BỆNH ÁN NHI KHOA (HỘI CHỨNG THẬN HƯ) I) Phần hành chính 1) Họ và tên TRẦN H P Tuổi 11 tuổi Giới tính Nam 2) Địa chỉ II) Phần chuyên môn Thời gian vào viện 09 giờ 18 phút ngày 12 tháng 04 năm 2022 Lý d.
BỆNH ÁN NHI KHOA (HỘI CHỨNG THẬN HƯ) I) Phần hành 1) Họ tên: TRẦN H P Tuổi: 11 tuổi Giới tính: Nam 2) Địa II) Phần chuyên môn - Thời gian vào viện: 09 18 phút ngày 12 tháng 04 năm 2022 - Lý vào viện: Đau bụng 1) Bệnh sử Cách nhập viên ngày, buổi chiều bé có ăn đùi gà rán mua đường, sau ăn bé đau bụng, đau âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư giảm đau, người nhà có mua thuốc (khơng rõ loại) có giảm không hết hẳn, kèm tiêu lỏng khoảng lần, phân màu vàng, mùi tanh, không đàm máu Bé tỉnh táo không sốt Cách nhập viện ngày, bé xuất phù mi mắt, mặt sau lang phù toàn thân, Phù đối xứng bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu không khảo sát số lượng nước tiểu màu vàng sậm bé tiểu rắt, tiểu buốt Vẫn cịn đau bụng âm ỉ, tiêu lỏng lần/ngày phân vàng, mùi tanh, không đàm máu Cùng ngày nhập viên, triệu chứng không giảm bé bị sốt 38°C Người nhà không xử trí thêm đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay rõ + Phù toàn thân (CN trước phù: 34 kg, CN tại: 38 kg) + Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 100 lần/phút Huyết áp:110/75 mmHg Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 30 lần/phút 3) Diễn tiến bệnh phòng N1 Vị trí phù Tồn thân Cân nặng 38kg N2 Tồn thân 38,5kg N3 Toàn thân 39kg N4N7 40kg Nhiệt độ 38℃ Nước tiểu Tiểu ít, Nước tiểu vàng sẫm, đục, có bọt Huyết áp Huyết áp 110/75 Điều trị Vinphacin Imetoxim Prednisone Mumcal Hapacol 37℃ 4) Tình trạng tại: + Bé tỉnh, tiếp xúc tốt + Phù toàn thân, Phù đối xứng bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau + Đi tiểu lại bình thường??? III) Tiền sử 1) Bản thân - Sản khoa + Bé sanh mổ (tuần thứ bn??) khóc sau sanh + Cân nặng lúc sanh 4800 g - Chủng ngừa: không tiêm??? - Para: 2002 bé đầu - Bệnh tật: + Hội chứng thận hư: tầm soát lúc mẹ ối bệnh viện phụ sản Cần Thơ + Khơng có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước + Khơng có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp,…) + Sử dụng thuốc uống thường xuyên: điều trị prednisolone 5mg x 12v/ ngày sau giảm liều, bé bị tái phát bệnh nhiều lần ngưng thuốc cách năm + Không nhiễm virus trước (HBV, HCV, CMV,…) - Thói quen: + Khơng ăn mặn + Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây) 2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống,…) IV) Khám lâm sàng ( 21 ngày 19 tháng 04 năm 2022, ngày thứ bệnh phòng) 1) Khám tổng trạng - Bé tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da - Chi ấm - Phù toàn thân, phù đối xứng bên, phù trắng, phù mề, ấn lổm, không đau - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 110/75 mmHg (hai tay) Nhịp thở: 28 lần/phút Mạch: 52 lần/phút Nhiệt độ: 37oC 2) Khám thận - tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Khơng có cầu bàng quang - Nước tiểu: vàng đục, ánh hồng???, có bọt, khơng cặn, lượng 750 ml/14h (từ 16 chiều ngày trước – sáng hôm sau) 3) Khám bụng - Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, bụng cao ngực, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn hệ, rốn lõm - Nhu động ruột: lần/1 phút Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách sờ không chạm - Không biến dạng lồng ngực, không tuần hồn bàng hệ, khơng có ổ đập bất thường Tĩnh mạch cổ (-) - Mỏm tim khoảng liên sườn đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 52 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý 4) Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực - Gõ - Phổi trong, không rale 5) Khám da, cơ, xương, khớp - Da không sưng tấy, không đỏ, không đau - Cơ xương khớp không sưng không đau - Không biến dạng khớp, khơng teo - Vận động giới hạn bình thường 6) Khám thần kinh - Cổ mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú 7) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, 11 tuổi, vào viện lý đau bụng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình: + Phù vào buổi sáng với tính chất đối xứng hai bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau - Triệu chứng thận - tiết niệu: Nước tiểu vàng sậm có ánh hồng, có bọt, đóng cặn - Triệu chứng toàn thân: Sốt 38oC - Triệu chứng tiêu hóa: + tiêu lỏng khoảng lần, phân màu vàng, mùi tanh, không đàm máu + đau bụng, đau âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư giảm đau???? - Tiền sử: Bản thân gia đình chưa ghi nhận bất thường VI) Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư nguyên phát túy Tiêu chảy cấp không nước Sốt chưa rõ nguyên nhân VII) Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cầu thận cấp - Suy dinh dưỡng thể phù VIII) Biện luận chẩn đoán - Nghĩ hội chứng thận hư bé có hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù tăng nhanh kèm nước tiểu vàng sẫm, có bọt: + Nghĩ nguyên phát triệu chứng khởi phát từ lúc tuổi nhỏ (