BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN XUÂN T Tuổi 13 tuổi Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Trẻ em Ngày vào viện 22h30p, Ngày 17/03/2016[.]
I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN XUÂN T Tuổi: 13 tuổi Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: Trẻ em Ngày vào viện: 22h30p, Ngày 17/03/2016 Ngày làm bệnh án: 20h00p, Ngày 23/03/2016 II BỆNH SỬ • Lý vào viện Sốt cao • Q trình bệnh lý Trẻ điều trị Hội chứng thận hư với Prednisolon 40mg nhật, sáng ngày 17/03/2016 sốt cao 390C ho khan, không buồn nơn, khơng nơn, nhức mỏi tồn thân kèm đau đầu vùng trán, có đái máu đỏ thẫm Sau người nhà có điều trị thuốc hạ sốt, bệnh nhân đỡ sốt Đến chiều, bệnh nhân sốt cao 40,5 0C nên người nhà đưa vào khoa nhi bệnh viện TW H để điều trị lúc 22h30 ngày 17/03/2016 Ghi nhận lúc vào viện: -Bệnh tỉnh táo -Da môi hồng -Họng -Không phù, Godes (-) -Bụng mềm, không đau -Đi cầu thường -Nước tiểu vàng đậm, lượng 750ml/24h -Tim phổi bình thường -Chẩn đốn lúc vào viện sơt siêu vi/ HCTH Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 40,5oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 33 kg +Xử trí bệnh phịng: - Efferangal 500mg x 1v +Diễn tiến bệnh phòng - Từ ngày 17 đến ngày 22/3/2016 - Mạch, huyết áp bình thường - Ho có đàm màu trắng khoảng 10 lần / ngày - Hết sốt - V nước tiểu từ 600-800ml/24h , màu chuyển từ màu nước rửa cá qua coca - Ăn uống , cầu thường III TIỀN SỬ a)Bản thân: - Phát Hội chứng thận hư không đơn tiên phát lần đầu cách tháng, điều trị Prednisolon 40mg cách nhật - Ăn nhạt b) Gia đình - Sống khỏe, khơng mắc bệnh tự miễn, bệnh máu IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1/Toàn thân: -Trẻ tỉnh, linh hoạt -Da niêm mạc hồng -Nhiệt 370C; -Không phù, không xuất huyết da -Không đau đầu 2/Cơ quan: a)Tiết niệu -Không tiểu buốt rắt -Nước tiểu màu coca, không bọt, không cặn -Lượng nước tiểu 750ml/24h -Rung thận (-), Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-) -Ấn điểm niệu quản trên, không đau b)Tim mạch: Tim rõ Mạch 98 lần/phút Chưa nghe âm bệnh lí c)Hơ hấp: Ho có đàm trắng Rì rào phế nang rõ Tần số thở 20 lần/phút d)Tiêu hóa: Ăn uống kém, khơng buồn nơn, khơng nơn Bụng mềm, gan lách không sờ thấy e)Thần kinh: Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú f)Cơ quan khác: Không phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG HUYẾT HỌC • WBC 12.03 K/uL ↑↓ • NEU% 66.2% NEU# 7.97 K/uL ↑ • LYM% 13.4% LYM# 1.62 K/uL SINH HĨA MÁU • • • • Na+ 127 mmol/L ↓ K+ 2.8 mmol/L↓ Cl- 91 mmol/L↓ CRP 30.7 mg/L↑ • Albumin 35 g/L • HDL 0.82 mmol/L↓ • LDL 3.46 mmol/L ↑ 10 THÔNG SỐ NƯỚC TIỂU • 18/03 TPU 1.25 g/L -> 28.4 mg/kg/24h • 23/03 TPU 1.65 g/L -> 37.5 mg/kg/24h • Ery (+++) 300/microL TẾ BÀO VI TRÙNG NƯỚC TIỂU • Hồng cầu +++ • Trụ hạt ++ • Bạch cầu + X QUANG PHỔI Phổi mờ Rốn phổi đậm màu IV TĨM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 13 tuổi, nặng 33kg vào viện sốt cao, có tiền sử Hội chứng thận hư khơng đơn tiên phát, điều trị Prednisolon tháng Qua thăm khám hỏi bệnh, khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt cao 40,50C - Đau đầu, nhức mỏi toàn thân - Bạch cầu CRP tăng Hội chứng rối loạn nước tiểu: - Nước tiểu màu coca, đục, có cặn - Hồng cầu +++; - Protein niệu 28.4 (18/03) === 37.5 (23/03) mg/kg/24h Dấu chứng có giá trị: - Không phù, không tăng huyết áp - LDL tăng, HDL giảm - Na+, K+, Cl- giảm - Albumin máu bình thường - X quang phổi: Phổi mờ, Rốn phổi đậm Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi/ Hội chứng thận hư không đơn tái phát Biện luận: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ, kết hợp với ho có đàm, x quang phổi thấy phổi mờ, rốn phổi đậm, nên em nghĩ đến viêm phổi Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận hư khơng đơn thuần, điều trị tháng với Prednisolon 40mg cách nhật, có hội chứng rối loạn nước tiểu, protein niệu tăng dần từ 28,4 lên 37,5 Nên em hướng đến Hội chứng thận hư tái phát bệnh nhân yếu tố nguy viêm phổi Bệnh nhân không phù, không tăng huyết áp, đái máu xuất lúc với sốt nên em không nghĩ tới Viêm cầu thận cấp bệnh nhân Bệnh nhân ăn uống kém, lượng nước tiểu 0.95ml/kg/h ure creatinin niệu bình thường nên em khơng nghĩ đến suy thận Chẩn đoán cuối cùng: Viêm phổi/ hội chứng thận hư không đơn tái phát V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Kháng sinh thích hợp với viêm phổi ngày Salbutamol có thở khò khè Giảm ho Tiếp tục theo dõi điều trị Hội chứng thận hư Prednisolon CÂU HỎI THẢO LUẬN: Có thể chẩn đốn Hội chứng thận hư không đơn tái phát protein niệu ngưỡng tăng dần không? Trong hội chứng thận hư không đơn thể đái máu tái phát triệu chứng đái máu xuất trước tăng protein niệu tới ngưỡng chẩn đốn hay khơng? ... Hội chứng thận hư Prednisolon CÂU HỎI THẢO LUẬN: Có thể chẩn đốn Hội chứng thận hư khơng đơn tái phát protein niệu ngưỡng tăng dần không? Trong hội chứng thận hư không đơn thể đái máu tái phát. .. hội chứng thận hư không đơn thuần, điều trị tháng với Prednisolon 40mg cách nhật, có hội chứng rối loạn nước tiểu, protein niệu tăng dần từ 28,4 lên 37,5 Nên em hư? ??ng đến Hội chứng thận hư tái phát. .. creatinin niệu bình thường nên em không nghĩ đến suy thận Chẩn đốn cuối cùng: Viêm phổi/ hội chứng thận hư khơng đơn tái phát V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Kháng sinh thích hợp với viêm phổi ngày