4) Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt Hết đau ⅓ xương đùi phải Còn sưng vùng đùi phải (++) Tiền sử 3.1 Bản thân - Nội khoa: + THA 15 năm chẩn đoán bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, có uống thuốc ngày ( khơng rõ loại), HA max=170mmHg, HA min=130mmHg, HA dễ chịu 140mmHg - Ngoại khoa: + Phẫu thuật kết hợp xương đùi phải nẹp vít cách 10 năm bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long + Phẫu thuật kết hợp xương đùi trái đinh nội tuỷ cách năm bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Khám lâm sàng: 18 ngày 19/07/2022( bệnh phòng ngày thứ 4) 4.1 Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 150/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm hồng - Thể trạng gầy (CN: 45kg, CC: 155cm => BMI: 18.7 (kg/m2) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám xương khớp - Chi trên: chưa ghi nhận tổn thương - Chi dưới: Chân trái: chưa ghi nhận tổn thương Chân phải: + Thấy gập góc mở ⅓ xương đùi, bàn chân đổ sát giường, bầm tím mặt đùi, vùng háng, mơng; sưng nề phần đùi Bệnh nhân có nẹp bột đùi- cẳng - bàn chân + Ấn đau đoạn ⅓ xương đùi, sờ cảm giác có vật cứng nhọn tay ⅓ x Đùi + Chiều dài tương đối đùi (P): 41, đùi (T): 43 + Chiều dài tuyệt đối đùi (P): 35, đùi (T): 37 *Khám vận động: bệnh nhân cử động đầu ngón chân *Khám mạch máu: - Mạch mu chân (P) (+), (T) (+) Mạch chày sau p+, T+ 4.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi 4.4 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Phổi không rale 4.5 Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 86 tuổi vào viện đau ⅓ đùi phải sau tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu hiệu chắn gãy xương: thấy gập góc mở ⅓ xương đùi, bàn chân đổ ngồi sát giường,sờ cảm giác có vật cứng nhọn tay ⅓ x Đùi chiều đai tuyệt đối tương đối xương đùi phải ngắn chi lành Dấu hiệu không chắn: ấn đau ⅓ xương đùi phải, sưng vùng đùi phải, bầm tím mặt đùi, vùng háng, mông TS: THA 15 năm sử dụng thuốc, Phẫu thuật kết hợp xương đùi phải nẹp vít cách 10 năm, Phẫu thuật kết hợp xương đùi trái đinh nội tuỷ cách năm Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín ⅓ thân xương đùi phải/ TNSH / dụng cụ kết hợp xương chưa ghi nhận biến chứng/ THA độ theo JNC VI Chẩn đoán phân biệt: - Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải Biện luận chẩn đốn - Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương thấy biến dạng gập góc mở ⅓ xương đùi, bàn chân đổ sát giường,sờ thấy đầu xương gãy qua da ⅓ x Đùi, có ngắn chi lâm sàng nên nghĩa nhiều đến gãy ⅓ thân xương đùi - Tuy nhiên, té bệnh nhân có đập mơng xuống, kèm theo bầm tím mặt đùi, vùng háng, mơng; bệnh nhân lớn tuổi nữ, mật độ xương nên khơng loại trừ có gãy liên mấu chuyển kèm theo Bệnh nhân khơng đau vùng háng đau gãy xương đùi che lấp Hiện khám bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hết đau, da niêm hồng, mạch không tăng, nhịp thở không tăng, huyết áp khơng tụt( 150mmHg) nên nghĩ bệnh nhân chưa có biến chứng sốc chấn thương đau máu Bệnh nhân có tiền sử THA sử dụng thuốc ngày huyết áp max 170mmHG nên chẩn đoán THA độ theo JNC VI - - - Đề nghị cận lâm sàng Công thức máu, PT, aPTT, INR, Albumin, AST, ALT, ure, creatinin, ECG, glucose, nhóm máu : xét nghiệm tiền phẫu X Quang x.đùi , chậu (P) thẳng, nghiêng, : cận lâm sàng chẩn đoán ● Kết cận lâm sàng: - X – quang xương đùi (P) thẳng: gãy ⅓ thân xương đùi, gãy đơn giản ( khơng nhìn rõ đường gãy), di lệch sang bên thân xương, chồng ngắn 5cm, gập góc mở ngồi góc 30 độ, cịn nẹp vít thân xương đùi - X-quang xương chậu: thấy đinh nội tủy thân xương đùi trái, không liên tục cổ xương đùi liên mấu chuyển bên , đường cong cổ bịt T P, góc cổ thân bên khoảng 130 độ - Công thức máu: ngày 15/7/2022 + Số lượng hồng cầu: 3.47 x 10^12/L\ + HCT: 11 g/dl ⇒ bệnh nhân k có tình trạng thiếu máu cấp tính bệnh nhân k có tình trạng thiếu máu câp tính + PT: 80% + aPTT: 28 ⇒ xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân chưa ghi nhận bất xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân chưa ghi nhận bất thường -Các cls khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín ⅓ thân xương đùi phải độ theo winquist Hansen 1984/ TNSH / cịn nẹp vít thân xương đùi phải chưa ghi nhận biến chứng/ THA độ theo JNC VI Điều trị 9.1 Hướng điều trị: - Giảm đau - Kiểm soát huyết áp Phẫu thuật lấy dụng cụ khx + đóng đinh nội tuỷ có chốt Vì nẹp vít thân xương đùi phải đặt cách 10 năm nên xương lành, có định lấy Vị trí gãy ⅓ thân xương đùi, vị trí có lịng ống tủy rộng nên thích hợp đặt đinh nội tuỷ có chốt ngang, giảm nguy xoay, lỏng đinh so với đinh nội tuỷ không chốt - 9.2 Cụ thể - Tramadol 0,1g 1A x2 (TB)/8h - Paracetamol 0,5g 2vx3 - Amlor car 5mg 1v 10 Tiên lượng - Tiên lượng trước mổ: sốc chấn thương Tiên lượng lúc mổ: bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tăng huyết áp nên có nguy gây tê, gây mê cao, mổ khó khăn kéo dài di - lệch nhiều, khó nắn chỉnh vùng lớn, kéo dài thời gian mổ phải lấy dụng cụ kết hợp xương Tiên lượng sau mổ: nhiễm trùng sau mổ phải rạch dài kèm bóc tách mơ nhiều để lấy nẹp vít Teo cơ, cứng khớp gối Chậm liền, khớp giả Can lệch 11 Dự phòng - Cố định vững ổ gãy, giảm đau tích cực thuốc giảm đau đường tiêm theo dõi phát sớm dấu hiệu sốc chấn thương - Theo dõi sát huyết áp lúc mổ, chuẩn bị máu truyền mổ kéo dài - Sử dụng kháng sinh sau mổ, thay băng vết mổ ngày, giảm đau tốt để bệnh nhân vận động khớp gối sớm, co sớm Sau xuất viện, cho bệnh nhân tái khám thường xuyên, cho bệnh nhân tập tỳ đè có can xương x quang Đi lại cẩn thận để tránh gãy lại ... nghiệm tiền phẫu X Quang x .đùi , chậu (P) thẳng, nghiêng, : cận lâm sàng chẩn đoán ● Kết cận lâm sàng: - X – quang xương đùi (P) thẳng: gãy ⅓ thân xương đùi, gãy đơn giản ( không nhìn rõ đường gãy) ,... đoán phân biệt: - Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải Biện luận chẩn đốn - Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương thấy biến dạng gập góc mở ⅓ xương đùi, bàn chân đổ sát giường,sờ thấy đầu xương gãy. .. thuốc, Phẫu thuật kết hợp xương đùi phải nẹp vít cách 10 năm, Phẫu thuật kết hợp xương đùi trái đinh nội tuỷ cách năm Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín ⅓ thân xương đùi phải/ TNSH / dụng cụ kết hợp xương