BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG HÔ HẤP PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên HỒ VIẾT D Tuổi 2 tháng Giới Nam Nghề nghiệp trẻ còn nhỏ Địa chỉ Ngày vào viện 00h10 phút ngày 26/10/2017 Ngày làm bệnh án 0[.]
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHỊNG HƠ HẤP I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: HỒ VIẾT D Tuổi: tháng Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26/10/2017 Ngày làm bệnh án: 08/11/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Chuyển viện Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 23 ngày, trẻ nhập viện bệnh viện H với triệu chứng ho, sốt, khị khè, chẩn đốn viêm phổi nặng T ại trẻ chụp Xquang phổi lần có hình ảnh đám mờ không đồng bên phổi phải, trẻ điều trị với Ceftizoxim 100mg/kg/ngày*10 ngày, Amikacin 15mg/kg/ngày*8 ngày, Veltolin, pulmicort khí dung lần/ngày trẻ đáp ứng Đến ngày 25/10 trẻ tỉnh táo, khơng tím, ho khò khè, rút lõm l ồng ng ực, ph ổi có nghe ran ẩm rít bên nên chuyển vào bệnh viện Trung Ương H Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, da mơi hồng Thóp phẳng, thở gắng sức Mạch 120 lần /phút Nhiệt độ 37oC (đã uống Rút lõm lồng ngực nhẹ Phổi thơng khí giảm nhẹ, nghe rale ẩm bên phổi thuốc hạ sốt) Nhịp thở: 50 l/phút Nhịp tim đều, mạch rõ 120 l/p Cân nặng kg Bụng mềm Bú Khơng mụn nhọt da Chẩn đốn : Viêm phổi Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan Được định làm xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG Ngày 27/10/2017 – 29/10/2017 Diễn biến Trẻ li bì, mỏi mệt nhiều Da mơi hồng nhạt, cịn sốt Trẻ bú kém, thở mệt, gắng sức rõ phổi thơng khí được, nghe ran ẩm vừa + nhỏ hạt CĐ: Viêm phổi nặng Chuyển nhi HSCC 11h50’ 29/10/2017 Ghi nhận HSCC: M:140 l/p t:37,3oC, TST 60l/p Nặng 5kg, trẻ tỉnh môi hồng, thóp trước phẳng, trẻ thở nhanh, gắng sức rõ Phổi thơng khí tạm, nghe ran ẩm đáy phế trường Trẻ ho nhiều, tim rõ, mạch cánh tay rõ Trẻ bú tạm, không nôn trớ, bụng mềm, gan lách không lớn, tiểu ướt tã CĐ: Viêm phổi nặng Xử trí Nt Thêm: Berodual x giọt NaCl 0,9% Thở khí dung Nằm ngửa cổ trung gian Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l Gluco 10% x 500ml NaCl 10% x 9ml KCl 10% x 7ml Canxigluconat 10% truyền TM Theo dõi: mạch nhiệt, SpO2, tri giác XN: CTM, CRP, Đường máu TM, ĐGĐ Ngày Diễn biến Xử trí 20h00’ 29/10/2017 Trẻ tỉnh, quấy khóc Mơi hồng/oxy Khơng tăng trương lực cơ, thở nhanh 55l/p gắng sức vừa, không sốt Phổi thơng khí rõ, nghe ran ẩm nhỏ hạt rãi rác, bụng mềm, tiểu ước tã Nt 30/10/2017 Trẻ tỉnh, môi hồng nhạt Nhịp tim 120 l/p t 37oC TST 52 l/p Thở nhanh, gắng sức rõ, RLLN ++ Cánh mũi phập phồng Phổi thơng khí Nghe ran ẩm, ran rít, ran ngáy Mạch rõ Refill 3 lần/năm có lần BS chẩn đốn - Nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến bn có sốt (nấm phổi có ho kéo dài ko sốt) - Sốt nhiễm siêu vi sau bội nhiễm amidan họng, (nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng hội Tuy nhiên lâm sàng họng, amidan bình thường , khơng có hạch ngoại vi, khả bạch cầu tăng không bội nhiễm mà viêm phổi - Bệnh tim BS: bệnh nhi biểu tím da, niêm mạc, khơng có tiếng thổi tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS bệnh nhi ... khơng có hạch ngoại vi, khả bạch cầu tăng khơng bội nhi? ??m mà viêm phổi - Bệnh tim BS: bệnh nhi khơng có biểu tím da, niêm mạc, khơng có tiếng thổi tim nên em chẩn đốn loại trừ bệnh tim BS bệnh nhi. .. viêm phổi theo định 101/QĐ-BYT 2014 vì: Bệnh nhi nam tháng tuổi có ho, kèm thở nhanh (TST 63 l/p) nên đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi Ngồi ra, trẻ cịn có biểu khác viêm phổi như: RLLN có ran... trường Tuy nhi? ?n, trẻ cịn có dấu hiệu tồn thân nặng li bì nên chẩn đốn viêm phổi nặng Bên cạnh đó, để củng cố chẩn đoán chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán phân biệt với số bệnh sau: - Viêm tiểu