Bệnh án HCTH không thuần túy, lần đầu, thứ phát do lupus ban đỏ, Biến chứng viêm mô TB mặt trong đùi

BỆNH ÁN NỘI THẬN I Hành : Họ tên : Nguyễn Thị Tuyết Giới tính : Nữ Năm sinh : 1997 (19 tuổi ) Nghề nghiệp : sinh viên Quê quán : Nhập viện : 29/09/2016 Giường : 38, phịng 314 khoa nội THẬN BVND II III Lí nhập viện : phù Bệnh sử : Cách NV tháng, BN thấy phù chân, phù mềm, ấn lõm, không đau, đối x ứng bên, không ngứa-không nóng-đỏ, phù khơng thay đổi theo tư khơng tăng gi ảm sau, BN thấy phù mặt bụng to dần đồng thời thấy tiểu bọt #1,5 lít/ngày khơng gắt buốt, uống 1lit nước/ngày BN khơng đau bụng, vùng phù khơng nóng-đỏ, khơng sốt, khơng vàng da, khơng ho, khơng khó thở Cách NV ngày, vùng phù mặt đủi (P) đỏ da kèm nóng, đau, khơng mưng mủ, khơng bóng nước, nước tiểu nhiều bọt, vàng sậm #800ml/ ngày đồng thời BN bắt đầu ho đàm trắng trong, không sốt, không đau ngực, khơng khó thở Phù tăng dần nhi ều ngày  NV BV NDGĐ Sinh hiệu lúc BV : M 80l/p, nhiệt độ : 37oC, HA : 120/70 mmHg, NT 18l/p Diễn tiến sau nhập viện: ngày nay, BN sốt 38,5 oC, ho , khạc dàm trắng không kèm máu, mủ Phù chân, mặt, bụng to giảm, vùng da mặt đùi (P) khơng cịn đau-nóng-đỏ, tiểu #1.5 lít/ngày, nhiều bọt khơng gắt buốt, khơng mót tiểu Trong q trình bệnh, BN sụt 3kg/1 tháng, uống 500ml/ngày, đau họng (-), sổ mũi (-), khó thở (-), đau ngực (-), đau bụng (-), vàng da (-), xuất huy ết d ưới da-chảy máu camchảy máu nướu (-), chán ăn-sụt cân (-), đau hông lưng (-), đau khớp (-), ti ểu không g buốt, không tiểu máu, tiêu phân vàng IV Tiền : Bản thân : - Nội +BN chưa phù, tiểu bọt trước Trước phù, khơng ghi nhận NT da ( mụn mủ ) hay viêm họng +Cách NV năm, BN xuất mảng ban đỏ mặt người, nắng da đỏ lên Đi khám chuẩn đoán Lupus ban đỏ BV Da Liễu, ều trị thuốc không rõ năm nay, tái khám thường xuyên +Chưa chích ngừa VGSV B, chưa chích ngừa, truyền máu, xăm +Chưa ghi nhận tiền bệnh lý gan mật, lao, THA, ĐTĐ, bệnh tim, thận -Ngoại : chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước -Thói quen, tiếp xúc : +khơng uống rượu, không hút thuốc +chưa ghi nhận tiền sử dụng thuốc khác trừ thuốc điều trị Lupus -Dị ứng : chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn , dị ứng phấn hoa, côn trùng đốt, rắn cắn Gia đình : chưa ghi nhận tiền THA, ĐTĐ, bệnh tim, gan, thận V Lược qua quan : (08/10/2016) BN phù giảm, không cịn nóng-đỏ-đau vùng mặt đùi (P), tiểu bọt khơng gắt buốt #1,5 lít/ ngày, uống 500ml nước, ho khạc đàm trắng trong, sốt 39oC, không đau bụng, khơng khó thở, tiêu phân vàng Ngồi BN khơng có than phi ền khác VI Khám : (08/10/2016) Tổng trạng -BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang -Sinh hiệu : HA : 130/70 mmHg, M : 96 l/p, NT : 22l/p, to : 39oC - Cao =1m51, Nặng=53 kg : thể trạng TB -phù chân, phù mặt, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, không nóng-đỏ -niêm hồng, hồng ban cánh bướm, ban hình dĩa khắp chân, vàng da (-),xuất huy ết da(-), mạch (-), ngón tay dùi trống(-), lịng bàn tay son (-), móng trắng (-) -Hạch ngoại biên khơng sờ chạm Đầu, mặt, cổ : Cân đối, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng, tuyến giáp, tuyến mang tai không to, tĩnh mạch cổ nổi/ 45o (-) Tai sạch, không chảy mủ - máu Ngực : Lồng ngực cân đối, di động tốt thở, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo, khơng ổ đập bất thường, không co kéo hô hấp phụ, không kiểu thở bất thường -Tim : mỏm tim KGS IV ĐTĐ T, diện đập 1X1 cm2, không rung miêu, dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-), T1, T2 đều, rõ, tần số : 96 l/p, không tiếng tim bất thường, không âm thổi -Phồi : Gõ Vang, RRPN êm dịu, Không Rale Bụng : -Bụng báng, rốn lõm, di động thở, không ổ đập bất thường, không sẹo, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng dấu rắn bị, khơng quai ruột nổi, khơng vị thành bụng, khơng vị rốn, nhu động ruột : 5l/p, khơng âm thổi Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không u Gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển (+) -Gan, lách: không sờ chạm -Thận : dấu chạm cục nước đá (-), cầu bàng quang (-), rung thận (-), chạm thận (-) Cơ xương khớp : khớp không biến dạng, khớp khơng sưng, nóng, đỏ, đau, khơng giới hạn vận động Đùi cẳng chân hai bên có nhiều vết rạn da, khơng sưng nóng đỏ đau, không mụn mủ Thần kinh : cổ mềm, không dấu thần kinh định vị VII Tóm tắt bệnh án : BN nữ, 19 tuổi, NV 29/09/2016 phù, bệnh tháng có bất th ường sau : -TCCN: +phù chân, phù mặt, bụng to +vùng mặt đùi (P) đau-nóng-đỏ +tiểu bọt, khơng gắt buốt #1lit/ngày, uống 500ml nước/ ngày, sụt 3kg/ tháng +sốt +ho khạc đàm trắng +tiểu máu(-), tăng huyết áp (-) +vàng da(-), đau bụng (-), chán ăn-cân nặng theo dõi không rõ, xuất huyết da(-), chảy máu cam (-) nướu (-), khó thở (-), đau ngực (-), đau khớp (-), NT da (-), đau họng (-), sổ mũi (-) -TCTT : +phù chân, phù mặt, báng bụng lượng TB - gõ đục vùng thấp – vùng đục di chuyển (+) +môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC, HA : 130/70 mmHg, nhịp tim : 96 l/p, nhịp thở :22 l/p +phổi khám không rale, RRPN êm dịu +vàng kết mạc mắt (-), tim KGS IV ĐTĐ T, Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-), không âm thổi, tiếng tim bất thường, TMCN (-) , dấu chạm cục nước đá (-) -tiền +Lupus ban đỏ chuẩn đốn năm, điều trị +chưa chích ngừa VGSV B VIII Đặt vấn đề : 1.Phù toàn thân 2.HC nhiễm trùng 3.Ho đàm trắng IX Chuẩn đoán : A.CĐSB : HCTH túy, lần đầu, thứ phát Lupus ban đỏ biến chứng Viêm mô TB mặt đùi (P) - Theo dõi Viêm Phổi B.CBPB : HCTH túy, lần đầu, nguyên phát, biến chứng Viêm mô TB mặt đùi (P)/ Lupus ban đỏ - Theo dõi Viêm Phổi HCTH túy, lần đầu, thứ phát VGSV B, biến chứng Viêm mô TB m ặt đùi (P)/ Lupus ban đỏ - Theo dõi Viêm Phổi X Biện luận : 1.phù toàn thân : BN có phù chân, phù mặt, báng bụng, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau  Nghĩ nhiều BN Phù toàn thân Các Nguyên nhân thường gặp: Xơ Gan: Ít nghĩ BN khơng biểu HC suy TB gan ( vàng da, lòng bàn tay son, mạch ) HC tăng áp TMC ( THBH, XHTH, lách to ), đồng thời BN chưa có bệnh lý gan mật trước đây, chưa tiêu phân đen, ói máu Dù BN có báng bụng, báng bụng xảy sau phù chân, phù mặt kèm theo tiểu bọt  Đề nghị bilan gan, siêu âm bụng Suy Tim : phù chân trước, sau báng bụng, phù tăng bu ổi chiều, gi ảm sáng, phù thay đổi theo tư  bệnh cảnh phù khơng điển hình đồng thời BN khơng khó thở nằm hay kịch phát đêm, TMCN (-), ran phổi (-), khám tim KGS IV ĐTĐ T, không tiếng tim bất thường, phản hồi gan-cảnh (-) nên không nghĩ Suy Dinh Dưỡng: phù mu bàn tay, bàn chân lan toàn thân  bệnh cảnh phù khơng điển hình, ngồi thăm khám BN khơng có HC hấp thu, thể trạng trung bình, khơng có tiền ăn uống đói kéo dài, hay bệnh lý mạn tính K, Lao, nên khơng nghĩ Bệnh Thận: BN có phù chân, sau phù mặt lan toàn thân  bệnh cảnh phù khơng điển hình khơng thể loại trừ a Viêm Cầu Thận Cấp: BN có phù tồn thân Nhưng BN không THA ( 130/70 mmHg ), không tiểu máu ( BN tiểu máu vi thể LS ko xác định được), BN tiểu #1.5/l không thiểu niệu hay vơ niệu, ngồi BN khơng nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn hay đau hơng lưng nên nghĩ  Đề nghị TPTNT, soi cặn Addis b HCTH: nghĩ nhiều BN có phù nhanh, phù nhiều + tiểu bọt  đề nghị đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid, TPTNT, điện di protein xác định chuẩn đoán c Suy Thận Cấp: BN khơng có tình trang thiểu niệu, vô niệu, hay đa niệu Thăm khám lâm sáng không ghi nhận dấu nước véo da (-), BN có phù khoảng tháng nay, kèm theo tiểu bọt khơng thể loại trừ dù nghĩ đề nghị Creatinine HT 48h, BUN d Suy Thận Mạn: BN bắt đầu phù tháng nay, trước chưa ghi nhận lần phù khác, BN điều trị Lupus năm nay, chưa ghi nhận bệnh lý cầu thận mạn nên nghĩ  Siêu âm bụng, theo dõi Creatinine 48h HCTH BN túy khơng có kèm THA, khơng tiểu máu, không thiểu niệu-vô niệu Các nguyên nhân gây hội chứng thận hư BN : -Do thuốc : không nghĩ BN không sử dụng thuốc khác ngồi thuốc điều trị Lupus -Dị ứng : khơng nghĩ BN không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Gần khơng bị ong chích, hít phải phấn hoa, bọ cạp cắn, rắn cắn, khơng chích ngừa -Nhiễm trùng : + Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng : BN bệnh cảnh phù không điển hình + khơng có THA + khơng có tiểu máu đại thể ( không loại trừ tiểu máu vi thể ) + không thiểu niệu, không ghi nhận triệu chứng NT da, viêm họng trước đợt bệnh nên nghĩ  đề nghị TPTNT, soi cặn Addis +Viêm nội tâm mạc : không nghĩ BN khám tim bình thường,nghe tim khơng có âm thổi +Lao : nghĩ nghĩ BN khơng có hội chứng nhiễm lao chung, gia đình khơng ghi nhận bệnh lý Lao +VGSV B,C : BN chưa chích ngừa VGSV B, ngồi chưa ghi nhận tiền truyền máu, tiêm ngừa, hút chích khơng thể loại trừ  HBsAg, anti-HCV -Bệnh hệ thống : +Lupus ban đỏ : BN chuẩn đoán Lupus năm BV Da liểu, BN ghi nhận triệu chứng: hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa, nhạy cảm với ánh sáng  nghĩ nhiều, đề nghị làm ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, antiphospholipid Ab, C3,C4,CH50, direct Coombs’s test , CTM +Viêm khớp dạng thấp : khơng nghĩ BN khơng teo khớp, cứng khớp, teo c +Hội chứng Henoch-schonlein : không nghĩ BN khơng xuất hi ện ban xuất huy ết s được, không đau khớp, không đau bụng +Hội chứng Good-Pasture : BN không ho máu, khám phổi khơng ghi nhận bất thường  nghĩ -Ung thư : BN trẻ, bệnh khởi phát tháng đồng thời thể trạng tốt, không chán ănsụt cân nên khơng nghĩ -Bệnh di truyền chuyển hóa : +ĐTĐ : BN khơng có tiền ĐTĐ nên khơng nghĩ +Nhược giáp : khơng nghĩ bệnh nhân tiếp xúc tốt, không chậm chạp – mệt mỏi – khàn giọng – yếu +Hội chứng Alport : không nghĩ BN khơng ghi nhận giảm thính lực – thị lực Hội chứng thận hư nguyên phát  loại trừ, đề nghị sinh thiết thận có chẩn đoán loại trừ nguyên nhân thứ phát Các biến chứng hội chứng thận hư BN : -Suy thận cấp : nghĩ khơng loại trừ STC thể không thiểu niệuđề nghị theo dõi Creatinin HT -Tắc mạch : khơng nghĩ BN khơng có triệu chứng thuyên tắc phổi, nhồi máu tim, tắc mạch não, nhồi máu mạc treo BN không đau hông lưng, không tiểu máu đại thể, nên không nghĩ thuyên tắc mạch máu thận BN BN có tượng viêm mặt đùi (P), khơng mưng mủ hay bóng nước, thăm khám khơng có 6P ( đau, dị cảm, mạch, teo cơ, thay đổi màu sắc da, liệt ) nên nghĩ thuyên t ắc tĩnh m ạch chi đùi (P)  Đề nghĩ Siêu Âm Doppler mạch máu đùi (P), D-Dimer -Nhiễm trùng : BN sốt 39oC kèm hội chứng nhiễm trùng ( môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt NT ) nên nghĩ nhiều +Viêm mô TB : vùng phù mặt đùi (P) đỏ-nóng-đau  nghĩ nhiều, đề nghị chọc hút- cấy dịch viêm, cấy máu +NT dịch báng : BN khơng đau bụng, vùng báng khơng nóng-đỏ-đau nên khơng nghĩ +Viêm phổi : BN ho đàm trắng trong, khơng khó thở, đau ng ực, khám ph ổi bình thường khơng loại trừ  đề nghị CRP, procalcitonin, X-quang ngực thẳng +NTT : BN không đau hông lưng, không tiểu gắt buốt-tiểu máu  không nghĩ 2,3 Hội chứng NT ho đàm trắng biện luận XI Đề nghị CLS : CLS chẩn đoán : đạm niệu 24h, TPTNT, bilan lipid, albumin HT, protein HT, ện di đạm HT, soi cặn lắng nước tiểu, BUN, creatinin HT, ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, antiphospholipid Ab, C3,C4,CH50, direct Coombs’s test, CTM, HbsAg, anti-HCV, X-quang ngực thẳng, CRP, procalcitonin, cấy dịch viêm, cấy máu CLS thường qui : bilan gan, đường huyết đói, ion đồ Kết CLS : Xét Nghiệm Huyết Học WBC Neu% Lym% Mono% Eos% Baso% Luc% Neu Lym Mono Eos Baso RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC PLT PT(TQ) PT(TQ) INR APTT (TCK) Bộ Bilirubin Bilirubine Total Bilirubine Direct Kết Giá Trị Bình Thường 11.06 78.5 14.9 4.8 0.4 0.4 1.0 8.68 1.65 0.53 0.05 0.04 3.31 102 31.4 94.8 30.7 324 305 4.0-10.0 K/ul 40 – 77.0 % 16.0 – 44.0 % – 10% 0.00 – 7.00 % 0.0 – 1.0 % 0.0 – 4.0 % 2.00 – 7.50 K/uL 1.00 – 3.50 K.uL 0.00 – 1.00 K/uL – 0.6 K/uL 0.0 – 0.1 K/uL 3.6 – 5.5 T/L 120 – 160 g/L 0.350 – 0.470 L/l 80 – 100 fL 26.0 – 34.0 pg 310 – 360 g/L 150 – 400 Giga/L 12.2 1.00 28.3 9.8 – 15 giây 0.85 – 1.3 26-37s 0.10 0.05 0.2-1.0 mg/dL 0.0-0.2 mg/dL Bilirubine Indirect BUN Creatinine eGFR (MDRD) Ion đồ Na+ K+ ClCa TP Fe Độ bão hòa transferrin Transferrin CRP Procalcitonin LDH Anti ds-DNA Ferritin C3 C4 0.05 22 0.87 >=60 0.2-0.8 mg/dL 7-20 mg/dL 0.7-1.5 mg/dL >=60 mL/min/1.73 m2 137 2.9 106 1.9 3.5 23.73 58.7 19.9 0.07 537.7 44.2 606.8 49.1 21.3 135-145 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 97-111 mmol/L 2.2-2.6 mmol/L 12.5-25 umol/L 20-50% 200-390 mg/dL 3.5 g/24h -Albumin HT : 28.39 g/L < 30 g/L -Protein HT : 55.00 g/L < 60 g/L -tăng lipid máu : Cholesterol : 470 mg/dL > 239 mg/dl LDL-Cholesterol : 244.3 mg/dL > 150 mg/dl Triglycerides : 487 mg/dL > 160 mg/dl -Điện di đạm máu ghi nhận : Alpha2 globulin ↑, beta globulin ↑ , gama globulin ↓ -TPTNT có đạm niệu 1000 mg/dL  chuẩn đoán xác định : HCTH TPTNT ghi nhận tiểu hồng cầu, 50 RBC/uL HCTH không túy Các nguyên nhân HCTH BN : HbsAg (-), anti-HCV (-) : loại trừ nguyên nhân VGSV B,C C3 ↓, ANA chưa xác định, anti dsDNA không ghi nhận bất thường, ngồi chưa có kết xét nghiệm khác nhiên BN chuẩn đoán Lupus ban đỏ ( BV Da liễu ) từ trước, đợt bệnh có triệu chứng Lupus ( hồng ban cánh bướm, nhạy c ảm ánh sáng )  HCTH không túy Lupus ban đỏ Đề nghị làm lại ANA, theo dõi xét nghiệm lại Các biến chứng HCTH : Suy thận cấp : Creatinine HT bình thường  khơng nghĩ, đề nghị theo dõi thêm Nhiễm trùng: Cấy máu khơng có vi khuẩn, nghĩ BN ều tr ị phần sưngnóng-đỏ-đau mặt đùi (P) khơng cịn CRP ↑, WBC-Neu-Lym ↑  phù hợp có bệnh cảnh viêm mô TB mặt đùi (P) Đề nghị chọc hút dịch - cấy viêm Kết X-quang ngực thẳng không ghi nhận bất thường với lâm sàng ho đàm kéo dài tuần  không loại trừ Đề nghị cấy đàm Trên BN có glucose HT ↑ 133 mg/dl, TPTNT không ghi nhận glucose NT  đề nghị đường huyết đói, HbA1c Ion đồ : Kali máu 2.9 mmol/L ↓ nghĩ BN giai đoạn ti ểu nhi ều #1,5lit/ngày; Calci máu 1.9 mmol/L ↓ giảm thành phần gắn kết v ới protein  phù hợp với bệnh cảnh HCTH Ngoài ra, BN ghi nhận tình trạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào ( RBC-Hgb-Hct ↓, MCV bt, MCHC bt ) Ta thấy Billirutin TP Bilirubin TT giảm thấp, nghĩ đến tình tr ạng t ủy giảm sinh hồng cầu Dù khám lách không to Đề nghị Sắt huyết thanh, Transferrin, Ferritin Ta có: Fe huyết giảm 3.5 umol/L Transferrin giảm 58.7 mg/dl Ferritin 606.8 ng/ml  có tình trạng ứ sắt mơ cao thiếu men transferrin HCTH làm men transferrin qua cầu thận XII Chuẩn đốn xác định : HCTH khơng túy, lần đầu, thứ phát lupus ban đỏ, Biến chứng viêm mô TB mặt đùi (P) - Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào thiếu Transferrin - Theo dõi Viêm phổi ... đoán : A.CĐSB : HCTH túy, lần đầu, thứ phát Lupus ban đỏ biến chứng Viêm mô TB mặt đùi (P) - Theo dõi Viêm Phổi B.CBPB : HCTH túy, lần đầu, nguyên phát, biến chứng Viêm mô TB mặt đùi (P)/ Lupus. .. cầu thận XII Chuẩn đoán xác định : HCTH không túy, lần đầu, thứ phát lupus ban đỏ, Biến chứng viêm mô TB mặt đùi (P) - Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào thiếu Transferrin - Theo dõi Viêm phổi ... Lupus ban đỏ - Theo dõi Viêm Phổi HCTH túy, lần đầu, thứ phát VGSV B, biến chứng Viêm mô TB m ặt đùi (P)/ Lupus ban đỏ - Theo dõi Viêm Phổi X Biện luận : 1.phù tồn thân : BN có phù chân, phù mặt,