Bệnh án nhi hội chứng thận hư

BỆNH ÁN NHI KHOA I) Phần hành 1) Họ tên: LÊ ÁI MỸ Tuổi: 07 Giới tính: nữ 2) Địa chỉ: phố Yên Bình, phường Lê Bình, quận Cái Răng, Cần Thơ 3) Họ tên cha: LÊ PHƯỚC GIÀU Nghề nghiệp: Buôn bán 4) Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ TỐ QUYÊN Nghề nghiệp: Buôn bán II) Phần chuyên môn - Thời gian vào viện: 14 45 phút ngày 29 tháng 10 năm 2018 - Lý vào viện: Phù cẳng chân 1) Bệnh sử Cách nhập viện ngày bé bị sốt (không rõ nhiệt độ) cho uống 3/4 viên sủi khơng rõ loại giảm nhẹ khơng hết hẳn, cịn sốt âm ỉ Sáng ngày nhập viện bé bắt đầu bị phù mu bàn chân, sau lan lên hai cẳng chân Phù đối xứng bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu không khảo sát số lượng tính chất (vì người nhà khơng theo dõi kĩ) bé khơng có tiểu rắt, tiểu buốt, số lần tiểu khơng tăng Bé khơng khó thở, khơng ho, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng vã mồ hơi, khơng tím tái Người nhà khơng xử trí thêm đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay rõ + Phù mu bàn chân cẳng chân bên (CN: 25 kg, trước phù: 24,5 kg) + Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 150/80 mmHg Nhiệt độ: 38oC 3) Diễn tiến bệnh phịng: Bình bệnh án YAB-41 Nhịp thở: 25 lần/phút Ngày N1 N2 N3 N4-7 Vị trí phù Cân nặng Nhiệt độ Nước tiểu Mu bàn chân, cẳng chân bên + bụng chướng 25 kg Bụng hết chướng, phù mu bàn chân, 26,5 cẳng chân bên, nặng kg mi mắt 26,2 kg Chỉ phù mu bàn chân cẳng chân bên 26 kg 38,5 o C Nước tiểu vàng đục, có bọt, cặn, hồng, lượng # – 1,2 l/24h 37 oC Huyết áp Điều trị Prednisolon, Nifedipin, Mumcal, Huyết áp Savipamol cao (1) đo Thêm (1) nhập viện Vinzix 170/110 mmHg (1) Bỏ Vinzix (ngày 5) (1) Bỏ Savipamol, thêm Vinzix 4) Tình trạng tại: + Bé tỉnh, tiếp xúc tốt + Hết sốt + Phù nhẹ hai bàn chân với tính chất đối xứng trắng mềm ấn lõm khơng đau + Khơng ho/khó thở/tím tái/vã mồ hơi, khơng chóng mặt/nhức đầu, khơng tiểu rắt/tiểu buốt, số lần tiểu bình thường III) Tiền sử 1) Bản thân - Sản khoa + Bé sanh thường, khóc sau sanh + Cân nặng lúc sanh 3000 g - Chủng ngừa: tiêm phòng theo lịch TCMR - Bệnh tật: + Khơng phù trước + Chưa phát bé tăng huyết áp trước + Khơng dị ứng trước + Khơng có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước Bình bệnh án YAB-41 + Khơng có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp,…) + Không sử dụng thuốc uống thường xun + Khơng nhiễm virus trước (HBV, HCV, CMV,…) - Thói quen: + Khơng ăn mặn + Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây) 2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống, …) IV) Khám lâm sàng ( ngày tháng 11 năm 2018, ngày thứ bệnh phòng) 1) Khám tổng trạng - Bé tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da - Chi ấm - Phù nhẹ hai bàn chân mi mắt - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm - CN: 25,5 kg, CC: 110 cm, -2SD