Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN HÀNH CHÍNH Họ và tên Châu N H Giới Nữ Tuổi 58 tuổi Nghề nghiệp công nhân kiểm hóa nhà máy may Địa chỉ Nhập viện 14h ngày 14/10/2016 khoa nội thận Bệnh viện N LÝ DO NHẬP VIỆN phù[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Châu N H Giới: Nữ Tuổi: 58 tuổi Nghề nghiệp: cơng nhân kiểm hóa nhà máy may Địa chỉ: Nhập viện 14h ngày 14/10/2016 khoa nội thận Bệnh viện N II LÝ DO NHẬP VIỆN: phù toàn thân III BỆNH SỬ: Cách nhập viện tháng, BN đột ngột thấy phù mu bàn chân,phù mềm trắng khơng nóng ,ấn khơng đau, phù vào buổi sang ngủ dậy,tăng chiều hay lại nhiều kèm tiểu đục, nước tiểu nhiều bọt, lâu tan, lượng không rõ Hôm sau phù tăng dần,lan lên cẳng chân,đồng thời bệnh nhân thấy mặt sưng, nặng mi mắt Những ngày phù tăng dần, lan lên tay, tính chất tương tự, tiểu tính chất tương tự Bn khám Bv T chuẩn đoán điều trị khơng rõ, phù giảm Cách nhập viện tuần, BN phù tăng nhiều, kèm mệt, khó thở liên tục, hai thì, tăng nằm, giảm ngồi,BN nói chuyện thành câu khơng đứt qng; ho khan tăng nằm hay thay đổi tư thế; đau ngực hít thở sâu hay thay đổi tư đột ngột, không lan, ngồi im không thấy đau Nước tiểu có tính chất trên, lượng khơng rõ, giảm so với lúc trước Bệnh nhân khám bệnh viện T, chẩn đốn điều trị khơng rõ, phù khơng giảm => Nhập BV N Tình trạng lúc nhập viện Mạch 80l/ph HA: 130/80 mmHg To= 37oC Nhịp thở: 18l/p Diễn tiến từ lúc nhập viện: sau nhập viện ngày BN khơng cịn đau ngực, khó thở, phù giảm đến cịn phù Trong q trình bệnh nhân khơng chán ăn, khơng vàng da, không xuất huyết da, không chảy máu mũi, chảy máu chân răng, khơng sốt, khơng khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm tiêu phân vàng đóng khn Bn tăng kg, từ 59=>65kg/ tháng Hiện nặng 62kg IV TIỀN CĂN: 1./ Bản thân: Nội khoa: - năm trước bn sưng đau khớp gối đốt ngón tay,được bv T chuẩn đóan viêm đa khớp dạng thấp,uống thuốc năm ngưng, không rõ loại - Điều trị dãn tĩnh mạch chân tháng, không rõ loại thuốc - Cách nhập viện tháng nhập cấp cứu bv N sốc phản vệ sau dùng Celecoxid - Gần chẩn đoán hở hai nhẹ khám phù bệnh viện T - Chưa ghi nhận tiền phù trước - Chưa chích ngừa viêm gan B - Chưa ghi nhận tiền ĐTĐ,THA, bệnh nội khoa gan thận… Ngoại khoa: chưa ghi nhận Thói quen: khơng rượu bia,khơng hút thuốc, ngồi uống thuốc theo đơn khơng dùng loại thuốc đông y Dị ứng : thuốc Sản khoa: PARA 0000, mãn kinh cách năm 2./Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 8g ngày 1/11/2016 Tim mạch : hết đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Hô hấp: hết khó thở, hết ho Tiêu hóa: khơng buồn nơn, nơn, tiêu phân vàng đóng khn, Tiết niệu: tiểu vàng sậm , không gắt buốt , lượng 1800ml/ ngày Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động Cơ xương khớp: không đau nhức khớp VI KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 1/11/2016 A: Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt Nằm đầu ngang Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút Huyết áp 136/86 mmHg Thở 18 lần/phút Nhiệt độ 37 C Cao 1,58m nặng 62 kg Niêm nhợt Không xuất huyết da, không chảy máu hầu họng Khơng THBH, khơng lịng bàn tay son, khơng ngón tay dùi trống, khơng dấu móng trắng Hạch ngoại biên khơng sờ chạm Phù mềm trắng khơng nóng khơng đau hai chân tới đùi,hai bàn tay mặt B: Từng vùng: Đầu mặt cổ: khí quản khơng lệch Mơi không khô , lưỡi không dơ Không tĩnh mạch cổ /45 độ Tuyến giáp, tuyến mang tai không to Niêm mạc mắt nhợt Lồng ngực: Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ , không điểm đau khu trú, không dấu mạch - Tim: mỏm tim KLS V đường trung đồn trái,diện đập 1x1 cm2 Khơng ổ đập bất thường, Harder (-) T1 T2 rõ, nhịp 80 nhịp/phút Âm thổi tâm thu, mỏm tim, cường độ 2/6, dạng tràn, không lan - Phổi: rung phế trường Gõ trong, rì rào phế nang bên Không rale 3 Bụng: - Bụng cân đối di động theo nhịp thở, rốn lõm,không u, không quai ruột - Nhu động ruột : l/ph, không âm thổi - Gõ khắp bụng - Bụng mềm, sờ ấn không đau - Gan bờ gian sườn V trung địn phải, bờ khơng sờ chạm, cao 8cm - lách, thận không sờ chạm, không cầu bàng quang - Chạm thận (-), rung thận (-) Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động Cơ xương khớp: không đau nhức khớp VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ , 58 tuổi nhập viện phù tồn thân,bệnh tháng qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận được: TCCN: Sưng chân tay mặt Khó thở, ho, đau ngực kiểu MP Tăng 6kg/1 tháng TCTT: Phù mềm trắng,không đỏ không đau hai chân tới đùi,tay,mặt Niêm nhợt Âm thổi tâm thu 2/6, mỏm, dạng tràn không lan TIỀN CĂN : Dãn tĩnh mạch chân Viêm đa khớp dạng thấp Sốc phản vệ với thuốc celecoxid VIII ĐẶT VẤN ĐỀ: Phù toàn thân Ho khan, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi Niêm nhạt H/c van tim IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hội chứng thận hư túy, lần đầu, nguyên phát, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP - thiếu máu mạn,hở hai X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Hội chứng thận hư túy,lần đầu, thứ phát lupus, theo dõi biến chứng suy thận cấp - TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận hư túy,lần đầu, thứ phát viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận hư không túy, lần đầu, thứ phát lupus, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận hư không túy, lần đầu, thư phát viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: - Chẩn đoán: TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24h, BUN,creatinine máu,creatinin nước tiểu, CTM, ANA, anti-ds DNA, XQ phổi, siêu âm ngực, điện di đạm niệu, protein máu, albumin máu, cholesteron, triglyceride ,LDL, HDL máu, siêu âm tim - Thường quy: ion đồ, đường huyết, AST, ALT, ECG XII BIỆN LUẬN : A Phù tồn thân: Bn có phù chân, phù mặt, phù tay, phù mềm trắng không đau => nghĩ nhiều phù tồn thân Phù tồn thân có ngun nhân sau: Bệnh thận: bệnh nhân phù chân,sau phù mặt tồn thân : bệnh cảnh khơng điển hình bệnh nhân có tiểu vàng sậm, bọt nhiều lâu tan, nghĩ nhiều tiểu đạm bệnh thận Các nguyên nhân gây phù thận: - HCTH: BN phù nhanh, phù nhiều, tiểu bọt nên nghĩ nhiều - Suy thận cấp: BN ko có thiểu niệu,vơ niệu nên nghĩ nhiên 50% bệnh nhân STC khơng có thiểu niệu nên loại trừ, đề nghị BUN, creatinine huyết,creatinin niệu 24h - Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân khơng có tiền viêm hầu họng,NT da hai tuần trước nhập viện,khơng có tiểu máu đại thể (ko loại trừ vi thể),không tăng huyết áp, không thiểu niệu nên không nghĩ Trên BN nghĩ HCTH túy: BN khơng có THA, tiểu máu đại thể,khơng thiểu niệu nên nghĩ nhiều túy,tuy nhiên không loại trừ tiểu máu vi thể, suy thận cấp đề nghị TPTNT,creatinine huyết Các nguyên nhân gây HCTH: + Do thuốc: khơng nghĩ BN khơng có dùng thuốc >2 tuần bị ngưng thuốc triệu chứng giảm + Dị ứng: BN khơng có tiền dị ứng thức ăn, gần khơng bị trùng cắn,khơng nên nghĩ + Nhiễm trùng: BN khơng có sốt, khơng có hc nhiễm trùng, khơng có tiền NT đường hơ hấp, NT da gần nên nghĩ + Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ: BN khơng có hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa,nhạy cảm ánh sáng, loét miệng nhiên loại trừ, đề nghị ANA,anti DNA Viêm khớp dạng thấp: BN chuẩn đoán điều trị viêm đa khớp dạng thấp nên nghĩ Hc Henoch-scholein: BN ko có ban xuất huyết sờ được, ko đau bụng, không đau khớp nên không nghĩ Hc Good-pasture: BN không ho máu,phổi không ran:ko nghĩ Ung thư: BN thể trạng tốt,58 tuổi,không chán ăn, sụt cân nên ko nghĩ + Bệnh di truyền chuyển hóa: ĐTĐ: khơng nghĩ Nhược giáp: không mệt mỏi, chậm chạp, yếu nên không nghĩ Hc Alport: không nghĩ BN k có tiền gia đình điếc, RL thị lực, bệnh thận HCTH nguyên phát: loại trừ Các biến chứng HCTH bn này: Suy thận cấp: ko thể loại trừ,đề nghị theo dõi creatinine HT,creatinine niệu Tắc mạch: + Huyết khối TM sâu chi dưới: BN có phù chân, khơng có sưng đau nên không nghĩ + Thuyên tắc phổi: không nghĩ BN có ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi bệnh diễn tiến tuần + Thuyên tắc TM thận: khơng nghĩ BN khơng có tiểu máu đại thể, đau hơng lưng Nhiễm trùng: nghĩ BN khơng có sưng đỏ, nóng, đau vùng da phù 2 Xơ gan: thường BN báng bụng => phù chân,tay =>ít nghĩ BN phù chân=>phù mặt,khơng báng bụng,ngồi bn khơng có hc suy tb gan,hc tăng áp tĩnh mạch cửa,không vàng da,chưa ghi nhận tiền bệnh gan trước Suy tim: phù chân=> báng bụng,phù tăng chiều,giảm buổi sáng,phù thay đổi theo tư => nghĩ bệnh cảnh khơng điển hình,bn khơng có khó thở đêm,khó thở gắng sức,khám tim khơng to,không ổ đập bất thường Suy dinh dưỡng: BN thể trạng trung bình, chưa ghi nhận ăn uống hấp thu,ăn uống kéo dài,phẫu thuật đường tiêu hóa nên nghĩ B Ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi: BN khó thở ít, khó thở nằm, đau ngực kiểu màng phổi,ho khan nghĩ BN có TDMP khám khơng có hội chứng giảm đề nghị SA ngực C Niêm nhạt: bệnh nhân có niêm nhạt nghĩ nhiều thiếu máu: Bệnh nhân khơng chóng mặt hoa mắt,sinh hiệu ổn,không nôn máu , tiêu phân đen, không vàng da, không vàng mắt, gan không to, lách không to, không sốt, không xuất huyết da nên nghĩ nhiều bệnh cảnh thiếu máu mạn đề nghị CTM D Hội chứng van tim: bệnh nhân khám bệnh viện triều an ghi nhận hở hai nhẹ, khám có âm thổi tâm thu cường độ 2/6, mỏm tim, dạng tràn, nghĩ có hở van nhẹ XIII - Kết cận lâm sàng: X quang ngày 14-10: tràn dịch màng phổi trái lượng Siêu âm ngày 16-10: tràn dịch màng phổi hai bên lượng (P>T) X quang ngày 21-10: phổi bình thường Xét nghiệm miễn dịch: C3, C4 giảm, ANA (+), anti – dsDNA (+) => bệnh cảnh Lupus đỏ - Công thức máu: Ngày **WBC 18 7.10 Mono% 3.0 Eos% Baso% IG% Neu 0.0 0.1 1.3 5.50 Lym 1.38 Mono 0.21 Eso 0.00 Baso 0.01 IG# 0.09 **RBC 4.44 Hgb Hct 94 0.291 MCV 65.5 MCH 21.2 MCHC RDW 323 17.5 **PLT NRBC# 128 0.00 NRBC% 0.0 20 11 32 77 12 10 0.0 0.1 1.3 8.7 1.4 1.1 0.0 0.0 0.1 3.9 84 0.2 61 66 21 322 17 189 0.0 0.0 Neu% 77.5 Lym% 19.4 Anemia + + 24 25 27 12.8 9.57 12 34 81.5 87.5 88 10.1 10.2 5.6 31 14.7 87.4 6.6 4.0-10.0 K/µL 40-77% 16-44% 8.2 2.2 6.3 5.9 0-10% 0.0 0.2 2.6 10.4 1.03 2.0 0.1 2.1 8.37 0.0 0.1 4.5 10 86 0.6 0.7 0.0 0.0 0.0 0.1 1.4 12.9 0.97 0-7% 0-1% 0-1% 2-7.5 K/µL 0.87 0-1 K/µL 0.00 0-0.6 K/µL 0.02 0.0-0.1 K/µL 0.21 0.0-0.1 K/µL 4.15 4.22 3.9 89 90 85 0.27 0.27 0.2 4 57 66.0 64.9 65 21.4 21.3 21 325 328 331 17.8 18.4 17 302 293 304 0.01 o.00 0.0 0.1 0.0 0.0 4.28 3.6-5.5 T/l + + 0.98 1.05 0.21 0.00 0.00 0.02 0.01 0.33 0.2 + + 1-3.5 K/µL 90 120-160 g/l 0.27 0.350-0.470 L/l 64.5 80-100 fL 21.0 26-34 pg 326 18.7 310-360 g/L 9-16 % CV 176 150-400 Giga/l 0.00 0.00-0.06 k/µL 0.0 0.0-0.1 / 100WBC Bạch cầu tăng (>11K/µL), Neu tăng chiếm ưu (>77%) ->BN có tình trạng nhiễm trùng Hồng cầu: Hgb Hct giảm (Hgb cao 94 g/L 26/10 creatinin tăng 0.43 => suy thận cấp - TPTNT ngày 27/10 XÉT NGHIỆM HỆ THỐNG ĐƠN VỊ KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG Ery 200 Negative , ≤ 10 Ery/µl Urobilinogen 3.2 Normal, ≤17 µmol/L Bilirubin Negative Negative, phù hợp HCTH Siêu âm động tĩnh mạch chi bình thường Siêu âm tim - Hở van ¼ - Hở van ĐMC nhẹ - Chức tâm thất T bảo tồn EF = 69% XIV CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Hội chứng thận hư không túy, lần đầu, thứ phát lupus đỏ, biến chứng suy thận cấp, thận, thể không thiểu niệu, NN tắc mạch máu thận /tràn dịch màng phổi T lượng - hở hai ¼,hở van động mạch chủ nhẹ - thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ... hư không túy, lần đầu, thứ phát lupus, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận hư không túy, lần đầu, thư phát viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy. .. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hội chứng thận hư túy, lần đầu, nguyên phát, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP - thiếu máu mạn,hở hai X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Hội chứng thận hư túy ,lần đầu, thứ phát lupus, ... dõi biến chứng suy thận cấp - TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận hư túy ,lần đầu, thứ phát viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai Hội chứng thận